14章 全麻严重并发症的防治

nullnull十四章 全身麻醉期间严重 并发症的防治 The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia郧阳医学院麻醉学系 教学大纲教学大纲1、掌握全麻期间发生呼吸道梗阻的原因及呼 吸抑制的处理 掌握心肌缺血诊断及防治，低血压与高血 压的防治掌握全麻术后并发症的防治 2、熟悉体温变化的可能原因及防治 熟悉术中高热与苏醒延迟的原因 3、了解恶性高热的症状及防治概　 述概　 述麻醉工作的危险性是不言而喻的 麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态 在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症和意外的概念麻醉并发症是指由麻醉引起的、不希望发生的组织损伤或病态反应 麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或严重组织损伤和致残null麻醉并发症时有发生 完全避免麻醉并发症发生是困难的 70%的是责任性的 !!!!!麻醉并发症涉及三方面因素麻醉并发症涉及三方面因素 1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉医师素质及技术水平 ；麻醉药、麻醉器械等的影响和故障 3、手术因素 若麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症，并制定出必要的防范措施，则可减少并发症的发生null （一）病人因素 病人是麻醉风险的承受者 病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性null 1、年龄： 小儿机体尚未发育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍 另有报道，1岁以下者发生率比年长儿大10倍null 老年人器官功能衰退，脏器贮备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，其麻醉风险亦增大，有报道，70岁以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英国对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，65岁以上者占79%。就术后死亡率而言，40岁为2.3%，60岁为6.8%、80岁为8%，随年龄增长而增加null 2、疾病 许多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病为多，若为如此危重病人实施麻醉，其风险性不言而喻null 心梗是围术期死亡的主要原因，占院内死 亡的15%～30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后 3个月内手术再梗率为 20%～35% 3～6个月后手术再梗率为 10%～16% 6个月后手术再梗率降至 3%～5%null 此外： 休克 心衰 严重心律失常 内稳态失衡 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险 null 3、体质状态 ASA分级对评估麻醉风险意义重大 级别 死亡率 Ⅰ级 0.1% Ⅱ级 0.2% Ⅲ级 1.8% Ⅳ级 7.8% Ⅴ级 9.4%null （二）麻醉因素 麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起着决定性作用 理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等 均能明显影响对病情的观察、判断水平和处 理措施的及时与准确null 1、麻醉选择不当 包括麻醉方法与药物 如： - 休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉 - 气道不畅未作气管插管而行全麻 - 高血压患者用氯胺酮 - 凝血障碍者行硬膜外麻醉 - 截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀酰胆碱等null 2、麻醉准备不足 未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物 因此强调切忌仓促上阵null 3、麻醉操作失误 硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻 损伤脊髓 局麻药大量入血引起中毒 神经阻滞或深静脉置管导致气胸 气管插管误入食道等null4、麻醉管理不当 椎管内麻醉平面过高 钠石灰失效 气管导管或呼吸管路扭折、滑脱或漏气 通气不足或过度 输液输血不足或过量 呕吐误吸 空气栓塞等 无基本生命指征监测条件 null 5、机械故障 麻醉呼吸机失常 活瓣失灵 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发罐刻度不准 监测仪参数错误 电器设备漏电等null 6、其它 错用药物 氧源错误 药物逾量、过敏 误输异型血等null （三）手术因素 1、手术危险性 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小null 依心因性并发症和死亡率、将手术危险性分为三类： ①高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率>5% ②中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率<5% ③低危手术：内窥镜手术、乳房手术、体表手术、心脏意外发生率<1%null 2、手术时机不当 严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未纠正或改善 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血症未予治疗 心梗未超过6个月即行择期手术等null 3、手术操作 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统等null 4、不良习惯 未插管前进行腹部触诊致反流误吸 助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等null （四）环境因素 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散 null 在以上诸多风险原因中： 病人因素占83% 手术因素占10% 麻醉因素占4% 术后处理不当占3% 而麻醉风险因素的排位应为： 准备不足→选择不当→救治不力→药物过量 全身麻醉并发症 全身麻醉并发症呼吸系统： 呼吸道梗阻，通气不足，呕吐与反流 循环系统： 低血压，高血压，心律失常，心肌缺血，心跳骤停 中枢神经系统：苏醒延迟，术中觉醒第一节 呼吸道梗阻 Respiratory obstruction第一节 呼吸道梗阻 Respiratory obstruction 呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction) 临床表现: 胸部和腹部呼吸运动反常，吸气性喘 鸣，呼吸音低或无,三凹征、呼吸困难， 呼吸动作剧烈，但无通气或通气量低 舌后坠（上梗） (Tongue falling afterward ) 舌后坠（上梗） (Tongue falling afterward ) 镇静、镇痛药、全麻药及肌松药→下颌骨 及舌肌松驰→舌坠向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾声(Snore) 舌后坠阻塞咽部(pharynx) 完全性: 只有呼吸动作, 无呼吸交换,SpO2↓ null Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position nullnull二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 ▲对气道有刺激性的麻醉药→分泌物↑（术前 给足量抗胆碱药） ▲支扩、湿肺等→大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引） ▲鼻咽、口腔等手术→积血、敷料阻塞（气管插管） ▲脱落牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出） null 三、反流与误吸 (Regurgitation and aspiration) 原因（Aetiology）: Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspirationnull 应用吗啡类、全麻药、肌松药后→贲门括约肌松驰→胃内容物反流→下呼吸道严重阻塞→误吸死亡率50%～75% 误吸胃液→突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2 Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitisnull预防（prevention) ◆择期手术术前禁食 ◆备吸引器、鼻胃管减压 ◆饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管(awake intubation) ◆H2-R拮抗剂 处理(management) 发生反流误吸时→头低位(head-down position)、转向一侧、吸引 (suction)、支气管解痉药（bronchodilator)、必要时支气管镜检（bronchoscopy)灌洗null四、插管位置异常、管腔堵塞、 麻醉机故障 五、气管受压 六、口咽腔炎性病变、喉肿物 过敏性喉水肿七　喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Bronchospasm七　喉痉挛与支气管痉挛 Laryngospasm and Bronchospasm 常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎 ㈠　喉痉挛(laryngospasm)： Laryngospasm is a reflex, prolonged closure of the vocal cords in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia (呼吸道保护性反射→声门闭合反射过度亢进)null临床表现(clinical manifestations)： Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapnia Crowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasm Complete laryngospasm is silent ◆吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音 ◆喉痉挛→支配咽部的迷走神经兴奋性↑→咽部 应激性↑→声门关闭活动↑ ◆发生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（浅全麻）null 诱发原因(aetioloty)： ◆低O2血症(hypoxaemia)、高CO2血症(hypercapnia) 、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)与反流 胃内容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部 ◆口咽通气道（oropharynx airway)、喉镜(larynxos -copy)、气管插管操作(tracheal intubation) ◆浅麻醉下手术操作(surgery manipulation under light anesthesia)：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及 胆囊null处理(management): 轻度：吸气时喉鸣 去除局部刺激后可自行缓解 中度：吸气、呼气都出现喉鸣音 需面罩加压给O2 重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松药→加压吸O2 或气管插管 预防(prevention)：避免浅全麻下行气管插管或手术 操作，防缺O2与CO2蓄积 (二)支气管痉挛(bronchospasm) (二)支气管痉挛(bronchospasm)　诱发因素(aetiology)： ●气管插管(tracheal intubation)、反流误吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions) ●手术刺激(surgical stimulation)→反射性痉挛(reflex spasm) ●硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺(histamine)→诱发痉挛bronchospasmbronchospasmPatient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma, atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesia Bronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube 支气管痉挛表现及处理 支气管痉挛表现及处理表现(clinical manifestations)： 呼气性呼吸困难、喘鸣音(expiratory wheeze ) 呼气期延长(a prolonged expiratory phase) 费力、缓慢、HR↑或 心律失常(arrhythmia) 处理(management)处理(management)●轻度：手控呼吸(artificial ventilation)即可改善 ●严重支气管痉挛： 支气管扩张剂（bronchodilator) 激素(steroids) ●缺O2、CO2蓄积诱发者→IPPV ●浅全麻下手术刺激诱发者→加深麻醉及使用肌松药(muscle relaxant)　　第二节 呼吸抑制　　第二节 呼吸抑制呼吸功能 通气与换气 呼吸抑制是指通气不足，它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、pO2低下、PaCO2升高 呼吸抑制分为中枢性（呼吸中枢抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）两种 一、中枢性呼吸抑制一、中枢性呼吸抑制　1、药物作用：麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢 2、过度通气致低碳酸血症 处理：拮抗药、加强呼吸管理二、外周性呼吸抑制二、外周性呼吸抑制 原 因 肌松药是外周性呼吸抑制的常见原因 电解质紊乱：低钾血症 高位硬膜外阻滞 处理 三、呼吸抑制时的呼吸管理 三、呼吸抑制时的呼吸管理对任何原因造成的呼吸抑制，均应立即行有效人工通气，将Sp02、PetCO2维持于正常范围 通气方式依呼吸抑制程度选用人工通气方式人工通气方式辅助呼吸：须与病人呼吸同步，用力一般 不超过1.5kPa(15cmH20) 控制呼吸：频率成人为10~15次／分钟，小儿20~30次／分钟，婴儿30~40次／分钟 潮气量　8～12ml／kg 　压力为　0.7～1.5kPa 呼：吸比　1：1.5或1：2 第三节 低血压与高血压 Hypotension and Hypertension 一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP≤80mmHg Hypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the patient,s preoperative valve 第三节 低血压与高血压 Hypotension and Hypertension 一、低血压及其防治 指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP≤80mmHg Hypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the patient,s preoperative valve 发生原因(aetiology)发生原因(aetiology) 麻醉因素(factors of anesthesia) ●麻醉药、麻辅药→ 抑制心肌(inhibition of cardium)，血管扩张(vasodilation) ●过度通气→低CO2血症(hypocapnia) ●排尿过多→低血容量(hypovolaemia)、 低K+(hypokalaemia) ●缺O2→酸中毒(acidosis) ●低体温(hypothermia)null 手术因素(Factors of surgical operation) ●术中失血多未及时补充(haemorrhage) ●副交感N(parasympathetic)分布区手术操作 →迷走反射(vagal reflex) ●手术操作压迫心脏、大血管(oppression of the heart and major vessels) ●直视心脏手术(cardiopulmonary bypass)null 病人因素(factors of patients) ●术前有明显低血容量(hypovolaemia)未予纠正 ●肾上腺皮质功能衰竭(failure of adrenal cortex ,s function ) ●严重低血糖(hypoglycemia) ●血浆CA (catecholamine)↓(嗜铬细胞瘤切除后) ●心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiac infarction)null 预 防(prevention) ★术前充分补液，纠正水、电失衡 ★纠正贫血 ★RHD、严重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉药 ★已有心脏缺血的冠心病病人→BP维持正常，防ST-T进一步改变 ★心梗者→除非急症，待6个月后再行择期手术 ★心衰者→心衰控制后2W再手术 ★Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合征→起搏器 ★低K+→补K+ ★房颤→心室率80-120次/分 ★长期激素治疗者→术前、术中加大激素用量null 处理(management) 减浅麻醉、如CVP不高→加快输液及胶体，必要时用升压药(vasoconstrictor) 严重冠心病者，术中反复低血压→防心梗发生，支持心泵功能 手术牵拉内脏致BP↓→暂停手术操作，少量麻黄素(ephedrine)等 对肾上腺皮质功能不全者→大剂量激素 术中一旦测不出BP→立即CPR二、高血压及其防治 (prevention and treatment of hypertension)二、高血压及其防治 (prevention and treatment of hypertension) 指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血压） (Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25% greater than the patient,s preoperative valve) BP过高指BP↑＞麻醉前30mmHgnull　影 响(effects) BP过高→↑左室射血阻力→左室舒张末期压↑→心内膜下缺血→梗死 (Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension) 严重高血压→脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病) (Hypertension also increases the risk of ischaemia, haemorrhage and infarction in other organs, such as the brain)null原因(aetiology) 麻醉因素:气管插管操作、KTM、γ-OH、缺O2、CO2蓄积早期 手术因素: 颅内手术牵拉额叶或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑N→BP↑ 脾切→挤压→循环容量剧增→BP↑↑ 嗜铬细胞瘤→术中探查→BP↑↑ 病情因素: 甲亢、嗜铬C瘤→麻醉后出现难以控制BP↑↑→ 急性心衰、肺水肿 精神极度紧张→BP↑↑→脑出血、心衰 处理(treatment)：对因治疗第四节 心肌缺血第四节 心肌缺血Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply  冠脉狭窄或阻塞→冠脉血流不能满足心肌代谢需O2→心肌缺血(The subendocardium is particularly vulnerable）null一、有关生理知识 ◆影响心肌耗O2量的三个主要因素： ●心率 ●心肌收缩力 ●心室内压 ◆决定冠脉血流多少的是： ●灌注压: ●冠脉阻力 灌注压=主动脉压-心肌内压 收缩期心室壁内压↑→冠脉血流受阻 ★左室心肌供血主要在舒张期 HR↑→舒张压缩短→左室心肌供血↓ ★右室收缩压和壁内压较小，收缩期和舒张期心肌供血相同null 一、有关生理知识 冠脉阻力由冠脉内径及分支内径 冠脉长度 →决定 血液粘稠度 心肌不能耐受较长时间缺O2. 心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1. 心肌肥厚→肌纤维↑，但毛细血管数量并不↑→易心肌缺血. 冠脉血管间的吻合支细小，血流量极少→一 旦冠状血管某一支阻塞→不能立即建立有效 侧支循环→心梗二、心肌缺血的诊断方法 (diagnose of myocardial ischaemia)二、心肌缺血的诊断方法 (diagnose of myocardial ischaemia)It is diagnosed by ECG ST-segment changes The use of V5 electrode is recommended for ECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的ECG表现 出现Q波，R波进行性↓ ST段压低＞1mm 或抬高＞2mm T波低平，双向或倒置 心传导异常 心律失常三、麻醉期间引起心肌缺血的原因三、麻醉期间引起心肌缺血的原因 冠脉狭窄达51～75%→心肌缺血ECG表现 ◆精神紧张、恐惧、疼痛→CA释放↑→心脏后负荷↑(myocardial afterload), HR↑→心肌耗O2↑ ◆BP↓↓ 或↑↑影响心肌供血供氧. Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demandnull◆麻醉药 抑制心肌收缩力→CO↓ 抑制血管→回心血量↓ ◆缺O2或供O2不足 ◆HR↑或心律失常(arrhythmia) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work)心肌缺血四、心肌缺血的防治 (Prevention and treatment of myocardial ischaemia)四、心肌缺血的防治 (Prevention and treatment of myocardial ischaemia) 原则：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧 ◆减轻心脏作功（治疗高血压） ◆消除不良血流动力学效应 ◆提高供氧量（纠正贫血、↑吸入氧浓度） ◆适当减慢心率 ◆心梗择期手术当延迟至4～6个月后施行 ◆酌情使用短效β-R阻滞剂或钙通道阻滞药第五节 体温升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia第五节 体温升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia 体温是重要的生命体征之一 一、机体产热和散热 机体散热方式 辐射 (radiation): 60%； 传导 (conduction):＜3%； 对流 (convection):12%； 蒸发 (evaporation):25% 二、体温调节 二、体温调节下丘脑是体温调节中枢，维持中心温度于36～37.5℃ 正常人的冷反应阈是36.5℃,热反应阈是37℃对寒冷反应是血管收缩，对热反应是出汗 对正常人来讲，无论环境温度如何改变，机体通过增加代谢产热或向环境中散热，使中心温度维持于37℃ 全身麻醉期间 全身麻醉期间冷反应阈可降至34.5℃(下降2℃) 热反应阈可升至38℃(升高1℃) 婴幼儿因皮下脂肪少，体表面积大，易于散热，在环境温度低的情况下丢失的体热要比成人为多，容易出现低体温三、低体温(Hypothermia)三、低体温(Hypothermia) (一)、诱发因素(aetiology) Heat loss exceeds production( Many factors increase heat loss) 室温低(The ambient temperature is less than 24 ℃ ): 体温下降幅度与手术时间长短(prolonged surgery)、病人体表面积(surface area)、体重(weight)有关 室温24～26℃，病人能维持体温稳定null室内通风(air flow)：对流散热(convective heat loss) 手术中输入大量冷液体( intravenous infusion with cold fluids)、冷库血(cold stock blood) 术中内脏暴露（open body cavities)时间长、用冷 溶液冲洗体腔 ( irrigation of body cavities with cold fluids) →体温↓↓ 全麻药抑制体温调节中枢及肌松药→产热↓→体温↓低体温（二） The effect of hypothermia（二） The effect of hypothermia Metabolic rate is reduced by up to 10% for every 1 ℃ fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinity These lead to a reduction in tissue oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis, altered platelet and clotting function, and reduced hepatic blood flow with slower drug metabolism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work (三) 预 防　(Prevention) (三) 预 防　(Prevention)◆室温维持于22-24℃(婴幼儿25 ℃) ◆大量输血输液宜加温 ◆采用吸入麻醉IPPV时，宜用循环紧闭回路 ◆ 婴幼儿：变温毯四、体温升高(Hyperthermia)四、体温升高(Hyperthermia)Concept: Hyperthermia is usually may be defined as a core body temperature greater than 37.5℃ Classification: 低热：37.5～38℃(口腔温度). 高热：38～41℃. 超高热（过高热):＞41体温升高体温升高原因: 室温＞28℃，且湿度过高 无菌单覆盖过于严密，妨碍散热 开颅手术在下视丘附近操作 阿托品量大，抑制出汗 输液输血反应 循环紧闭法麻醉，钠石灰产热→体温↑null体温升高的危害 ◆体温↑1℃→BMR↑10%→oxygen consumption↑ ◆Hyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia, hyperglycemia ◆体温＞40℃→seizure of convultion 预防措施： 控制手术室温不大于26 ℃ ◆Exposure of the body surface ◆Application of ice packs ◆Administration of intravenous cold fluids ◆Strengthen monitoring第六节术中知哓和苏醒延迟 Intraoperative awareness and postponed resurgence第六节术中知哓和苏醒延迟 Intraoperative awareness and postponed resurgence 任何全麻均须做到： ▼使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力 ▼消除体动，提供安静术野 ▼降低或消除应激反应 一、术中知晓 (intraoperative awareness) Awareness during anesthesia refers to a patient experiencing an intraoperative event and recalling the event postoperative. ㈠术中知晓的原因(aetiology)㈠术中知晓的原因(aetiology) Awareness is associated with a poor anesthetic technique, the use of low concentration of volatile anesthetic agents and breathing system disconnections and leaks Significant degrees of intraoperative awareness occur only in patients who have received a muscle relaxant㈡术中知晓的预防(prevention)㈡术中知晓的预防(prevention) Awareness is a traumatic experience for the patient and may have psychological sequelae including insomnia,depression and fear of death ●避免麻醉过浅(avoiding the light anesthesia) ●监测脑电图(monitoringelectroencephalogram,EEG) ●监测脑干听觉诱发电位变化( monitoring the changes in the auditory evoked potential) 　(二)术中知晓的预防　(二)术中知晓的预防术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免 为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象 监测脑干双频指数（BIS), 脑干听觉诱发电位变化，有助于预防术中知晓发生二、苏醒延迟 (Postponed Resurgence)二、苏醒延迟 (Postponed Resurgence)▼麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人 能对外界言语刺激作出正确反应 ▼凡停止麻醉后30min呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟㈠原因(aetiology)㈠原因(aetiology)◆麻醉药的影响 ★术前用药：安定类药 ★吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入 ★麻醉性镇痛药： ★肌松药: ◆呼吸抑制 ★低CO2血症：术中长期人工过度通气→CO2排出过多→术后呼吸中枢长时间抑制null★高CO2血症 ★低K+血症 ★输液逾量： 大量晶体→血浆胶渗压↓→肺间质水肿→呼吸功能严重受损→缺O2、CO2蓄积 ★手术并发症:肾、肾上腺、肝、胸手术→气胸、肺萎缩→肺通气功能受损 ★严重代酸： 呼吸中枢明显抑制null◆术中发生严重并发症 ★大量失血 ★严重心律失常 ★急性心梗、长时间低BP ★颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞→ICP↑ ◆术中低体温 ◆术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血（二）治疗(Treatment)（二）治疗(Treatment)◆首先考虑麻醉药的作用:对因处理 ◆根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况分析原因:对因处理 ★低O2血症→改善缺O2. ★PETCO2、PaCO2↑→加大通气量 ★PETCO2、PaCO2↓↓→确保SpO2、PaO2正常情况下:采取窒息治疗 (窒息治疗时，PaO2≮70mmHg，SpO2≮93%)null★严重低K+：ECG及血K+监测下尽快补K ★严重代酸：纠酸：NaHCO3 ◆脑水肿、颅高压→呼吸功能不全者：脱水治疗，降ICP ◆低T者→升高T ◆术中长期低血压者→维持良好BP、SpO296%，BS4.5～6.6mmol/L，大剂量皮质激素 ◆原来并存脑疾患者：麻醉药用量应↓第 六 节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 Cough ,hiccup, postoperative vomit, postoperative pulmonary infection第 六 节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 Cough ,hiccup, postoperative vomit, postoperative pulmonary infection一、咳 嗽(cough)一、咳 嗽(cough) 咳嗽是一种防御性反射 ★轻度：阵发性腹肌紧张和屏气 ★中度：阵发性腹肌紧张和屏气，颈后仰，下颌僵硬，紫绀 ★重度：腹肌、颈肌、支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛 不良影响 ★intra-abdominal pressure(IAP)↑↑ ★intra-cranial pressure(ICP)↑↑ ★blood pressure(BP)↑↑null 诱发原因 ★巴比妥类药 →副交感紧张度↑→诱发 ★冷的挥发性麻醉药刺激 ★浅全麻下插管,吸痰时刺激气管粘膜 ★胃内容物误吸 →诱发剧咳 防治 全麻插管前给足量肌松药、带气囊导管、胃肠减压等二、呃 逆(hiccup)二、呃 逆(hiccup)膈肌不自主阵发性收缩(uncoordinated, spasmodic diaphragmatic movements ) 原因(Aetiology) ★手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈N ★全麻诱导时将大量气体压入胃内 术中呃逆→影响通气及手术操作 术后呃逆→影响休息及进食水防治(management)防治(management)★Anticholinergic premedication reduces the incidence of hiccups ★ Persistent hiccups may be abolished by deepening anesthesia or administering droperidol ★ Profound muscle relaxation may be justified to stop all diaphragmatic movement if hiccups are causing surgical difficultynull 三、术后呕吐(postoperative vomit) 原因(aetiology) ★麻醉药作用: 吸入全麻药：乙醚等. 静脉麻醉药：均见呕吐发生 ★手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃 肠蠕动↓或消失→胃潴留 ★病人情况: 术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗 阻、外伤焦虑、胃管等null 不良影响(bad effects) ★加剧伤口痛及使缝合伤口裂开 ★呕吐误吸或窒息 ★水、盐、酸碱失衡:术后频繁呕吐→大量胃肠液丢失 →K+、HCO3－丢失 防治(prevention and treatment) ★术前饱胃及幽门梗阻→麻醉前胃排空(胃肠减压管等) ★适量止呕药 四、术后肺感染 四、术后肺感染术后肺感染属院内感染，我国的院内感染病例中肺感染居首位，占23.2％一42％(在美国为15.8％)，院内肺感染死亡率可达50％，不仅增加了病人痛苦，也加重了病人家属及医院负担(一)病原菌(一)病原菌根据美国国家医院感染研究的统计资料，肺感染的致病菌G--占68％，需氧G+占24％，真菌约占5％ 在G--杆菌中，依次为大肠杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) (二)感染原因 (二)感染原因1．雾化器污染 经研究发现，80％雾化器有病原菌污染 2．气管插管、气管切开呼吸道的净化功能常明显减低 3．反流误吸 4．外科手术 5．用药不合理 (三) 临床表现(三) 临床表现 1．症状和体征 G--杆菌产生的症状常不典型。发热或不发热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咳痰仅占50％ 在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、呼吸困难 病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺脓疡、胸膜炎、败血症或感染性休克2．细菌学检查2．细菌学检查是诊断肺感染的关键性检查方法 (1)痰涂片和细菌培养： (2)血培养：因25％～50％的病人皆有菌血症，故肺感染患者最好进行血培养 3．胸部X线检查 多以支气管肺炎形式表现 可形成脓肿(四) 诊断标准(四) 诊断标准 手术后48h出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者： 1．发热、肺部 罗音，X线检查呈炎性病变 2．经筛选的痰液连续两次分离出相同病原 3．血培养阳性，或胸腔渗液分离到病原体 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物中分离出病原菌 5．呼吸道分泌物中检查到特殊病原体或有组织病理学证据 (五) 治疗 (五) 治疗1．抗生素 是治疗肺感染的主要手段 2．免疫治疗:是一种比较理想的疗法,但目前抗体治疗技术还不成熟 3．支持治疗:提供足够的热量、氨基酸、人体白蛋白及维生素 并注意维持体液、电解质与酸碱平衡 第八节 恶性高热 Malignant hyperthermia 第八节 恶性高热 Malignant hyperthermia 即异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧↑及进行性循环衰竭的代谢亢进现象 发生率1/1.6万～10万,病死率达73% 发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、肌内细胞存在遗传生理缺陷null 诱因(aetiology): halothane, scoline, enflurane, lidocaine, bupivacaine. 临床特征(clinical features) ◆术前T正常,用卤族麻醉药或scoline 后→T↑↑ (may reach 43℃), 皮肤潮红(mottled skin)、发热 (hyperthermia)，心动过速(tachycardia),气促 (tachypnea).发绀(cyanosis) ◆全身肌肉强烈收缩(muscle rigidity),角弓反张, 肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重恶性高热null◆急性循环衰竭(acute failure of circulation)：BP↓↓、室性心律失常(ventricular arrhythmia)、 肺水肿(pulmonary edema) ◆CPK↑↑,肌红蛋白尿(myoglobinuria), 高钾血症(hyperkalaemia) ◆离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中呈收缩反应 ◆PaCO2↑↑, PH ↓, HCO3-↓:severe metabolic and respiratory acidosisnull 治疗(treatment) ●立即停止麻醉和手术，纯氧过度通气 Administration of anesthesia should be discontinued immediately and the lungs hyperventilated with 100% oxygen,The operation must be abandoned as soon as possible ●迅速物理降温，直至T38℃为止 The patients should be cooled actively with ice packs to the axillae(腋窝) and groins . chilled intravenous saline　should be infusednull●给 NaHCO3 2～4mmol/kg 纠酸及缓解高血K+症 The early use of intravenous sodium bicarbonate should be considered, a large amounts may be necessary ●立即 iv 丹曲洛林(dantrolene)2mg/ kg，总量可达10mg/kg,直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止 Intravenous dantrolene should be given in doses of 2mg/ kg every 5 min until the rise is controlled. The maximum doses used are 10mg/ kgnull●10u常规胰岛素+50% GS 50ml静推→缓解高K+血症 Hyperkalaemia should be treated with intravenous insulin and glucose ●iv 甘露醇 0.5g/kg或速尿1mg/kg，使尿量2ml/kg·h →防肌红蛋白尿 A urine output greater than 2 ml/kg/h should be encouraged by using intravenous mannitol if necessarynull●iv皮质激素(steroid)：缓解肌强直及降低T ●ICU监测治疗48h The patient must be managed in an intensive care unit(ICU) for at least 48 hours because the syndrome can recur during this time谢谢各位同学谢谢各位同学