心血管病人非心脏手术的麻醉

null第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉null 1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前 24—48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 2、β-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。 3、抗高血压药(antihypertensive drugs)，一般不主 张在术前停药。 4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3 天或调整，注意补钾。 null 1、洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前 24—48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 2、β-受体阻滞药（-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。 3、抗高血压药(antihypertensive drugs)，一般不主 张在术前停药。 4、利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3 天或调整，注意补钾。 null PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGES Digitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and hypertention -stimulants Calcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPB Antihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripheral vasodilation after CPB Diuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemia Antiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytes Aspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding null(三)麻醉前用药 1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制。 2、针对心血管病特点的用药。 null 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的 基本原则 一、基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑 制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。 二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条 件进行麻醉选择。 1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大。 2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。 ①骶麻对循环影响小 ②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷 null 3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。 吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，异氟醚抑制较轻，氧化亚氮可增加肺血管阻力。静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼10—20ug·kg-1）为主的静吸复合麻醉。肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响。 null(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血 管反应。除常用方法外，加适量芬太尼、氟 哌利多、硫酸镁、短效的钙通道和受体阻 滞药。操作熟练与轻巧。 (四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。 (五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧 化碳蓄积。低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与 痉挛。 null(六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使 用血管活性药物。 (七)避免和及时处理心律失常。 (八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血 流动力学要求处理。二尖瓣狭窄应避免心 动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。 (九)加强监测、及时处理。 血压血压null血压  血流作用于血管壁产生的压力  心脏的泵作用产生血流，当血流遇到血管 壁的阻力时，即形成血压 null血管壁的弹性影响血压 健康弹性动脉能够扩张 吸收收缩压的冲击动脉硬化：硬化的动脉不能 扩张，动脉壁承受较高的压力null收缩压 心肌收缩力 SBP 心排血量 特性 克服脏器临界关闭压 以维持脏器血流 SBP < 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血压 < 9.3 kPa ( 70mmHg ) 脏器血流 < 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏 血压的最高值是由血流冲击动脉壁而形成null舒张压 影响冠脉血流 DBP 冠状动脉灌注压（CPP）= DBP - PCWPnull平均动脉压 心动周期的平均血压 MAP = DBP + k （SBP – DBP ） K = 0.2 – 0.4 测压部位 主动脉 0.41 肱动脉 0.33 股动脉 0.30 足背动脉 0.24平均动脉压（MAP）= 舒张压＋1/3 脉压 第三节 高血压病人的麻醉原则第三节 高血压病人的麻醉原则高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高 为主的临床综合征 临床上高血压分为二类： 原发性高血压（essential hypertension), 又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension), 症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：血压水平的定义和分类（WHO/LSH)血压水平的定义和分类（WHO/LSH)围术期高血压的危害围术期高血压的危害心脏意外或并发症发生率↑ 脑卒中发生率↑ 肾功能异常发病率↑ 收缩压每增高10mmHg,心肌缺血发生率增加1.3倍,脑卒中发生率增加0.5倍*高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响 高血压心 血 管 功 能脑 功 能肾 功 能 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 根据高血压病人的特点，强调以下几个方面 1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血压值,应连续三次的平均 值,（range of the BP through the day)，应排除“白大衣综合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降压目标为：中青年 ＜130/85mmHg，老年人 ＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。  对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓  麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人4.麻醉管理比麻醉选择更为重要4.麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉期间血压下降不宜超过原来的20% 预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)的方法。 5.注意输血输液，维持内环境稳定 6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论