复合麻醉

null第十二章 复合麻醉 balanced anesthesia 第十二章 复合麻醉 balanced anesthesia null概念：复合麻醉（balanced or combined anesthesia ）指同时或先后使用两种以上的麻醉药物/麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉。 复合麻醉可充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点，减少每种药物的剂量和副作用，最大限度地维持生理功能的稳定，提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术需要，提供完善的术后镇痛。nullDefinition anesthesia that uses a combination of drugs, or anesthesia techniques ,each in an amount sufficient to produce its major or desired effect to the optimum degree and keep its undesirable or unnecessary effects to a minimum复合麻醉的基本特点复合麻醉的基本特点（1）减少麻醉用药剂量 （2）减少药物的不良反应 （3）满足手术操作的要求 （4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度 （5）提供完善的术后镇痛复合麻醉的产生原因复合麻醉的产生原因一、麻醉的分类 药物麻醉和非药物麻醉 二、麻醉药物的分类 吸入麻醉药(inhalation anesthetics) 、静脉麻醉药(intravenous anesthetics) 、麻醉性镇痛药、局麻药和肌松药(muscle relaxants) 三、麻醉范围的分类 全身麻醉(General Anesthesia) ：吸入、静脉内、肌肉注射。 区域麻醉(Regional Anesthesia) ：麻(surface anesthesia) 、局部浸润(infiltration anesthesia) 、区域阻滞(field block) 、神经阻滞(nerve plexus block) 、椎管内阻滞麻醉(intrathecal Anesthesia) 最佳麻醉方法最佳麻醉方法一般认为，最佳的麻醉方法至少应满足以下条件： （1） 麻醉诱导与清醒快。 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应情况下完成手术. （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善的控制性低温，适当的控制性降压等。 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干扰减到最小程度，以保证病人的安全。 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平顺迅速，无麻醉后并发症发生。复合麻醉的优点复合麻醉的优点1 减少药物的用量及副作用 2 较少干扰病人的生理功能 3 提高麻醉的安全性及舒适性，满足手术的需要 常用复合麻醉方法常用复合麻醉方法 根据麻醉方法、使用的麻醉药物等可有多种分类方法，目前尚未统一。 （1）静吸复合麻醉 （2）全凭静脉麻醉（TIVA） （3）全麻与非全麻复合麻醉第一节复合麻醉的应用原则第一节复合麻醉的应用原则一、 合理选择药物 1 掌握每一种药物的药代动力学和药效学的特点 2 了解药物对机体功能的影响 3 必须考虑到药物之间相互作用  二、 优化复合用药 三、 准确判断麻醉深度 四、 加强麻醉期间的管理 五、 坚持个体化原则 Applied principlesApplied principlesReasonable selection of each drug Optimization of combined drugs Accurate recognization of anesthesia depth Reinforcement of anesthesia management Individualized drug use第二节静吸复合麻醉第二节静吸复合麻醉一、概念：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法。 二、麻醉方法： （一）   麻醉诱导 ①静脉诱导法 ② 吸入诱导法和静吸复合诱导法 （二）   麻醉维持 ① 吸入麻醉 ② 静脉复合麻醉 ③ 静吸复合麻醉：常用方法之一Intravenous-inhalational balanced anesthesiaIntravenous-inhalational balanced anesthesiaDefinition both intravenous and inhalational anesthesia are applied to the same patient Anesthesia measure Induction iv.induction is more commonly used in clinic Maitenance iv. Inhalational or combined both null三、 注意事项 1 掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及 病情的不同，正确选择药物及配伍 2 确保病人安全，维持循环稳定，保持呼吸 道通畅，应用肌松药必须行气管插管。 3 加强术中监测，药物个体化：HR,P,R,ECG,BP,SpO2,ETCO2,吸入药浓度，第三节全凭静脉麻醉（TIVA） （total intravenous anesthesia）第三节全凭静脉麻醉（TIVA） （total intravenous anesthesia）概念：是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅助药物的麻醉方法Total intravenous anesthesiaTotal intravenous anesthesiaThe use of intravenous (IV) agents to provide complete anesthesia has gained popularity in the past decade. This is due to the advent of newer drugs which have favorable pharmacokinetic (PK) and pharmacodynamic (PD) properties; and innovative drug infusion devices allowing for refined dosing and targeting of plasma concentrations. nullEven as newer volatile agents have emerged which have more rapid onset and offset, problems with inhalational anesthesia remain. These include airway irritability during induction and emergence, rhabdomyolysis and hyperkalemia, prolonged emergence, agitation, nausea and vomiting in the postoperative period, and environmental contamination. These and other problems associated with inhalational anesthesia continue to spur the development of novel intravenous agents and techniques吸入麻醉的特点吸入麻醉的特点可控性，麻醉强度，对心血管系统的抑制，对呼吸的影响，肌松，颅内压的影响。 吸入麻醉装置，手术室的空气污染。 全凭静脉麻醉的分类全凭静脉麻醉的分类种类很多，应用的方法多种多样。临床常见的有： 1 普鲁卡因静脉复合麻醉 2 氯胺酮静脉复合麻醉 3 芬太尼静脉复合麻醉 4 神经安定镇痛麻醉Classfication of TIVAClassfication of TIVAProcaine TIV anesthesia KTM TIV anesthesia Fentanyl TIV NLA一、普鲁卡因复合麻醉一、普鲁卡因复合麻醉概念 是我国发明的一种静脉麻醉方法，由于普鲁卡因( procaine )的全麻作用较弱，增加血药浓度不仅不能加强其镇静、镇痛的效果，反而产生更多的毒副作用。临床采用静脉普鲁卡因与其他静脉麻醉药（镇静、镇痛、肌松药）合用，既可减少普鲁卡因的副作用和并发症，又可以满足手术需要。Procaine TIVAProcaine TIVAAn old cheap method, seldomly use nowadays Induction thiopentone, depolarizing relaxant (SCL) Maintenance 1%procaine mixture 1 U(500ml) procaine5g + pethidine 100mg + SCL 200mg +5%glucose ivgtt Contraindication A-V block、allergy cardiac and hepatic function impairment, fluid restriction and Myasthenia Gravis null 优点：1、操作简单方便，适应范围广 2、费用较低，适应于基层医院 缺点：1、操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象 2、同琥珀胆碱合用时，易导致琥珀胆碱 II阻滞，术后呼吸抑制延长 3、对某些限制入液量的病人不宜使用。 null（一）实施方法 １．麻醉诱导。 ２．麻醉维持： 一般临床上将普鲁卡因配制成１％或２％混合液加入其它的麻醉药静脉滴注。５００ml液为一单元，由５％GS、5g普鲁卡因、１００mg哌替啶和２００mg琥珀胆碱组成，称之为单复液。一般维持量的普鲁卡因约1mg/kg/min，进入手术期后减慢至1.0-0.3mg/kg/min，其配方可灵活，根据不同的手术及不同的病人掌握。 null其它： （1）1%Procaine+1%KTM(ketamine)+SCL（scoline） （2） 1%Procaine+Fentanyl +SCL （3） 1%Procaine +Innovar+SCL （4） 1%Procaine+ γ-OH,midazolam+SCL （5） 1%Procaine+冬眠合剂 （6）ATC(atracurium)代替SCLnull（二）   注意事项 １术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心血管功能抑制 ２长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱Ⅱ阻滞，使术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能监测，防止术后低氧血症。 ３麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注复合液，以免普鲁卡因中毒反应。 null４ 术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺氧。 ５ 对普鲁卡因过敏，严重心、肝、肾功能不全的、房室传导阻滞以及液体入量受阻、重症肌无力的病人，应不用或慎用。二、氯胺酮(KTM)复合麻醉二、氯胺酮(KTM)复合麻醉（一）   麻醉方法 １ 麻醉诱导 单纯氯胺酮（ketamine KTM）麻醉诱导一般剂量为１－２mg/kg， 可辅助其它麻醉药：地西泮(midazolam)、异丙酚(propofol)、γ-OH等。气管插管时可据情况选择保留自主呼吸的慢诱导或用肌松药行控制呼吸的快诱导。null2、麻醉维持 （1）KTM、γ-OH 复合麻醉 （2）KTM、midazolam 复合麻醉 （3）KTM、midazolam、SCL复合麻醉 （4）KTM、procaine、SCL复合麻醉 (5) KTM、propofol、SCL复合麻醉KTM　TIVAKTM　TIVAKTM mainly combined with other sedatives and analgesics beside used independently Measures induction KTM 2mg/kg combined r-OH and diazepam or thiopentone,propofol+SCL intubation Maintenance r-OH 50-100mg/kg ,1%KTM ivgtt According to the muscle relaxing requirement , to add muscle relaxant or not null（二）   注意事项 1、KTM复合麻醉适合于大小不同的体表手术，或一般不需要肌松的头、颈、颌面部手术，加用肌松药适合需肌松的手术。 null2 、KTM药性作用独特，对心脏直接抑制心肌的兴奋性和传导性，由于KTM有拟交感兴奋作用，对心脏有间接兴奋作用。故对心血管功能的作用是直接抑制和间接兴奋综合平衡的结果。不主张用于高血压、颅高压及颅内手术、心脏病和心肌功能不全、严重休克病人或心脏移植病人。 另外KTM是抑制网状上行系统，不直接抑制大脑皮层（故称分离麻醉），产生精神病样症状，精神病人不宜用。About KTMAbout KTMAdvantages dilate bronchial muscle positive inotropic effect Adverse effects emergence delirium,nightmarea and hallucinations hypertension and tachycardia prolonged recovery salivation anticholinergic premedication is essential allergic reactions. Skin rashes have been reported Absolute contraindication Airway obstruction and raised intracranial pressure三 芬太尼静脉复合麻醉 三 芬太尼静脉复合麻醉 以麻醉性镇痛药为主的静脉复合麻醉方法在60年代末开始应用于临床。近年来已广泛运用于临床麻醉。 芬太尼( fentanyl )镇痛效应强，毒性低，对心血管功能影响少，是目前临床上常用麻醉方法，尢其在心血管手术麻醉中占主导地位。null（一）麻醉方法 其诱导、维持方法很多。 (1)心内直视手术： 麻醉诱导：Fentanyl 5〜15μg/kg 麻醉维持：小剂量：Fentanyl 30μg/kg，中剂量：Fentanyl 50μg/kg，大剂量： Fentanyl 100μg/kg (2)其它非心内直视手术： 麻醉诱导：Fentanyl 2〜5μg/kg 麻醉维持：Fentanyl总量： 15〜30μg/kgnull（一）   注意事项 1 大量芬太尼导致术中呼吸抑制，术后呼吸抑制（第二次效应） 以及胸壁肌肉强直。对心血管功能的抑制，HR下降、血压下降、心功能不好的病人应注意。 2 小剂量芬太尼复合麻醉时要注意应用足量的镇静药，防止术中知晓。 3 芬太尼与其他麻醉药的相互作用，吸入、镇痛、镇静药。 Fentanyl TIVAFentanyl TIVANowadays most commonly used in cardio-vascular anesthesia 50-100ug/kg is applied to cardiovascular surgery circular system stable little release of histamine Adverse effect chest wall rigidity delayed ventilatory depression 四神经安定麻醉(NLA) 四神经安定麻醉(NLA) 目前只是各种麻醉中的辅助方法，起一定的强化作用。除用于浅表手术外，单一的神经安定镇痛麻醉难以完成手术。 方法：氟芬合剂（innovar）:氟哌利多与芬太尼50：1混合用。 Neuroleptic-opioid combinationNeuroleptic-opioid combinationDroperidol/ fentanyl (Innovar) Characterized by quiescence,indifference to surroundings and insensitivity to pain.The patient appears to be asleep,but is not. Used for minor surgical and diagnostic procedures and for changing burn dressings Adverse effects include hypotension and respiratory depression第四节全麻与非全麻复合 第四节全麻与非全麻复合 概念：全身麻醉与局部浸润、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用 一、优点： 1 完善麻醉效果，提高麻醉安全性 2 合理用药，减少局或全麻药的毒性作用 3 减少全麻药的应用，病人术后苏醒迅速，恢复快，费用减少。 4 消除病人对麻醉和手术的恐惧心理，减少病人精神紧张 5 术后可保留硬膜外管便于镇痛。 二 全身麻醉与非全麻复合方法 二 全身麻醉与非全麻复合方法 1 连硬外麻醉与静脉复合麻醉 2 针刺镇病 3 其他。 Combination of general anesthesia and non-general anesthesiaCombination of general anesthesia and non-general anesthesiaMeasures combined spinal-epidural anesthesia epidural + intravenous or inhalational nerve block +intravenous or inhalational null