左心室流出道特发性室性心动过速

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反复单形室性心动过速(repetitive monomorphic ventricu— lar tachycardia，RMVT)在临床上很常见，现为频发室性早 作者单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 血管病研究所 阜外心血管病医院心律失常诊治中心 通信作者：王方正 · 369· optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG．Circulation，1998，98：1525—1533． 15 It0 S，Tada H，Naito S，et a1．Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia．J Card— iovasc Electrophysiol，2003，14：1280—1286． 16 Ouyang F，Fotuhi P，Ho SY，et a1．Repetitive monomor— phic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp：electrocardiographic characterization for guiding cath— eter ablation．J Am Coil Cardiol，2002，39：500-508． 17 Dixit S，Gerstenfeld EP，Callans DJ，et a1．Electrocardio— graphic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardias：distingu ishing septal and free—wall sites of or- igin．J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14：1—7． 18 White 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。因为Valsalva窦和心脏静脉都是邻近心 外膜结构，说明至少部分 LVOT—VT确实是起源于心外膜的。 这部分 VT均呈左束支阻滞图形，和绝大多数呈右束支阻滞 图形的心内膜起源的 LVOT—VT不同。 LVOT-VT和RVOToVT的心皂固鉴别 起源于主动脉瓣 环和二尖瓣环纤维连接处(左纤维三角)的心内膜 LVOT—VT 心电图多呈右束支阻滞图形，V 一V 导联均以高振幅 R波 为主，易于和RVOT．VT鉴别，但有相当部分的LVOT—VT(大 多数起源于心外膜下)也呈左束支阻滞图形，心电轴右偏，因 此易于和RVOT—VT混淆，其鉴别要点如下：LVOT—VT除了极 少数主动脉无冠状窦起源者 I导联可呈顿挫 r波外 ，其余 I导联均呈QS或 rs波，另外LVOT—VT胸导联 R波移行早， 大部分在 V 或 V 导联 ，极少超过 V3导联；而 RVOT—VT I 导联的形状随着起源部位不同而异，流出道游离壁及间隔偏 后起源者 I导联可呈r或 R波，胸前导联 R波移行晚，大部 分发生在 V ～V6导联。Ouyang等 还发现 RVOT—VT和 LVOT．VT在胸前导联 QRS波时限上虽无差异，但后者 V 或 V：导联R波时限和R／S比值明显高于前者，他们将“R波时 限指数”定义为取 V 和 V 导联中 R波时限较大~-／QRS波 时限，把“R／S波幅指数”定义为V 和V 导联R／S比值取较 大者，经过统计得出“R波时限指数”≥50％和“R／S波幅指 数”I>30％这两条标准可作为将起源于主动脉Valsalva窦内 的 LVOT．VT与 RVOT．VT进行区别的定量化指标。 心外膜起源的LVOToVT和心内膜起源的LVOToVT心电 囝鉴别 消融术前准确识别起源于心外膜的 LVOT—VT很重 要 ，可减少术中盲 目在心内膜进行标测的时间，并为术者选 择合适的消融途径提供参考。 如前所述，心内膜 LVOT—VT心电图多呈右束支阻滞图 形 ，V。～V 导联均以高振幅 R波为主，V 导联几乎无 S波， 心外膜LVOT—VT多呈左束支阻滞图形，胸前导联 R波移行 早 ，V。和 V：导联有明确 S波。Hachiya等 比较了主动脉 窦内消融成功 的心外膜起源 的 LVOT—VT和心 内膜起源的 LVOT—VT心电图的区别，发现心外膜组下壁导联 (Ⅱ，Ⅲ， aVF)R波 振幅 明显 高于心 内膜组 [(2．25-4-0．3)mV VS (1．66±0．42)mV]，其次 V 和V 导联或单独 V 导联有 S 波提示 LVOT—VT起源于心内膜(敏感性 100％)，V 和 V 导 联均无 S波提示 LVOT—VT起源于心外膜(特异性 88％)，可 在主动脉窦内消融。以上心电图的区别可从机理上进行分 析 ：起源于心外膜的 VT因起源点附近心肌从心外膜向心内 膜除极，方向朝下正对下壁导联，而心内膜VT起源点附近心 肌从心内膜向心外膜除极，方向背对下壁导联，部分抵消了 心室总体向下的除极向量，所以后者下壁导联 R波振幅小于 前者。主动脉窦内起源的心外膜 LVOT—VT V 和V 导联缺 乏 S波，是因为解剖上左 Valsalva窦前半部和大部分右 Val— salva窦的下方正好紧邻左心室上部间隔心肌的心外膜部分， 故在此处消融成功的VT可能实际上是起源于“间隔”心肌， 所以不像心内膜起源的VT，V 和V 导联出现典型右束支阻 滞时的 S波。 LVoT-VT的电生理特点和标测 皂生理机制 LVOT—VT的电生理机制明显异于起源于左心 室后间隔部位的特发性 VT，而与 RVOT—VT极为相似，多数 学者报道这种 VT不能通过心室程序刺激诱发，不易被超速 起搏，能被静脉推注腺苷一过性抑制，提示其主要发病机制 为延迟后除极所致的触发活动。但 Kazuhiko等 和 Hachiya 等 各报道 1例 LVOT—VT电生理机制符合折返机制，说明 该心律失常机制可能是复杂多样的。 靶点标测 LVOT—VT的靶点确定主要依靠起搏标测和激动 顺序标测相结合，起搏标测即选择至少 11个导联QRS波形 与VT或室早图形相同的起搏部位作为消融靶点，但在左冠 状窦内起搏阈值明显高于左心室内，常需9 V以上才能夺 获 。激动顺序标测选取局部电图比QRs波提前最早处作 为靶点，心外膜 LVOT．VT常可在主动脉窦内或冠状静脉窦 前室间静脉与心大静脉交界处标测到提前的局部 V波。单 极标测有助于确定靶点，但要强调的是不仅局部单极电图要 呈单一负向QS波，还要求负向波起始转折斜率(dV／dt)足够 大 ，dV／dt越大，距离 VT起源点越近 。 值得一提的是 Ouyang 发现在标测主动脉 Valsalva窦 内的LVOT—VT时 ，在室早或 VT时靶点图V波前可到收 缩期前或舒张晚期高频低幅高位，领先 QRS波 34—97 ms， 且早于局部单极标测图，窦性心律时该电位和局部 V波顺序 颠倒，落在V波之后，这一现象和肺静脉内记录到的肌袖电 位特点颇为相似，病理学已证实主动脉左、右冠状窦内有左 心室游离壁和间隔部心肌插入 ，这些插入的心肌是否可 成为 LVOT—VT的“致心律失常基质”尚不清楚。 射频消融治疗 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华心律失常学杂志2005年 1O月第9卷第 5期 Chin J Cardiac A~hyth，2005，Vo1．9 No．5 消磁途径 心内膜起源的 LVOT—VT可经主动脉逆行途径， 跨瓣后在左心室心内膜寻找靶点，多数在主动脉瓣环和二尖 瓣环交界的纤维连接体处(左纤维三角)消融成功，对心外膜 起源的LVOT—VT需通过多种途径将消融导管贴近主动脉根 部的心外膜靶点处进行消融，最常用的途径是在主动脉 Va1． salva窦底冠状动脉开口下方消融，左冠状窦内最多见，其次 是右冠状窦，无冠状窦很少见。一些 LVOT．VT也可以经冠 状静脉窦途径将消融导管放置在心大静脉远端和前室间静 脉近端标测消融成功 J，因为此处很靠近左心室流出道和主 动脉根部的心外膜部分，特别是消融前在此部位记录到的心 室激动早于主动脉 Valsalva窦内记录到的心室激动时，该消 融途径更显必要，其局限性是现有的导管和技术水平无法通 过冠状静脉系统达到邻近左心室流出道的所有心外膜部分。 Sosa等 报道1例心外膜的LVOT—VT经左心房途径消融成 功，他将消融导管经穿房间隔进入左心房后置于左心耳基底 部中前段，在此标测到满意靶点并消融成功，因为此处邻近 主动脉根部 ，导管和左心室流出道心外膜表面隔着 2—4 mm 的心房壁，正好相当于消融损伤可达到的厚度。也有通过心 包腔穿刺引入消融导管直接在心外膜进行标测消融的报道， 但由于在主动脉根部和左心室流出道心外膜表面有左心耳 覆盖，所以到达靶点有一定难度。偶而心外膜 LVOT．VT也 有在肺动脉内紧靠主动脉根部消融成功的报道 。 并发症及须防 心内膜起源的 LVOT-VT消融相对安全，尽 管如此 ，因常见消融部位左纤维三角是连接主动脉瓣环和二 尖瓣环的重要结构，在此处消融依然有潜在的导致两瓣膜反 流或穿孔的危险。 心外膜起源的 LVOT．VT最常在主动脉窦左、右冠状窦 内消融，有造成 Valsalva窦穿孔，主动脉瓣损伤的可能 ，更重 要的是有损伤冠状动脉，造成冠状动脉急性闭塞的危险，故 在消融前要先作左、右冠状动脉造影 ，确定消融导管距冠状 动脉开口1 cm以上，最好留置造影导管作为冠状动脉开口 标志，放电时透视监视导管位置，防止导管滑入冠状动脉开 口内，并监测心电图 ST—T变化，消融功率控制在 25—30 w， 预设温度 60℃以下，消融后复查冠状动脉造影。有作者 J 介绍了在消融LVOT—VT中应用心腔内超声导管的优势，将 超声导管经股静脉途径贴靠在右心室流出道基底部或房间 隔上部 ，既可以清晰地看见消融导管和主动脉各窦及冠状动 脉开口间的解剖关系，也便于监测消融导管和靶点处窦壁接 触是否稳定，减少手术的危险性。 在心脏静脉分支内消融时也有可能损伤邻近的冠状动 脉，特别是术者为了加大功率选用盐水灌注消融导管时可增 加这种机会。故术中术后严密监测心电图变化和术后复查 冠状动脉造影很有必要。 参 考 文 献 1 Callans DJ，Menz V，Schwartzman D，et a1．Repetitive mono— morphic tachycardia form the left ventricular OUtflOW tract： · 371· electrocardiographic patients consistent with a left ventricular site of origin．J Am Coll Cardiol，1997，29：1023—1027． 2 Shimoike E，Ohnishi Y，Ueda N，et a1．Radiofrequency cathe— ter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia from the coronary cusp：a new approach to the tachycardia focus．J Cardiovasc Electrophysiol，1999，10：1005—1009． 3 Stellbrink C，Diem B，Schauerte P，et a1．Transcoronary ve— nous radiofrequency 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