24章 烧伤病人麻醉

nullnull第二十二章 烧伤病人麻醉郧阳医学院麻醉学系教学目的教学目的掌握：烧伤病人围术期处理、麻醉的选择及麻醉管理 熟悉：烧伤后病理生理变化（体液、能量代谢、酸碱平衡、心血管及呼吸功能及肾脏功能的影响）熟悉烧伤病人麻醉的特点及常用麻醉方法 了解：烧伤面积与严重程度的估计方法，了解烧伤对免疫系统的影响 null皮肤的结构 皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞　　　 　　　　层、基底层 真皮层：乳头层、网状层 皮下组织：结缔组织、脂肪组织烧伤的分度烧伤的分度Ⅰ°烧伤：表皮的前四层损伤，基底层健在。再生　　　　 　　　　　　能力强 浅Ⅱ °烧伤： 伤及真皮乳头层。渗出明显、有水　　 　　　　　　　　泡形成、剧烈疼痛 深Ⅱ °烧伤：伤及全真皮层 。留有瘢痕 Ⅲ°烧伤：伤及全皮层烧伤面积的估算烧伤面积的估算按体表面积划分为11个9％的等份，另加1％ 　头颈部：1个9 　双上肢：2个9 　躯干：　3个9 　双下肢：5个9加1 烧伤严重程度的估计烧伤严重程度的估计烧伤严重程度分为四级 ( l ）轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积在9 ％以下 ( 2 ）中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积为10 ％一29 % ；或　 　　　 Ⅲ °烧伤面积不足10 ％ 　( 3 ）重度烧伤：Ⅱ°烧伤面积为30 ％一49 % ；或Ⅲ° 　　 　 烧伤面积为10 ％一19 % ；或已发生休克；或伴 有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤 ( 4 ） 特重烧伤：烧伤面积在50 ％以上；或Ⅲ°烧伤 　　　在20 ％以上；或已有严重并发症烧伤病理生理变化及临床分期烧伤病理生理变化及临床分期一）急性体液渗出期 二）感染期 三）修复期一）急性体液渗出期一）急性体液渗出期 1.体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克：伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容 2.红细胞破坏 3.烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱 4.氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成 null5.疼痛的影响 　　　特别是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈，疼痛所致的神经内分泌影响多为交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中皮质醇、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺均增高 　　疼痛的心血管反应多表现为血压上升、心率增快。强烈疼痛可使心率缓慢、血压下降，甚至休克 　　由疼痛引起的这些应激反应，可明显消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭 null6.能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关，因此，及时对烧伤病人行营养支持十分重要 7. 酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗增多； 组织低灌流；肾功能障碍：H＋不能排出，消耗HCO3-null 8. 免疫系统变化：主要是T 淋巴细胞减少；严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降 9 .心血管改变 　　烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变 急性心力衰竭：其诱发因素是心动过速、静脉回心血量减少、冠状动脉循环血量减少和心肌抑制因子的影响。此外，烧伤时严重肺部感染和败血症亦可诱发心衰 null 心律失常的原因有：① 疼痛引起的应激反应；② 严重感染与败血症；③ 严重呼吸系统病变；④ 水与电解质失衡；⑤ 并发心肌炎等 微循环改变，主要改变是血管壁通透性增　 加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成 null10.呼吸系统改变主要病变是肺部病变，如充血　 　　性肺不张、肺炎、ARDS 等 11.急性肾功能衰竭 严重烧伤后，可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭二）感染期二）感染期 　　　烧伤水肿回收一开始，感染就上升为主要矛盾，并持续到创面愈合 三）修复期三）修复期　　　修复贯穿全程，浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ °靠残存的上皮岛融合修复； Ⅲ° 烧伤靠皮肤移植修复第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理第二节 烧伤病人的麻醉特点和围手术期处理一、烧伤病人的麻醉特点 1 .此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉 2 ．由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛 3 ．头、面、颈及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅、有利于围手术期呼吸管理，术前应行气管造口术 null 4 .对肢体烧伤无法测量血压、脉率的病人，应借助观察排尿量、CVP、心率等变化，了解循环情况 5 .严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官与神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症 6.大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用将有利于实施液体治疗及静脉给药，但应妥善固定二、烧伤病人的常见手术及麻醉选择二、烧伤病人的常见手术及麻醉选择1 ．早期清创术 　　　麻醉大面积烧伤后的早期清创术应在休克被控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合剂复合麻醉 2 ．早期切痂术 　　　早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定，轻度或中度烧伤，可在伤后立即进行，重度烧伤须于48h 后进行，因烧伤48h 后休克已被控制，对躯干部位的，以选用氯胺酮静脉麻醉。单纯上肢的，可选用臂丛神经阻滞麻醉。单纯下肢的，可选用脊麻或硬膜外麻醉 null3 ．取皮与植皮术 　　小面积取皮、植皮术可在局麻下进行。对较大面积取皮、植皮术，可在氯胺酮麻醉下施行　　 4 ．大面积烧伤病人换药 　　一般来讲，伤面换药并不需要麻醉，但为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可考虑给一定量镇痛药、镇静药 5.合并有呼吸道烧伤、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各种烧伤病人的手术均选用全麻插管烧伤病人围手术期处理 烧伤病人围手术期处理 1 ．给足量镇痛、镇静药 　 充分止痛及消除病人精神紧张 2 ．及时纠正脱水及酸中毒 　　烧伤后富含蛋白体液的丢失量与烧伤面积相 关，体液的大量丢失，是烧伤后休克的主要原因null对烧伤早期补液，可参考下述方法： 　（1）胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每l % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为0 .5ml/kg 　 （2）电解质液（乳酸钠林格注射液）：成人每1 % Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积为lml/kg 　 （3）水分（5 % - 10 ％葡萄糖液）成人为200ml 　上述计算量的一半于伤后8 h内输入，另一半于以后的16h 内输入。伤后第二个24h 的补液量，除水分仍为200ml 外，胶体液与电解质液补给量均减半 　　　必须指出，不管应用何种方法计算液体需要量，只能是估计量，不能机械地去执行。一定要以血压、脉率、CVP 、排尿量去评估液体是否已补足 null　　　烧伤病人均有不同程度代谢性酸中毒，BE 值可以确定代谢性酸中毒的程度，当BE 为-5mmol/L以上时，即应给5 % NaHCO3 液加以纠正 　　5 % NaHCO3 液的补给量(ml) 　　＝体重（kg ) × 0.25 × BE 负值数× 1.7 null3 ．积极治疗毒血症及败血症 　　　及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面，是防治烧伤毒血症与烧伤败血症的有效措施 　　此外，加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果选用药效最强的抗生素 4 ．支持呼吸、循环功能