第16章 脑功能不全

null第十六章 脑功能不全 Chapter 16 Brain Dysfunction第十六章 脑功能不全 Chapter 16 Brain Dysfunction教学要求教学要求●掌握脑功能不全的现形式、认知障碍和意识障碍的原因、表现； ●熟悉意识障碍的发病机制及对机体的主要危害； ●了解认知障碍的发病机制，了解防治脑功能不全的病理生理基础。一、脑的特点一、脑的特点 两多：神经元多、功能多 两少：能源少、储备少 两大：血流量大，耗氧及糖量大 两难：扩展难、再生难 二、表现形式及病理基础二、表现形式及病理基础表现形式： 急性——意识障碍 严重：昏迷（脑衰竭） 皮层+皮层下病变 慢性——认知障碍 严重：痴呆 皮层功能、结构异常null病理基础： 神经元：坏死 凋亡 退行性变 神经胶质细胞：增生、肥大、炎症反应 促进颅内高压意识障碍（皮层+皮层下）认知障碍（皮层）null三、认知障碍（cognitive disorder）null认知：机体认识和获取知识的智能加工过程。 包括：学习、记忆、语言、思维、判 断、理解、精神、情感等。 基础：结构：大脑皮层，Brodmann的52个脑 功能分区。 功能：血流保证摄氧、摄糖 神经递质介导突触信号传递。（一）认知及其基础nullLateral (A) and medial surface (B) of brainnullnull（二）认知障碍的表现（二）认知障碍的表现1.学习和记忆障碍 2.失语：无意识障碍情况下，丧失语言表达 和理解能力 3.失认：无意识障碍情况下，不能通过视、 听和躯体感觉辩认过去熟悉的物体 4.失用：清醒、无麻痹的情况下，不能按要 求完成随意动作 5.精神改变：焦虑、抑郁、欣快、唠叨、情 绪多变等。 6.痴呆：最严重的认知障碍学习和记忆障碍 Learning and memory disorders学习和记忆障碍 Learning and memory disorders学习：NS接受外界信息而影响自身行为的过 程。 记忆：所获信息或经验在脑内储存和提取的 过程。 二者是既有区别又不可分割的N生理过程。 获得（登录） 巩固 再现 脑内编码、储存、保持 提取信息再现于意识 学习 记忆 脑不部位受损，导致不同类型的记忆障碍。记忆研究记忆研究研究海兔（全身NC<2万个，NC体积大），鳃受刺激后收缩，躲避刺激，多次则收缩加快（记忆） 弱刺激多次训练，记忆保持几min~几h ……短时程记忆 强刺激多次训练，记忆保持几w ……长时程记忆2000年70岁的美国神经生物学家Kandel因“神经系统信号转导”研究中的成就获诺贝尔奖。坎戴尔和克劳斯记忆信号转导研究记忆信号转导研究短时程记忆 弱刺激信号 激活N.C内原已存在的 蛋白激酶 蛋白 打开离子通道 兴奋活动长时程记忆 强刺激信号 激活另一些蛋白激酶 N.C核内特定基因表达 新蛋白生成 N.C体积增大 （记忆牢,持续时间长）长时程记忆的形式及其控制区域长时程记忆的形式及其控制区域痴呆 dementia痴呆 dementia 是一种进行性认知障碍综合征，亦即持续性智能障碍综合征。 表现为记忆、语言、视空间功能受损、人格异常、分析和解决问的能力降低，常伴行为和情感异常，使病人日常生活、社交和工作能力显著降低。 发病率随年龄而增大，>60岁为1%，>85岁达20%以上。常见于阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD）AD三个阶段的主要临床表现AD三个阶段的主要临床表现（三）认知障碍的病因（三）认知障碍的病因大脑皮层慢性损伤 1.脑老化：神经元退行性变 脑萎缩：CT示脑回变窄，脑沟变宽、脑室扩大黑质神经元内Lewy小体（PD）海马神经元纤维缠结（AD）nullAlzheimer DiseasenullParkinson Disease null2.慢性脑缺血：颈颅AS 3.慢性脑损伤： 慢性外界因素中毒（毒品、酒精） 慢性代谢性脑病（肝性脑病、尿毒症脑病） 脑外伤（拳击手）（四）认知障碍 的发病机制（四）认知障碍 的发病机制1.脑调节分子异常： A.神经递质异常：经突触联系介导NS信 号传递的化学物质称神经递质。 B.调质减少：通过非突触联系作用于效 应细胞的肽类物质。 C.神经营养因子减少：神经元功能降低。null脑的主要神经递质及作用 + 兴奋性递质； – 抑制性递质nullA.神经递质及其受体异常 ①多巴胺（dopamine, DA）： 基底神经节， 促进脑控制躯体运动。 DA↓，致肌肉僵直、 运动呆板等运动失调…… PD PD患者给L-Dopa，病情迅速好转，恢复运 动功能 2000年瑞典77岁的药理学家卡尔森因发现DA的突触传递功能及其与PD的关系，获诺贝尔生理学/医学奖。nullDopamine PathwayDopaminenull②去甲肾上腺素（NE）：维持觉醒 α1受体持续过度激活→认知障碍 ③乙酰胆碱（Ach） Ach↓→记忆障碍（AD，精神分裂症） ④谷氨酸（Glu） ↓→认知异常 ↑→兴奋毒性Glu↑Na+内流N.C肿胀N.C损伤激活NMDA受体Ca2+内流速迟null B.调质减少 主要调质种类及其减少对认知的影响null2.脑组织蛋白异常聚集： 原因和机制： ①基因突变或缺失， AD、PD ②蛋白质异常修饰， tau蛋白过度磷酸化→神经元纤维缠结（AD） ③慢性病毒感染：雅-克病（CJD） 后果：脑神经元退行性变P-taunull3.慢性缺血性脑损伤： 细胞因子（TNFα、IL-1β等）酸中毒ATP↓神经细胞功能↓线粒体损伤钙超载细胞水肿K+外流、Na+内流自由基脑损伤干扰生物氧化脑血管痉挛平滑肌收缩血脑屏障通透性↑ 内皮C收缩Glu、Asp等EAA↑脑缺血 缺氧兴奋毒性（五）认知障碍的防治原则（五）认知障碍的防治原则 1.对症治疗 2.神经细胞保护剂：脑循环改善剂， 能量代谢激活剂，神经递质和 神经生长因子保护剂，抗氧化 剂以及钙拮抗剂等。 3.纠正神经递质含量改变 4.手术治疗四、意识障碍 conscious disorder四、意识障碍 conscious disorderDeliriumConfusionDrowsinessComanull 意识（consciousness）：是人认识自身和外界环境，并经语言和躯体进行适当反应的功能。人脑反映客观现实的最高形式。 意识的医学概念：觉醒状态+意识内容 觉醒状态：与睡眠呈周期交替的清醒状态 靠皮层下激活系统及大脑皮层 意识内容：知觉、思维、情绪、记忆等 靠大脑皮层 意识-认知 紧密联系null意识障碍：不能正确认识自身及环境，不能 对环境刺激作出反应的病理过程。 是脑功能发生高度抑制的状态， 也是脑衰竭的主要临床表现。（一）意识障碍的分类及表现形式（一）意识障碍的分类及表现形式Glasgow coma scale (GCS) 3-15分Glasgow coma scale (GCS) 3-15分正常15；轻度：14-12；中：11-9；重：<8；深：<5。 7~4预后很差；3：少存活Glasgow-Pittsburgh昏迷观察指标 Glasgow-Pittsburgh昏迷观察指标 七项35级。轻型：35-28；中：27-21；重：20-15；特重：4-7。（二）意识障碍的病因和发病机制（二）意识障碍的病因和发病机制觉醒的解剖生理基础 内 外 感觉→ 本体 下丘脑后外侧丘脑网织系脑干网状结构腹前核网状核隔区边缘系统大脑皮层维持觉醒（网状结构上行激动系统，ARAS）意识的结构基础意识的结构基础null脑干网状结构的主要核群null 病变→脑干网状结构-丘脑-大脑皮层损伤 1.颅内病变： 急性脑损伤 脑血管病 颅内弥漫性感染 颅内占位性病变脑 全身破坏、压迫致ARAS/大脑皮层损伤null2.全身性疾病： 病因： 急性脑中毒：肝、肺、尿毒症性脑 病，药物中毒 缺血、缺氧 内分泌及营养代谢障碍性疾病 水、电解质、酸碱平衡紊乱 其它：妊娠高血压综合征，中暑 发病机制发病机制A.神经递质异常→ARAS冲动传递障碍： ①抑制性神经递质过多： GABA↑： 肝性脑病、代酸 5-HT↑： 肝衰、尿毒症、 糖尿病 null②兴奋性递质↓：Ach↓，缺氧，低血糖 ③假性神经递质形成：肝性脑病 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺取代NE和DAnullB.脑细胞能量代谢障碍： ①急性缺血、缺氧性脑病： 心搏骤停、肺性脑病 （ATP↓、脑水肿、钙超载、 FR损伤、兴奋毒性） ②低血糖性脑病：糖尿病用过量胰岛素 ATP↓：中度低血糖ATP↓30% 意识模糊、嗜睡 重度低血糖：昏迷nullC.神经细胞膜损伤： ①酸中毒：pH<6.8，EEG消失 ②钙超载：膜通透性↑；细胞器膜损伤 ③毒物抑制Na+-K+-ATP酶活性： 血NH3↑，尿毒症毒素null水电酸碱紊乱急性脑损伤、缺血、感染压迫脑组织突触损伤，细胞水肿NC膜损伤神经递质异常脑C能量代谢障碍内分泌代谢病破坏脑细胞急性脑中毒颅内病变缺血缺氧全身疾病颅内肿瘤大脑皮层、ARAS损伤、功能障碍意识障碍（三）昏迷的危害（三）昏迷的危害1.呼吸障碍、呼吸衰竭或停止：颅内高压、脑水肿、 脑疝压迫 2.肺部感染：误吸、分泌物潴留 3.水、电解质、酸碱平衡紊乱：各型 4.脑循环障碍：原始病因、颅内高压、脑水肿致，加 重昏迷 5.上消化道出血：丘脑下部、脑干损伤致应激性溃疡 6.高热或体温过低 7.抽搐 8.褥疮（四）意识障碍的治疗原则（四）意识障碍的治疗原则1.应急处理，维持呼吸循环功能，防止衰竭 2.监测生命指征和意识状态 3.明确诊断、病因治疗 4.降低颅内高压，治疗脑水肿：脱水剂、利 尿、控制输液、手术治疗 5.脑保护：改善脑代谢和脑血流，控制 抽搐 6.加强护理：呼吸道、口腔、眼、泌尿道、 大便、皮肤，记出入量，营养维护 本章主要内容本章主要内容1.掌握表现形式：急性：意识障碍 慢性：认知障碍 2.掌握原因和表现： 意识障碍：皮层+皮层下病变（ARAS、丘脑）。 颅内病变、全身疾病。 昏迷，嗜睡、昏睡；意识模糊， 谵妄，植物状态。 认知障碍：皮层慢性损伤。 脑老化，脑缺血、损伤，AD、PD。 痴呆，学习记忆障碍，失语，失认， 失用，精神改变。null3.熟悉意识障碍的发病机制： 颅内病变：破坏、压迫、损伤ARAS及大脑皮层 全身疾病： N递质异常、脑C能量代谢障碍、N.C膜损伤 4.熟悉昏迷的危害 5.了解认知障碍的发病机制：脑调节分子异常， 脑蛋白异常聚集，慢性缺血性脑损伤 6.了解意识障碍和认知障碍的防治原则 参考文献参考文献1.袁勇贵,叶勤,陈勇,等. 老年期抑郁症和轻度阿尔茨海默病的血浆同型半胱氨酸水平及MTHFR基因多态性. 中华老年医学杂志, 2007,26(10):767-9 2.樊小平,刘荣耀,王秋开. 重型颅脑损伤病人下呼吸道感染相关因素分析. 护理研究, 2007, 21(6B): 1567-8 3.尹晟,华荣. 中医药联合亚低温脑保护治疗的研究进展. 中国急救医学, 2007,27(10):943-5 4.陈俊抛,林煜. 痴呆治疗学. 人民军医出版社, 2002 5.邢成名.缺血性脑血管病.人民卫生出版社,2003 6.徐如祥.现代临床昏迷学.军事医学科学出版社,2003