2011年心绞痛心肌梗治疗指南

2011年ACCF/AHA不稳定型心​绞痛/非ST段抬高心​肌梗死治疗指南 （2007年指南的焦点更新） J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2011.02.009 (Published online 28 March 2011) http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.02.009v1 建议对初始稳定的高危UA/NSTEMI患者及早进行有创检查(发病后12~24 h)，而不应推迟到发病24 h以后才进行。对于非高危患者，推迟进行有创检查也是合理的。 抗血小板治疗方面的更新内容包括：针对部分患者，应调整氯吡格雷负荷剂量，以避免疗效不佳的情况发生，并加用普拉格雷。尽管有随机对照研究显示普拉格雷减少临床事件的作用优于氯吡格雷，并且FDA曾于2010年3月发布警告称氯吡格雷对一些患者的疗效较差，但Wright博士及其同事考虑到普拉格雷的出血风险较高及其他因素，不推荐首选普拉格雷。普拉格雷对以下患者既无益处亦无危害：年龄≥75岁的患者，短暂性脑缺血发作、卒中或急性病理性出血的患者，体重＜60 kg的患者。在三联抗血小板治疗方面，对于缺血性事件低危患者、出血高危患者，以及正服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，不建议使用上游糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以免增加出血风险。 新指南建议在插管前对肾病患者进行预先补液水化。 http://www.medlive.cn/cms.php?ac=show&mdl=info&cat=news&catid=97&contentid=17299 证据水平的定义： A级证据水平 如果数据来自多个随机临床试验或者荟萃分析，则定义为A级证据水平。 B级证据水平 如果数据来自单个随机临床试验或者非随机研究，则定义为B级证据水平。 C级证据水平 当推荐的初始来源是共识意见、病例研究或者治疗时，则定义为C级证据水平。 3. 早期院内治疗 3.2 可能或者确定诊断为UA/NSTEMI病人的抗血小板/抗凝治疗的推荐 3.2.1 抗血小板治疗的推荐（表2） 表2：抗血小板治疗的推荐 2007年推荐 2011年 焦点更新推荐 备注 I类指征 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于UA/NSTEMI病人，并且在无禁忌症的病人无限期使用。（证据水平：A） 1.​ 初次就诊后阿司匹林应该尽快用于 UA/NSTEMI病人，并且在能够耐受的病人无限期(3–10)。（证据水平：A） 修正推荐（改变措辞以明确表达） 【按：阿司匹林】 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）。（证据水平：A）(Figs. 7 and 8; Box A) 2. 因为过敏或者严重的胃肠道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，应该给予氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）（证据水平：B）。 将证据水平改为B级，因为临床试验没有涉及这一亚组的病人。 【按：氯吡格雷】 在有胃肠道出血史的UA/NSTEMI的病人，当阿司匹林和氯吡格雷联合或者单独使用时，应该同时使用降低复发性胃肠道出血风险的药物如PPI （证据水平：B）。 （删除推荐：阿司匹林+/-氯吡格雷+PPI） 删除推荐（参见ACCF/ACG/AHA PPI专家共识文件[14]）。 【按:不用PPI】 选择最初的有创诊治策略的UA/NSTEMI 病人，在诊断性冠脉造影（上游）之前，抗血小板治疗除了使用阿司匹林外，还应该使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）或者静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。只有在冠脉造影无明显延迟而且PCI可能进行时，上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂才选择阿昔单抗；否则，优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班（证据水平：B）。 3.确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的有创诊治策略的病人，应该就诊时即接受双重抗血小板治疗（13,15–17）（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林(3–8,10) （证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗的选择包括以下任何一条： PCI之前： （1）氯吡格雷(13,17)（证据水平：B）；或者 （2）静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（18–21）（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班 在PCI当时： （1）氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话 (13,17) （证据水平：A）；或者 （2）普拉格雷（证据水平：B）；或者 （3）静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(18,21,23,24). (证据水平：A)。 修正推荐（包括普拉格雷，治疗的定义更清楚） 【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷）或者 阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）(Fig. 8; Box C2)。 4. 选择最初的保守治疗（即非有创治疗）策略的UA/NSTEMI 病人（见3.3节），入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治疗外，还应该尽快使用氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量）至少使用1个月(13)，最好使用1年(11,13)（证据水平：B） 修正推荐（1个月内使用氯吡格雷的证据水平由A变为B） 【阿司匹林+氯吡格雷】 选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI 病人，如果随后出现再发性症状/缺血，心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）(Fig. 8; Box D)。应该在诊断性冠脉造影（上游）（证据水平：C）之前，在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：A）治疗。（证据水平：C） 5. 选择最初的保守治疗策略的UA/NSTEMI 病人，如果随后出现再发性症状/缺血、心力衰竭或者严重的心律失常，接着应该进行诊断性冠脉造影（证据水平：A）。应该在诊断性冠脉造影之前（上游）（证据水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治疗的基础上使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（静脉依替巴肽或者替罗非班；证据水平：A），或者氯吡格雷（负荷量以及随后的每天维持剂量；证据水平：B）治疗。（证据水平：C） 修正推荐（将增加使用氯吡格雷的证据水平由A改为B）。 【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+抗凝剂】 － 6. 拟实施PCI的UA/NSTEMI病人，推荐使用负荷量的噻吩并吡啶。使用为如下任何一条： （1）在PCI之前或者当时尽早使用氯吡格雷300－600mg(13,27–31)（证据水平：A）或者 （2）一旦冠脉造影完毕并且决定继续进行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小时，给予普拉格雷60mg（证据水平：B）。 新的推荐（与2009年STEMI PCI焦点更新一致，修改于用于UA/NSTEMI组） 【氯吡格雷300mg或者普拉格雷60mg】 － 7. 噻吩并吡啶治疗的使用时间和维持量如下： （1）进行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷 75mg qd (17) 或者普拉格雷10mg qd(22)至少使用12个月(13,17) 。（证据水平：B） （2）如果出血的风险大于使用噻吩并吡啶治疗的预期获益时，应该考虑早期结束该项治疗。（证据水平：C） 新的推荐（与2009年STEMI PCI焦点更新一致[32]） 【氯吡格雷75 mg或者普拉格雷10mg】 【早期结束噻吩并吡啶治疗】 IIa类指征 UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C） 1. UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗时仍有复发性缺血事件，可以在诊断性冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平：C） 2007年指南不变 【按：三重抗血小板+抗凝治疗】 UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，在诊断性冠脉造影之前，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B） 2. UA/NSTEMI病人选择了最初的保守治疗，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且在拟行导管或者PCI之前至少6小时使用至少300mg氯吡格雷，忽略上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂是合理的。（证据水平：B） 修正推荐（删掉关于诊断性冠脉造影的语句） 【比伐卢定+氯吡格雷300mg】 Class IIb指征 UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的。（证据水平：B）(Fig. 8; Box C2) 1. UA/NSTEMI病人选择的最初的保守治疗策略（即非有创治疗），在抗凝和口服抗血小板基础上增加使用依替巴肽或者替罗非班，可能是合理的(19,20)。（证据水平：B） 2007年推荐不变。 【抗凝+口服抗血小板+依替巴肽或者替罗非班】 － 2.如果出血风险低并且考虑不可能进行CABG，UA/NSTEMI的病人，如果考虑PCI，在冠脉解剖结构明确之前，从一就诊开始立即考虑给予普拉格雷60mg (22,35,36)。（证据水平：B） 新的推荐 【普拉格雷】 － 3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌钙蛋白增高、患有糖尿病或者显著ST段下移，但是这些病人出血的风险不高），即使已经接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治疗，如果被选择进行有创治疗策略，可考虑使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(19,20,25,27,37)。（证据水平：B） 新的推荐 【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】 三重抗血小板 － 4. 确诊UA/NSTEMI的病人以PCI作为早期治疗的一部分，使用600mg 氯吡格雷，随后150mg qd 维持量使用6天，接着75mg qd，这在考虑出血风险不高的病人可能是合理的(28)。（证据水平：B） 新的推荐 【600mg－150mg－75mg】 Class III: 无益 阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人。（证据水平：A） 1. 阿昔单抗不应该给予不打算行PCI的病人(21,23)。（证据水平：A） 维持2007年推荐。 【不单独使用阿昔单抗】 2. 缺血事件低的（例如TIMI风险积分2分）或者出血风险高并且已经接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人，不推荐使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（25,36–38）。（证据水平：B） 新的推荐 【风险低的病人不推荐三重抗血小板治疗】 Class III: 有坏处 曾有中风和/或TIA病史且准备PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分是可能有害的(22)。（证据水平：B） 新的推荐（与2009年STEMI PCI焦点更新一致[32]） 3.2.3抗血小板和抗凝之外的治疗推荐 表3 抗血小板和抗凝之外的治疗推荐 2007年推荐 2011 焦点更新推荐 备注 I类指征 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B）(Fig. 8; Box O) （a）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A） （b）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备（证据水平：A）： （1）继续无限期使用阿司匹林。（证据水平：A） （2）继续使用氯吡格雷至少1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B） （3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用。（证据水平：A） （4）继续使用普通肝素达到48小时，或者住院期间给予伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A） 1 1. 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重的心律失常），应该进行负荷试验。（证据水平：B） （a）如果运动试验后病人被分类为非低危病人，应该进行诊断性血管造影。（证据水平：A） （b）如果如果运动试验后病人被分类为低危病人，应该依从以下的指导意见，为病人出院做准备(25,26)（证据水平：A）： （1）继续无限期使用阿司匹林(4,6,10)。（证据水平：A） （2）继续使用氯吡格雷至少1个月(13)，最好使用1年(11,13)（证据水平：B） （3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应中止使用(19,20)。（证据水平：A） （4）继续使用普通肝素达到48小时(8,39) （证据水平：A），或者住院期间给予伊诺肝素(40–42) （证据水平：A）或者磺达肝癸钠(43) （证据水平：B），达到8天，接着中止抗凝治疗。 修正推荐（1个月内使用氯吡格雷的证据水平由A改为B；澄清普通肝素、磺达肝癸钠、伊诺肝素的证据水平） 如果UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）在择期CABG之前5－7天中止使用氯吡格雷。（证据水平：B）如果更多的出血风险能够接受的话，必要时可由经验丰富的外科医生做更紧急的手术，（证据水平：C） （c）CABG术前4小时停用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：B） （1）继续使用普通肝素。（证据水平：B） （2）CABG术前中止使用伊诺肝素12-24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B） （3）CABG术前中止使用磺达肝癸钠24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B） （4）CABG术前中止使用比伐卢定3小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B） 2.如果UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林(44–48)。（证据水平：A） （b）参见本节I类指征的第3条 （c）CABG术前4小时停用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(49–51)。（证据水平：B） （d）抗凝治疗应该按以下方案： （1）继续使用普通肝素。（证据水平：B） （2）CABG术前中止使用伊诺肝素12-24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素(40,52–54)。（证据水平：B） （3）CABG术前中止使用磺达肝癸钠24小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素(55,56)。（证据水平：B） （4）CABG术前中止使用比伐卢定3小时，并根据当地医院的实际使用普通肝素。（证据水平：B） 修正推荐（改变（b）以包括普拉格雷并作为一个单独的推荐；见参见本节I类指征的第3条） 如果UA/NSTEMI病人选择了CABG作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从： （b）在择期CABG之前5－7天中止使用氯吡格雷。（证据水平：B）如果更多的出血风险能够接受的话，必要时可由经验丰富的外科医生做更紧急的手术，（证据水平：C） 3.正在接受噻吩并吡啶治疗的病人拟行CABG并且可以推迟，推荐中止使用这种药物以使其抗血小板效应消失（13）（证据水平：C）。除非需要再血管化治疗或者/和噻吩并吡啶的净获益超过严重出血的潜在风险（60）（证据水平：C），接受氯吡格雷治疗的病人停药至少5天(13,18,59) （证据水平：B），而普拉格雷为至少7天（35）（证据水平：C）。 修正推荐（改变以包括普拉格雷并更新停药时间；来自本节I类指征的第2条） 如果UA/NSTEMI病人选择了PCI作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给氯吡格雷的话，给负荷量的氯吡格雷。（证据水平：A） （c）对以肌钙蛋白阳性和其它高风险的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。（证据水平：A）。如果选择比伐卢定作为抗凝药的话，参见IIa类推荐。 （d）对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物。（证据水平：B） 4.如果UA/NSTEMI病人选择了PCI作为冠脉造影后的治疗策略，以下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林(4,6,10)。（证据水平：A） （b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给负荷量的噻吩并吡啶，应给予(12,29,31,61,62)。（证据水平：A） （c）参见本节IIa类推荐。 （d）对于无并发症的病人，术后停止使用抗凝药物(40,41,63–65)。（证据水平：B） 修正推荐（包括允许普拉格雷作为噻吩并吡啶的一个选择；（c）项目由I类指征降为IIa） 对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对于冠状动脉粥样硬化证据存在（如管腔不规则或者IVUS显示的病变）的病人，尽管无血流限制性狭窄，应该长期使用阿司匹林和其它二级预防。（证据水平：C） 5. 对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生自行决定（证据水平：C）。对于冠状动脉粥样硬化证据存在（如管腔不规则或者IVUS显示的病变）的病人，尽管无血流限制性狭窄，应该长期使用阿司匹林和其它二级预防措施。（证据水平：C） 维持2007年推荐不变 对于选择药物治疗作为治疗策略的UA/NSTEMI病人，并且冠脉造影诊断冠心病，推荐如下治疗方法： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给氯吡格雷的话，给负荷量的氯吡格雷。（证据水平：A） （c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：B） （d）应该按以下方法使用抗凝治疗： （1）如果冠脉造影之前给予静脉普通肝素，继续使用至少48小时或者直至出院（证据水平：A） （2）如果冠脉造影之前给予了伊诺肝素，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：A） （3）如果冠脉造影之前给予了磺达肝癸钠，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：B） （4）如果冠脉造影之前给予了比伐卢定，依据医生的意愿，中止使用或者继续以0.25 mg/kg/h使用达72小时。（证据水平：B） 6.对于UA/NSTEMI选择药物治疗作为治疗策略的病人，并且冠脉造影诊断冠心病，推荐如下治疗方法： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）如果在诊断性冠脉造影之前没有给氯吡格雷的话，给负荷量的氯吡格雷。（证据水平：B） （c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：B） （d）应该按以下方法使用抗凝治疗： （1）如果冠脉造影之前给予静脉普通肝素，继续使用至少48小时或者直至出院（证据水平：A） （2）如果冠脉造影之前给予了伊诺肝素，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：A） （3）如果冠脉造影之前给予了磺达肝癸钠，住院期间继续使用，达到8天。（证据水平：B） （4）如果冠脉造影之前给予了比伐卢定，依据医生的意愿，中止使用或者继续以0.25 mg/kg/h使用达72小时。（证据水平：B） 修正推荐（将氯吡格雷的证据水平由A变更为B） 对于选择药物治疗作为治疗策略的UA/NSTEMI病人，并且没有进行冠脉造影或者负荷试验，如下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）继续使用氯吡格雷至少1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）(Fig. 8; Box C2)。 （c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：A） （d）继续使用普通肝素48小时或者住院期间使用伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A） 7. 对于选择药物治疗作为治疗策略的UA/NSTEMI病人，并且没有进行冠脉造影或者负荷试验，如下指导意见应该依从： （a）继续使用阿司匹林。（证据水平：A） （b）继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年(11,13,121)。（证据水平：B） （c）如果已经给予了静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，停止使用。（证据水平：A） （d）继续使用普通肝素48小时或者住院期间使用伊诺肝素或者磺达肝癸钠，达到8天，接着中止抗凝治疗。（证据水平：A） 修正推荐（将一个月使用氯吡格雷的证据水平由A改为B）。 对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作，心力衰竭或者严重的心律失常），应该策略LVEF。（证据水平：B）(Fig. 8; Box O) 8.对于UA/NSTEMI病人，如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作，心力衰竭或者严重的心律失常），应该测量LVEF。（证据水平：B） 维持2007年推荐不变 Class IIa指征 － 1. 对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果在诊断性冠脉造影之前没有给糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的话，给静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（阿昔单抗、静脉依替巴肽或者替罗非班）是合理的，特别对于肌钙蛋白阳性和/或其它高风险的病人(25,27)。（证据水平：A）。 修正推荐（见本节的I类指征第4条） 【由I类指征降为IIa】 对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果使用比伐卢定作为抗凝剂并且至少提前6小时给予至少300mg氯吡格雷的话，不使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是合理的。 2．对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果使用比伐卢定作为抗凝剂并且至少提前6小时给予至少300mg氯吡格雷的话，不使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是合理的。 维持2007年推荐不变 如果LVEF小于等于0.40，进行冠脉造影是合理的。 3. 如果LVEF小于等于0.40，进行冠脉造影是合理的(69–72)。（证据水平：B） 维持2007年推荐不变 如果LVEF大于0.40，进行运动试验是合理的。 如果LVEF大于0.40，进行运动试验是合理的(69)。（证据水平：B） 维持2007年推荐不变 Class IIb指征 对于已经进行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果在肌钙蛋白阴性的、无其它临床或者冠脉造影高危特性的病人，冠脉造影前未开始使用静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，不使用是合理的。 － 删除推荐 － 1. 如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用噻吩并吡啶治疗的UA/NSTEMI (或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行血小板功能测定以了解血小板抑制效应(73–77)。（证据水平：B） 新推荐 － 2. 如果测定结果可能改变治疗方案的话，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI (或者急性冠脉综合征和PCI术后)的病人，可以考虑进行CYP2C19 功能丢失变异体的基因型鉴别(78–84) 。（证据水平：C） 新推荐 Class III: No Benefit 无急性ST段抬高、无真后壁MI或者推测为新发的左束支阻滞的病人，不是静脉溶栓的适应症。（证据水平：A） 1无急性ST段抬高、无真后壁MI或者推测为新发的左束支阻滞的病人，不是静脉溶栓的适应症。（证据水平：A） 维持2007年推荐不变 3.3.起初保守治疗还是起初侵入性治疗策略（参见表4） 表4 最初侵入性治疗策略与保守性治疗策略的推荐 2007年推荐 2011年 焦点更新推荐 备注 I类指征 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B） 1. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B） 维持2007年推荐不变 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症），并且临床事件发生的风险增高。（证据水平:A） 2. 早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）。（证据水平:A） 维持2007年推荐不变 IIa类指征 － 1. 对于起初稳定的、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性【注：入院24小时以后】治疗策略，是合理的。对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理（38）。（证据水平:B） 新的推荐（根据2009年STEMI和PCI焦点更新修改而成）(32) Class IIb指征 在起初稳定的病人，起初的保守治疗（即一个选择性的侵入治疗）策略可以考虑作为临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的一个治疗策略，风险增高的因素包括：肌钙蛋白阳性。（证据水平:B）根据病人和医师的偏好，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）策略。（证据水平:C） 1. 在起初稳定的病人，起初的保守治疗（即一个选择性的侵入治疗）策略可以考虑作为临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的一个治疗策略，风险增高的因素包括：肌钙蛋白阳性。（证据水平:B）根据病人和医师的偏好，决定是进行起初的保守治疗（还是起初的侵入治疗）策略。（证据水平:C） 维持2007年推荐不变 在慢性肾功能不全的病人进行侵入性治疗策略是合理的。（证据水平:C） － 推荐移动到6.5节，升高至IIa类指征，证据水平升高至B级。 Class III: No Benefit 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病的（即肝或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化治疗治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗治疗的获益。（证据水平:C） 1. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有广泛伴发病的（即肝或者肺功能衰竭，癌症）的病人，因为再血管化治疗治疗和伴发病的风险可能高于再血管化治疗治疗的获益。（证据水平:C） 维持2007年推荐不变 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但是ACS可能性低的病人。（证据水平:C） 2. 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于有急性胸痛但是ACS可能性低的病人。（证据水平:C） 维持2007年推荐不变 早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于不同意进行再血管化治疗（无论检查结果如何）的病人。（证据水平:C） 3.早期侵入性治疗策略（即诊断性冠脉造影及再血管化治疗）不推荐用于不同意进行再血管化治疗（无论检查结果如何）的病人。（证据水平:C） 维持2007年推荐不变 5.住院后期护理，出院和出院后护理 5.2. 长期的药物治疗和二级预防 5.2.1. 抗血小板治疗的推荐（表5） 表 5 抗血小板治疗推荐 2007 推荐 2011 焦点更新推荐 备注 I类推荐 对于药物保守治疗而未行支架治疗的UA/NSTEMI 病人，无限期地每天给予阿司匹林75－162mg。（证据水平：A）；氯吡格雷（75mg qd）应该至少服用1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）。 1．对于药物保守治疗而未行支架治疗的UA/NSTEMI病人，无限期地每天给予阿司匹林75－162mg。（证据水平：A）；氯吡格雷（75mg qd）应该至少服用1个月（证据水平：A），最好使用1年（证据水平：B）。 修正推荐（使用氯吡格雷1个月的证据水平由A变化至B级）。 对于使用金属裸支架（BMS）治疗的UA/NSTEMI病人，应该使用阿司匹林162－325mg 每天至少1个月（证据水平：B），接着无限期地使用75－162mg 每天（证据水平：A）；氯吡格雷（75mg qd）应该至少服用1个月（证据水平：A），最好使用1年（除非病人出血风险增加；那么，应该至少给药2周）（证据水平：B）。 － 删除推荐（参见表2，I类指征第1条和第7条）。 对于使用药物洗脱支架（DES）治疗的UA/NSTEMI病人，应该使用阿司匹林162－325mg 每天至少3个月（西罗莫司洗脱支架植入后）和6个月（紫杉醇洗脱支架植入后），接着无限期地使用75－162mg 每天（证据水平：B）；对于所有接受DES支架植入术后的病人，使用氯吡格雷（75mg qd）至少1年。（证据水平：B） － 删除推荐（参见表2，I类指征第1条和第7条）。 当由于过敏或者胃肠道不耐受（但是，使用胃肠道保护剂如PPI）而使用阿司匹林有禁忌或者不能耐受时，患UA/NSTEMI的病人应该给予氯吡格雷75mg每天（首选）或者噻氯匹定（无禁忌症时）。（证据水平：A） 2．当由于过敏或者胃肠道不耐受（尽管使用使用胃肠道保护剂如PPI）而使用阿司匹林有禁忌或者不能耐受时，患UA/NSTEMI的病人应该给予氯吡格雷75mg每天（首选）或者噻氯匹定（无禁忌症时）(11,61,108)。（证据水平：A） 修正推荐（改变措辞以明确表达含义） Class IIa 对于UA/NSTEMI ，当医师关注病人出血风险时，PCI术后更低的初始剂量75－162mg 每天是合理的。（证据水平：C） 1．对于UA/NSTEMI ，当医师关注病人出血风险时，PCI术后更低的初始剂量75－162mg 每天是合理的。（证据水平：C） 维持2007年推荐水平不变。 Class IIb 如果UA/NSTEMI病人有抗凝治疗的适应症，使用华法令以维持INR 数值2-3是合理的。（证据水平：B） 1. 如果UA/NSTEMI病人有抗凝治疗的适应症，使用华法令以维持INR 数值2-3是合理的。（证据水平：B） 维持2007年推荐水平不变。 － 2. 在DES植入后的病人，可考虑使用氯吡格雷或者普拉格雷超过15个月。（证据水平：C） 新的推荐 Class III: No Benefit 潘生丁不推荐作为UA/NSTEMI病人抗血小板治疗药物，因为没有证据显示它是有效的。（证据水平：A） 1. 潘生丁不推荐作为UA/NSTEMI病人抗血小板治疗药物，因为没有证据显示它是有效的。（证据水平：B） 修正推荐（将证据水平由A修改为B）。 5.2.6. 华法令抗凝治疗的推荐 表6 华法令抗凝治疗的推荐 2007年推荐 2011 焦点更新推荐 备注 I类指征 华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用出血的风险增高，应该密切监测。（证据水平：A） 1. 华法令联合阿司匹林和/或一种噻吩并吡啶药物使用，出血的风险增高，应该密切监测(13,22,86,134–137)。（证据水平：A） 增加噻吩并吡啶作为一种选择 IIb 类指征 对于CAD高风险、出血低风险并且不需要或者不能耐受氯吡格雷的病人，使用华法令不用阿司匹林（INR 2.5-3.5）或者用小剂量阿司匹林（75－81mg qd；INR 2.0-2.5）可能是合理的。（证据水平：B） 1. 对于CAD高风险、出血低风险并且不需要或者不能耐受氯吡格雷的病人，使用华法令不用阿司匹林（INR 2.5-3.5）或者用小剂量阿司匹林（75－81mg qd；INR 2.0-2.5）可能是合理的。 (138,139)（证据水平：B） 维持2007年指南推荐 6.5 慢性肾脏疾病（CKD）推荐 表8慢性肾脏疾病（CKD）推荐 2007年推荐 2011 年焦点更新推荐 备注 I类指征 应该测定UA/NSTEMI的肌酐清除率（CrCl），应当正确调整经肾脏清除的药物的剂量。（证据水平：B） 1. 应该测定UA/NSTEMI的肌酐清除率（CrCl），应当根据每个药物的药物代谢动力学数据调整经肾脏清除的药物的剂量(155,156)。（证据水平：B） 修改措辞，以正确表达。 在进行冠脉造影的CKD病人，适宜使用并且最好使用等渗性造影剂。  － 删除推荐 － 2.使用造影剂进行心脏导管检查的病人应该预先进行充分的水化(157,158)。（证据水平：B） 新增的推荐 3. 计算造影剂体积与肌酐清除率的比值，对于预测能够使用的、而又不显著增加造影剂诱发的肾病（CIN）风险的最大造影剂剂量，是有用的(159,160)。（证据水平：B） 新增的推荐 IIa类指征 1.对于轻（II期）中度（III期）CKD病人，进行有创诊治策略是合理的 (155,156,161,162) 。（证据水平：B） （在严重CKD[IV和V期]的UA/NSTEM I病人，还没有足够的关于有创诊治策略的获益/风险的数据） 将推荐指征有IIb提高至IIa，证据水平由C提高至B，并移到3.3节。 在使用造影剂之前的至少12小时内进行水化，以达到扩容的目的，并同时抑制肾素系统。造影剂使用完毕后水化要持续12-20小时（Nephrol Dial Transplant 1999;14:1064-1066.）。 水化的基本原则是单独使用等张或者半浓度的生理盐水（0.45%），这是传统的金标准。最近，正在试验使用碳酸氢钠作为水化溶液。一些研究认为在预防造影剂诱发的肾病（CIN）上碳酸氢钠优于生理盐水。 最新的研究显示造影剂体积与肌酐清除率的比值>3.7是血清肌酐浓度异常升高的显著性的、独立的预测因子。 References  1 ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines Methodologies and Policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines http://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_for_ACC_AHA_Writing_Committees.pdfAccessed December 20, 2010. 2 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction) J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.[Free Full Text] 3 Antiplatelet Trialists' Collaboration Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy– I. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.[Abstract/Free Full Text] 4 Cairns JA, Gent M, Singer J, et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med 1985;313:1369-1375.[Web of Science][Medline] 5 Cohen M, Adams PC, Parry G, et al. 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