休克的诊断和紧急处理

休克的诊断和紧急处理 休克的诊断和紧急处理 休克 *​ 有效循环血量不足所致组织灌注障碍、不能维持生命需要的一种状态 *​ 心排量不足、血容量不足、周围血流分布异常 *​ 常伴低血压和少尿 休克的病理生理机制 *​ 休克可由于低血容量,血管扩张,心源性(低心排量),或上述因素综合引起. *​ 休克的基础损害是低血压所致的生命器官的组织灌注减少.于是O2 的传送或摄取不足,不能维持有氧代谢的需要,而转为无氧代谢,致使乳酸的产生和积聚增加。 *​ 随着休克的持续,脏器功能出现障碍,随之以不可逆的细胞损害和死亡. *​ 引起休克的低血压程度不等,这常与原先存在的血管疾患相关.如年轻的相对健康者对中度低血压耐受良好,而有明显动脉粥样硬化者,相同的血压可致以严重的脑,心或肾功能不全. 休克的分类 *​ 低血容量性休克　血管内容量(绝对或相对)不足,引起心室充盈不足和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低. *​ 血管扩张性休克　由于血管扩张所致的血管内容量相对不足. 例如；感染性休克。 *​ 心源性休克　心排量相对或绝对减少可导致休克. 人体各脏器之间的机能是互相联系、互相协调的。 无论是何专科、何原发病所引起，当病人病情进入危重阶段时，其疾病的发展都有着共同的规律 危重病人的神经内分泌应激反应 危重病人的代谢方面的改变 危重病人的炎症反应调节与紊乱 危重病病人器官功能不全的病理生理学机制 全身性炎症反应综合征 (SIRS) 达到以下指标的至少两项： *​ T> 380C 或< 360C *​ HR> 90bpm *​ RF> 20 tpm 或 PaCO2 < 32 mmHg（4.3 kPa） *​ WBC > 1.2万或< 4千 /mm3 (即12 x 109/L 或 4 x 109/L) ，或杆状核> 10% Sepsis 定义 *​ Sepsis（败血症,脓毒症,全身性感染,菌毒症） *​ SIRS 和 *​ 临床或微生物学证据明感染为炎症成因 *​ 重症败血症（severe sepsis） *​ Sepsis 和 *​  低血压或器官灌注不良 *​ 低血压：sBP < 90 mmHg 或 40 mmHg; 或使用多巴胺> 5 µg/kg/min；或去甲肾上腺素 *​ 器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒; 少尿 < 30 ml/h; 或急性精神状态改变 感染性休克定义 *​ Septic Shock为以下三者共同体现： *​ Sepsis （＝感染＋SIRS） *​ 低血压 *​ 低灌注 感染性休克的临床特点 *​ 高动力休克 ( 外周阻力, 心肌收缩力) *​  氧摄取 *​ 通透性增强 (水肿) *​ 高凝趋势 (ATIII ) *​  体蛋白消耗 --> 营养不良 (恶液质) 感染性休克 *​ 属于血管扩张性休克 *​ 发热,发热前伴有寒战.心排量增高伴以总周围阻力减低,可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒. *​ 早期症状可包括寒战,温度快速上升,皮肤暖而潮红,脉搏洪大,血压或落或起(高血流动力学综合征). *​ 虽然心排量增高,但尿量减少.神志模糊,意识混乱可为先兆症状,早于低血压出现前24小时或更早. *​ 有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血管阻力降低,但以上表现可不明显. *​ 晚期可出现体温过低. *​ 其他原因的血管扩张性休克(如过敏性)可出现类似败血症性休克的表现. 多器官功能障碍综合征（ MODS） *​ 多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome， MODS）：机体在严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等致病因素的作用下，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。 *​ 患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击 *​ MODS患者必然合并全身炎症反应紊乱（SIRS、CARS） *​ SIRS的特点是过度炎症反应、循环不稳定、高代谢状态、对外源性营养底物反应差。 *​ 多器官系统受累 *​ 多器官功能衰竭（MOF或MSOF）：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。 出血性休克 出血性休克的原因 *​ 外伤或外科术后 *​ 肿瘤破裂 *​ 妇产科疾患:如产后大出血等 *​ 内科疾患:如肝硬化食道静脉曲张破裂） 出血性休克的临床症状 *​ 皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干皱、厥冷、紫绀 *​ 口渴、少尿：尿量<25～30ml /hr或<400ml/24hr *​ 意识障碍：躁动至昏迷 *​ 局部出血表现：如腹腔内出血时穿刺可抽出不凝血 出血性休克的监测指标 *​ 呼吸系统：早期呼吸深快，晚期呼吸障碍 *​ 循环系统：心率快/脉速（常>100bpm）而弱、脉搏消失; SBP降至< 90 mm Hg或下降20～30mmHg，脉压差常<20mmHg; CVP<5mmHg 出血性休克的实验室检查 *​ 血色素下降 *​ 其它：可能凝血系统障碍等 出血性休克的一般措施、止血 *​ 平卧或下肢抬高30O、禁食水、吸氧、建立静脉补液通道 *​ 根据病因选择通过手术或非手术治疗 失血量估算及输注速度 *​ 失血量估算 *​ 脉搏90―100 bpm、SBP 80－90mmHg:失血约500ml *​ 脉搏>120 bpm、SBP <60－90mmHg:失血>1000ml *​ 应快速补液， *​ 输血输液速度 *​ SBP 90 mmHg，500 ml/hr *​ SBP <60 mmHg，1500 ml/hr 出血性休克的输血输液量 *​ 失血<1000ml，可用代血浆500ml，平衡盐≥1000ml；失血1000－3000ml，输失血量的70％，平衡盐≥2000ml；失血>3000ml，输失血量的80-90％，平衡盐≥2000ml 出血性休克的补充血容量指标 维持： *​ SBP ≥100 mmHg *​ PA≥ 80 mmHg *​ 脉压≥30mmHg *​ CVP≥ 15 cmH2O *​ PCWP 16～20mmHg *​ 病人无口渴，静脉充盈好 出血性休克的胶体和晶体的应用 *​ HCT<30Vol%，应输全血；>30 Vol%可输血浆和血浆制品；> 30 Vol%伴CVP高、充血性心衰时，可输RBC并限制速度。每次输血应提高2～3 vol%，使之升至>35 vol%。 *​ 白蛋白应输至矫正浓度35～48g/L。 *​ 通过输注血浆补充胶体和凝血因子，而代血浆扩容时间短（6～8hr）且不宜大量输注（右旋糖酐<1000ml/d）。 *​ 晶体液的使用：输出血量的平衡盐溶液4倍能纠正休克，但作用时间短（4～6hr）；不宜大量使用无盐晶体液（糖水） 出血性休克的其它治疗措施 *​ 呼吸道管理：保持气道通畅，注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。呼吸差者可使用呼吸兴奋剂或机械通气。 *​ 循环功能维持：早期可选用α和β兴奋剂如阿拉明、多巴胺等，容量补足、休克好转后可使用酚妥拉明、氯丙嗪等改善微循环。 *​ 纠正酸硷失衡：按5ml/kg给5％NaHCO3一次，可提高CPCO2 4～5mmol/L，应计算后给适当量。 *​ 防止应激性溃疡 *​ 营养支持：可使用TPN如果PN有障碍 *​ 激素和抗菌素应用 *​ 避免和纠正血容量过剩 过敏性休克 过敏性休克的发生特点 *​ 过敏史 *​ 过敏原再次接触史 *​ 可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂类毒素等 *​ 症状猝发 *​ 半数发生于注射后5min内 *​ 10%患者注射后0.5hr后出现 *​ 个别人在连续用药的过程中突发 过敏性休克的过敏表现 *​ 皮肤粘膜表现 *​ 最早、常见 *​ 皮肤潮红、瘙痒广泛荨麻疹和/或血管神经性水肿 *​ 喷嚏、水样鼻涕、声嘶 *​ 呼吸道阻塞症状 *​ 多见、主要死因 *​ 气道水肿、分泌物多，喉头堵塞感、气急、喘鸣、刺激性咳嗽、喉和/或支气管痉挛 *​ 胸闷、憋气、紫绀、窒息死亡 过敏性休克的循环表现 *​ 循环障碍 *​ 先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 *​ 肢冷、发绀、脉搏消失 *​ 休克 *​ 血压剧降至<80/50 mmHg *​ BP测不到 *​ 其它 *​ 可发生心跳停止 *​ 冠心病者可并发心梗 过敏性休克的意识/其它症状 *​ 意识障碍 *​ 轻症：朦胧、恐惧感、烦躁不安、头晕 *​ 重症（脑缺氧和脑水肿加剧症状）：意识不清/丧失及抽搐、肢体强直等 *​ 其它 *​ 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 *​ 大小便失禁 过敏性休克的鉴别诊断 *​ 迷走血管性昏厥 *​ 注射后发生 *​ 发热、失水、低血糖 *​ 低血压、脉缓 *​ 无瘙痒或皮疹 *​ 遗传性血管性水肿症 *​ 有家族史或自幼发作史 *​ 发作无血压下降 *​ 无荨麻疹 过敏性休克的一般抢救措施 *​ 病人平卧、保持气道通畅、吸氧 *​ 建立静脉通道、补液 *​ 判定并减少过敏原吸收 *​ 脱离、清除过敏原 *​ 局部近心端扎止血带 *​ 局部注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL 过敏性休克的抗过敏治疗 *​ 0.1%肾上腺素 *​ 先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min内静脉滴注3～5ml，每15min重复使用至症状改善 *​ 激素疗法 *​ 静脉注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化考的松200～400mg；或用甲强龙 *​ 抗过敏药 *​ 扑尔敏10mg或异丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等 *​ 其它药 *​ 葡糖酸钙等 过敏性休克的抗休克治疗 *​ 血管活性药物静脉滴注 *​ 去甲肾上腺素（2～4 mg＋NS 500ml，2～4 ml/min） *​ 阿拉明 *​ 多巴胺，等 *​ 扩容 *​ 可使用NS、乳酸林格氏液 *​ 白蛋白、代血浆等 *​ 首剂补液500ml，可快速滴入 过敏性休克的其它救治措施 *​ 解除气道痉挛 *​ 氨茶碱5～6mg iv，再0.4～0.9mg/kg/min iv drip *​ 间羟异丙肾上腺素雾化吸入 *​ 化痰药，等 *​ 西米替丁（0.3 ＋NS 50ml iv q6h或q8h） *​ 纠正内环境紊乱、代酸等 *​ 纠正肺水肿、脑水肿、心梗、心跳骤停、代酸等