02章 麻醉前评估

nullnull 第二章 麻醉前对病情的评估 郧阳医学院麻醉学系 目的要求目的要求 １.了解麻醉前检诊的目的和意义 ２.熟悉麻醉前检诊的基本内容，掌握各器官系统的检诊及全身情况的检诊 ３.熟悉麻醉和手术的风险因素及麻醉前用药的评估 引言引言麻醉前病情评估与准备 重要性麻醉前对病情的评估麻醉前对病情的评估实践证明，充分的麻醉前检诊、评估和准备 1. 提高安全性，减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用 2. 可扩大手术范围和适应证 3. 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to re-turn the patient to desirable function-ing as quickly as possible The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to re-turn the patient to desirable function-ing as quickly as possible 记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性 记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性麻醉危险性 麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量） 对循环、呼吸、肝、肾功能影响 麻醉目标改变：无痛 → 术中生理机能监测与调控准确的术前评估准确的术前评估 病史与病历:手术方式与创伤大小, 功能状态、 药物史、麻醉史 体检：生命体征、心、肺、呼吸道、神经系统 与脊柱 并存病的严重程度及治疗现状 手术病人麻醉的风险来源手术病人麻醉的风险来源手术创伤大小 病人病 情及合并症 麻醉药物及操作的影响 只有小手术，没有小麻醉 准确的术前评估、正确选择麻醉药及麻醉管理、合理迅速的术中处理----围麻醉期安全的重要保障危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality危险因素 院内死亡率（%） 年龄＞80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心肌梗死＞1年 4.0 ＜1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 肾衰 5.9 糖尿病 2.1 急诊手术 2.8 手术时间＞300分钟 4.9 大型手术 3.1N Engl J Med 1996;335;1713 病例 病例报告男，40岁，上腹部剧痛5小时急诊入院 “胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺听诊无异常 开放静脉困难 硬膜外麻醉给药:利多卡因5ml＋3ml 25分钟后切皮时切口只有3个暗红色出血点 呼唤病人，病人神志消失; 颈动脉摸不到搏动 判断？null外科胸外心脏按压，麻醉面罩人工通气 护士静脉开放给予肾上腺素1mg 2-3 min后心跳恢复，BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢复 术后患者完全清醒，无并发症第一节 麻醉前检诊(访视)第一节 麻醉前检诊(访视)麻醉前检诊的时间麻醉前检诊的时间麻醉前 一日 或数日 或当日 电话问诊The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decre-ase the cost of perioperative care, and to return the patient to desira-ble functi-oning as quickly as pos-sible The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decre-ase the cost of perioperative care, and to return the patient to desira-ble functi-oning as quickly as pos-sible 麻醉前检诊目的麻醉前检诊目的1. 获得有关病情资料以及拟行手术的情况，进行和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉 2. 指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧 3. 根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识三、麻醉前检诊的基本内容三、麻醉前检诊的基本内容阅读病历 了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果 了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补 体格检查及病史补充询问麻醉前评估的结果：麻醉前评估的结果： 1. 根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间) 2. 在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求 麻醉前评估的结果：麻醉前评估的结果：3.备血，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等 4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意 第二节 全身情况和各器官系统的检诊 第二节 全身情况和各器官系统的检诊复习病史 全身状况 精神状态 器官功能 体格检查 －－－－－－风险判断 一、全身情况(体重、 Hb、发热)一、全身情况(体重、 Hb、发热)标准体重 Broca指数： 体重指数 对贫血、脱水等术前均应适当纠正 二、呼吸系统二、呼吸系统1. 感染 2. 慢阻肺 3. 哮喘 4. 肺功能的评估 5. 对气道的评估呼吸系统呼吸系统急性呼吸道感染：平诊手术忌行，应充分控制1-2周后方可考虑 急诊手术应加强抗感染+非吸入麻醉 慢性呼吸道感染（湿肺）：加强抗感染+双腔管技术 慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD)哮喘哮喘麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛 应重视其引起的潜在因素，麻醉前适当控制呼吸道感染至为重要，应停止吸烟，此外还应适当使用解除支气管痉挛的药物作麻醉前准备 应选择合适的麻醉方法和药物，还应准备处理可能出现的危象肺功能的评估肺功能的评估肺功能检查 动脉血气分析 简易呼吸功能测定方法 5.气道评估 (Airway Evaluation) ！！5.气道评估 (Airway Evaluation) ！！其主要目的： 判断有无导致气管插管困难(difficult intu- bation)或面罩通气困难(difficult mask venti- lation)的困难气道 　－－窒息危险对气道的评估对气道的评估病史: 体格检查 Mallampatis 试验 Cormack分级 Mallampatis 试验 Mallampatis 试验 病人端坐位，舌尽力前伸，根据软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级 Ⅰ类：可见软腭、咽门弓、悬雍垂 Ⅱ类：可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖 Ⅲ类：仅见软腭 Ⅳ类：未见软腭 此试验仅能预测50%的插管困难Cormack分级 Cormack分级 喉镜观察喉头结构 Ⅰ级：声门完全显露 Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合 Ⅲ级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难 Ⅳ级：声门及会厌均不能显露 这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系 三、心血管系统三、心血管系统1 . 心功能测定 2. 心律失常 3. 高血压 4. 其他 心肌梗死危险因素：Goldman危险因素：Goldman术前有充血性心衰　　　 11分　术前准备后可改善； 六个月内发生过心梗　　 10分　延期手术； 室早≥5次/分　　　　　 7分　术前准备后可改善； 非窦性心律或房早　　　 7分　术前准备后可改善； 年龄＞70岁　　　　　　 5分 急诊手术　　　　　　　 4分 主动脉瓣显著狭窄　　　 3分 胸腹腔或主动脉手术　　 3分 全身情况差　　　　　　 3分　术前准备后可改善； 合计　　　　　　　　　 53分； 0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）六分钟步行试验六分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行 美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为4个等级：1级少于300米 ， 2级为300～ 374.9米，3级为375 ～ 449.5米，4级超过450米 级别越低心肺功能越差 近年来不论是慢性心衰的药物治疗、运动康复还是应用起搏器进行的双心室同步化治疗，在疗效的评价中绝大多数研究均采用了6 min步行试验（二）心律失常 其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的形响（二）心律失常 其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的形响例：窦性心动过缓 应分辨其原因，注意有无药物的影响 如无症状，多不需处理 如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备 （三）高血压（三）高血压麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行 对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压（四）其他 ：心肌梗死（四）其他 ：心肌梗死不宜硬性规定非一律间隔6个月，主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况 限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或PTCA治疗后目前心功能较好，虽未达到一般认为需间隔的时问，应亦可考虑手术 急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大（围手术期心肌梗死发生率为26％）对心脏明显扩大或心胸比值>0.7的病人应视作高危病人对心脏明显扩大或心胸比值>0.7的病人应视作高危病人左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系 肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大四、肝 手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器血管阻力的因素为甚四、肝 手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或(和)腹腔脏器血管阻力的因素为甚1.肝功能轻度异常，尚不致使麻醉和手术成为禁忌 2.重度肝功能不全者不宜行任何择期手术 3.肝病急性期除急症外禁忌手术目前还没有能反映全部肝功能的实验室检查方法目前还没有能反映全部肝功能的实验室检查方法从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、 凝血机制和药物的生物转化等几方面 凡有肝实质性病变、黄疸的病例 1.术中、术后都有可能发生凝血机制障碍 2.易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏； 3.黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭五、肾五、肾1. 一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小 2. 多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的 3. 对老年人、或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全 检测肾功能的方法很多 检测肾功能的方法很多1.内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率 2.血浆肌酐浓度的测定 血浆肌酐浓度≤132.6mol/L，肾小球清除率大都正常 血浆肌酐浓度上升1倍，提示肾小球滤过率约降低一半 3.血尿素氮(BUN) 4.尿浓缩和尿稀释试验 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，使用药物时必须十分慎重 慢性肾疾病病人常伴有其他脏器、系统的病变，术前应正确诊断，予以适当治疗并注意有无药物相互作用的可能 应该注意，无尿不一定就是急性肾功能衰竭 防止将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰” 应该注意，无尿不一定就是急性肾功能衰竭 防止将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”六、内分泌系统六、内分泌系统 1. 甲状腺手术 2. 糖尿病（用药、血糖水平，胰岛素，合并症） 3 . 肾上腺皮质醇增多症：耐受能力较差 麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全，对麻醉操作和管理上的困难应有所估计 　　　 七、中枢神经系统七、中枢神经系统1. 应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断 2 . 判断病人脊髓功能有无障碍八、血液病八、血液病在外科较常遇到的血液异常有： 血小板减少性紫癜 肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺 血友病（甲型）、第VIII因子缺乏症 注意常用药抗凝作用注意常用药抗凝作用 ①阿司匹林：常用者术前需停药1～2周（最好两周）；如系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用 ②华法林：使用者术前需停药3～5日，必要时加用维生素K；急症手术者宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血的原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X）酌情输用，亦可加用维生素K ③银杏属：抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时 ④人参: 抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日null麻醉风险评估 ASA病情分级 （American Society of Anesthesiologists） Ⅰ级 无全身疾病 Ⅱ级 有轻度全身疾病 Ⅲ级 严重全身疾病，活动受限但能代偿 Ⅳ级 不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁 Ⅴ级 濒死病人，不管是否做手术都超不超过24h 急诊加“E” 小结：术前评估小结：术前评估目的：掌握病情 　　　评估风险 　　　保证安全　 　　　降低费用 　　　知情同意 内容：心肺功能、气道评估，肝肾、凝血、ASAPreoperative evaluation has five specific purposes:Preoperative evaluation has five specific purposes:１.To obtain pertinent information about the patient’s medical history and phy-sical and mental conditions, in ord-er to determine which tests and consul-tations are needed 2. Guided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history, to choose the care plans to be follow-ed.Preoperative evaluation has five specific purposesPreoperative evaluation has five specific purposes3.To obtain informed consent 4.To educate the patient about anesthesia, perioperative care, and pain treatments in the hope of reducing an- xiety and facilitating recovery 5.To make perioperative care more efficient and less expensivenull