椎管内麻醉

null 第十章 椎管内麻醉 第十章 椎管内麻醉第十一章椎管内麻醉第十一章椎管内麻醉第一节蛛网膜下隙阻滞 第二节硬膜外间隙阻滞 第三节蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外间隙阻滞方法 复习复习 椎管内麻醉相关的解剖和生理三、与脊麻相关的解剖学基础三、与脊麻相关的解剖学基础脊柱 蛛网膜 蛛网膜下腔 脑脊液 脊神经根 生理弯曲 体表 一、脊柱和椎管一、脊柱和椎管1、 脊柱：由脊柱重叠而成。脊柱分为位于前方的椎体和后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔。 2、 椎管：所有上下椎孔连接在一起，成为椎管。椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。 3、 生理弯曲：正常情况，脊柱有4个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3最高，而T5和S4最低。nullnullnullnull1、脊髓：成人--下端一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘。儿童--终止的位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长逐渐上移。意义--要求成人作腰椎穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙，穿刺。 2、脊膜：脊髓在椎管内被3层膜所包裹。从内向外分别是：软膜（贴于脊髓表面）--蛛网膜（薄而透明）--硬脊膜（由坚韧的结缔组织形成）。后者血供较少，刺破后不易愈合。（二）脊髓、脊膜与腔隙null3、 腔隙： （1）蛛网膜下腔：位于软膜和蛛网膜之间，内有脑脊液，上与脑蛛网膜下腔相通，下端终止于S2水平。 （2）硬膜外腔：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间），内有脂肪、疏松的结缔组织、血管和淋巴管。硬膜外腔闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通。尾端终止于骶裂孔。 （3）硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，两膜相贴，但容易分开。 4、 硬膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成。 蛛网膜下腔 蛛网膜下腔外层为蛛网膜，内层为附于脊髓上的软脊膜。在胸部，蛛网膜下腔是围绕脊髓的环形腔体，胸部脊髓与硬脊膜的距离仅为3mm，故在胸部进行穿刺时较易损伤脊髓，故安全性低，胸部穿刺不能普及。脊髓一般终止于第一腰锥体（小儿则较低），因此蛛网膜下腔自第一腰椎体以下已是管状而为圆锥状。腰部蛛网膜下腔的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。 （三）脊神经（三）脊神经1、 数量：共有31对 ——颈神经（C）为8对 ——胸部脊神经（T）为12对 ——腰部（L）脊神经为5对 ——骶神经（S）为5对 null 2、 组成：每条脊神经有前后根合并而成。 ——前根又称为腹根：从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成 ——后根又名背根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。 ——各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。 nullnull脊N的体表支配区域脊N的体表支配区域null四、脑脊液的生理四、脑脊液的生理脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。 脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系 对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。 脑脊液的性质脑脊液的性质——澄亮透明。 ——PH为7.35 。 ——比重为1.003～1.009。 ——似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3仅3～8个，无红细胞。 ——葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L。null 压力 ——平卧时不超过100mmH2O ——侧卧位时，为70～170cmH2O ——坐位为200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）。 容量容量成人的脑脊液约为100～150ml。 ——60～70ml存在于脑室 ——35～40ml存在于颅蛛网膜下腔 ——脊髓腔内脑脊液的容积约为25～35ml脑脊液在脊髓腔中的量脑脊液在脊髓腔中的量——自硬脊膜终止部（相当于第2骶椎部位）至第一骶椎部约为2～3ml ——至第一腰椎部约为4～6ml ——至第九胸椎部位约为6～9ml ——至第六胸椎部位约为12～19ml，至第6颈椎部位约为16～25ml ——至枕骨大孔约为20～35ml利用MRI技术发现利用MRI技术发现（1）腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。 ——重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。null（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。 （3）体重与脑脊液的容量呈正相关。 第一节蛛网膜下隙阻滞第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症一、概述一、概述（一）、概念： （二）、历史 （三）、脊麻的分类（一）、概念——————（一）、概念——————将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根被阻滞的麻醉方法。习称脊椎麻醉，简称腰麻。 （二）、蛛网膜下腔阻滞的历史（二）、蛛网膜下腔阻滞的历史Corning 1985年 Bier 1898年（三）、蛛网膜下腔阻滞的分类（三）、蛛网膜下腔阻滞的分类——根据技术操作或根据麻醉作用或功用 ——根据局麻药与脑脊液的比重关系 ——根据阻滞范围分类 ——三种分类方法均不重复或冲突，有时可同时应用根据技术操作、作用部位、功用根据技术操作、作用部位、功用——单次注射蛛网膜下腔阻滞 ——连续注射蛛网膜下腔阻滞 ——截段蛛网膜下腔阻滞 ——单侧蛛网膜下腔阻滞 ——鞍状蛛网膜下腔阻滞 ——诊断和治疗性蛛网膜下腔阻滞 根据局麻药和脑脊液比重的关系根据局麻药和脑脊液比重的关系——等比重溶液的蛛网膜下腔阻滞 ——重比重溶液的蛛网膜下腔阻滞 ——轻比重溶液的蛛网膜下腔阻滞 脊麻局麻药液的比重脊麻局麻药液的比重 等比重药液——药液的比重与脑脊液的比重相等，此因配制繁琐、麻醉时间过于短暂，目前已少采用。 重比重药液——比重高于脑脊液的比重。一般采用局麻药药液中加用适当量的葡萄糖（5～10％）配制，比重达1.020以上。其作用可靠、作用时间较长、麻醉平面易于调节，目前广泛用之。 轻比重药液——比重小于脑脊液的比重，一般用较大量的（6～16ml）注射用水将局麻药稀释，特点与重比重药液相当，无等比重的缺点。目前仍在应用。 根据阻滞范围分类根据阻滞范围分类——高位脊麻：平面超过T4 ——中位脊麻：在T4~T9之间 ——低位脊麻：在T10以下 ——鞍麻：臀部及会阴部 ——单次腰麻：主要在一侧下肢 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（一）蛛网膜下腔阻滞的机制 （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1、直接作用 2、间接作用 （一）蛛网膜下腔阻滞的机制（一）蛛网膜下腔阻滞的机制传统观点：腰麻主要通过完全性阻滞神经传导而起作用。 近期观点：一是抑制离子通道，二是抑制神经突触。 理论依据：体感诱发电位的研究 理论依据：体感诱发电位的研究 在脊髓腹侧和背侧有局麻药的以下作用点： ——（1）局麻药作用于钠通道，抑制电活动的产生和传播 ——（2）钙通道的阻滞作用null——（3）许多神经递质参与伤害性刺激的传导，P物质从脊髓背根星状细胞突触前释放，调节来自C纤维的伤害刺激，局麻药能抑制P物质的释放，阻止与受体结合。 ——4）局麻药通过阻止γ－氨基丁酸的摄取和清除，干扰伤害性刺激在脊髓的整合。（二）蛛网膜下隙阻滞的作用（二）蛛网膜下隙阻滞的作用1、直接作用——直接作用于脊神经前后根和脊髓——产生感觉和运动的阻滞作用——无痛、肌松作用。 2、间接作用——阻滞自主神经（交感和副交感神经）——对机体生理功能的影响。1、直接作用1、直接作用（1）作用的部位 （2）阻滞的顺序 （3）阻滞平面的差异 （4）麻醉药的临界浓度（1）作用部位——脊神经根及脊髓（1）作用部位——脊神经根及脊髓1）脊神经根 ——脊神经根内： ——后根的局麻药浓度高于前根 ——后根神经节内浓度最低，但对局麻药最敏感。 null脊神经根内： ——无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感。 ——有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差。 结局结局 ——低浓度的局麻药只能阻滞感觉神经冲动的传入。 ——高浓度的局麻药才能阻滞运动神经纤维。 null脊 髓 和 神 经 根2)脊髓2)脊髓脊髓内的局麻药浓度： ——脊髓后柱及侧柱最高 ——前柱、灰质后角次之 ——灰质前角最低 局麻药进入脊髓的途径局麻药进入脊髓的途径——脑脊液中的局麻药透过软膜直接到达脊髓，此种扩散作用系因脑脊液－软膜－脊髓之间存在局麻药浓度梯度，此过程较慢而且只浸润脊髓表浅层。 ——局麻药沿 Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。结局：结局：——脊髓内的局麻药的阻滞作用并不完全。 ——表现：精细的感觉如轻触及分辩温度完全被阻滞，而疼痛及运动的阻滞并不完全。（2）阻滞顺序（2）阻滞顺序局麻药的阻滞顺序： 先：——自主神经（植物神经） 次：——感觉神经纤维 后：——运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（Aγ纤维）不同神经纤维被阻滞的顺序不同神经纤维被阻滞的顺序——血管舒缩神经纤维 ——温度觉（寒冷刺激、对不同温度的辨别）消失 ——慢痛——快痛——触觉消失 ——运动麻痹 ——压力感消失 ——本体感消失 2）消退顺序2）消退顺序与阻滞顺序恰好相反 ——交感神经的阻滞消失最晚，故术后不适当的体位，可引起低血压，尤其是体位性低血压。 （3）阻滞平面差别：（3）阻滞平面差别：一般规则 ——交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段 ——运动神经阻滞平面比感觉阻滞平面低1～4节段（4）局麻药的临界浓度（4）局麻药的临界浓度——局麻药的浓度不同，对不同的神经纤维的阻滞具有选择性。 一般规则： ——低浓度只阻滞自主神经纤维 ——达到一定浓度时才可阻滞运动神经 2、间接作用2、间接作用（1）对循环系统的影响 （2）对呼吸系统的影响 （3）对胃肠道的影响 （4）对生殖系统的影响 （5）对中枢神经系统的影响 （6）对体温调节的影响（1）对循环的影响（1）对循环的影响1）血压——低血压 2）心率——心动过缓 3）周围循环 4）心排出量 5）心功能 6）冠脉血流1）血压1）血压——血压下降 ——低血压 引起血压下降的主要因素 引起血压下降的主要因素———主因：交感神经节前纤维被阻滞的平面。 ——其他的因素： 年龄（老年病人）、精神状态、贫血、血容量不足、营养不良、长期卧床、水和电解质失衡、低氧血症、二氧化碳潴留、体位改变等。 null——感觉阻滞平面在T12以下者，血压下降的发生率很低，平面愈高，发生率愈高。 ——感觉阻滞平面在T4以上者，血压约下降44％； ——T4以下者约下降21%。 机制机制脊麻——阻滞交感神经节前纤维 ——使小动脉和小静脉均扩张 ——回心血量减少 ——心排血量下降 ——导致血压下降或低血压状态 2）心率——减慢2）心率——减慢——中位和低位脊麻时，由于静脉压下降，右心房压下降，通过静脉－心脏反射——心率减慢； ——高位脊麻时，由于心交感神经麻痹而引起窦性心动过缓。高位脊麻时，静脉心脏反射的活跃性超过颈总动脉及主动脉压力反射的活跃性，发生低血压后不可能再通过压力反射而增快心率 。3）周围循环———————3）周围循环—————————外周阻力血管，在灌注良好的条件下———扩张，结果：阻滞区域皮肤温暖红润、阻滞区域的骨骼肌的血灌注流量增加2.5倍。 原因——脊麻时，交感神经被阻滞，引起毛细血管前括约肌调节调节功能暂时消失，造成小动脉扩张，周围血管阻力下降。null4）心排血量——脊麻时，心排血 量可有不同程度的减少 原因： ——心率减慢 ——每搏心排血量的减少——此多属于继发性，是交感神经阻滞后，末梢血管扩张，回心血量减少 程度： ——与阻滞平面的高低有关 ——与体位有关阻滞平面对CO的影响阻滞平面对CO的影响——低位脊麻时，大多数周围血管的神经支配功能尚存在，血液淤滞于周围血管的量不多，静脉回心血量改变不明显，心排血量仅下降16％； ——高位脊麻时，回心血量减少较多，心排血量剧降，下降幅度可达31％。 体位对CO的影响体位对CO的影响感觉阻滞平面的上界在T3～4时 ——若病人仰卧，心排血量下降21.1% ——头高位时，则下降36.2% 5）心功能5）心功能——脊麻时，周围血管扩张，左心室后负荷下降，心脏在单位时间作功下降。 ——高位脊麻时，左心室功能下降约65％，心排血量减少42％，心肌耗氧量虽然下降，但与左心室作功下降不成比例。 6）冠脉血流6）冠脉血流主要取决于动脉平均压（尤其是舒张压）以及心肌耗氧量。 ——脊麻时，平均动脉压下降程度与冠脉血流量成正比。但由于左心室后负荷降低，心率减慢，心肌耗氧也相应减少。 ——中位脊麻时，冠脉的氧供减少29％，但心肌氧耗减少更多，甚至高达65％，故冠脉血流量在一定范围内的减少，尚不致发生心肌缺血表现。 （2）对呼吸的影响——（2）对呼吸的影响——脊麻时，对通气是否影响，尚存在不同的意见。 一种观点认为——脊麻对通气的影响不显著，即使高位脊麻也无大的影响。 其解释——是腹壁肌肉松弛后膈肌活动更自如，因而代偿了肋间肌麻痹对通气的影响。null另一观点认为 ——脊麻对呼吸功能是有影响。 ——发生率和程度与阻滞平面有关。此外，还与术前和麻醉期间的辅助用药，以及病人的情况、手术对膈肌的影响有关。 ——主要表现为：通气不足、呼吸抑制、低氧血症、二氧化碳潴留 阻滞平面与通气 阻滞平面与通气——低位脊麻时，对通气影响不大._ ——随着阻滞平面的上移，肋间肌被广泛阻滞，便可引起通气不足. ——当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可导致呼吸停止 阻滞平面与呼吸阻滞平面与呼吸——高位脊麻时，因使回心血量减少，肺动脉压下降，肺血容量减少，肺泡无效腔增大，可使PaO2降低，但PaCO2仅轻度上升。 ——支配支气管平滑肌的交感神经纤维来源于T4～5脊神经段，脊麻平面过高，有诱发支气管痉挛的危险。最终提醒我们！！最终提醒我们！！脊麻期间应警惕呼吸功能出现异常，尤其是体弱、年老、腹腔内压力增高、复合使用了辅助药物的病人null术前用药或麻醉辅助用药量大，可引起呼吸抑制 足月妊娠、腹腔巨大肿瘤以及腹腔内手术填塞物阻碍膈肌的活动，也会产生通气不足 （3）对胃肠道的影响（3）对胃肠道的影响主要原因：——交感神经节前纤维被阻滞————脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位所致脊麻对胃的影响脊麻对胃的影响 高位脊麻时，胃的交感神经被阻滞后——胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌和奥狄氏括约肌松弛，胆汁易返流入胃 脊麻对肠道的影响：脊麻对肠道的影响：肠道的交感神经被阻滞后 ——肠曲的收缩能力增强，呈阶段性收缩及慢性蠕动，故当高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能发生反流及逆蠕动。 脊麻期间引起恶心、呕吐的原因脊麻期间引起恶心、呕吐的原因 ——1）胃肠道蠕动增强 ——2）胆汁反流入胃 ——3）低血压 ——4）脑缺氧 ——5）手术牵拉内脏等 对肝脏的影响对肝脏的影响 对肝脏不产生直接有害影响，但持续性低血压可使有病的肝脏功能恶化。 （4）对生殖泌尿系统的影响（4）对生殖泌尿系统的影响肾脏：间接的，取决于血压 膀胱：尿潴留1）对肾脏的影响1）对肾脏的影响 当血压降至80mmHg时， 肾血流量和肾小球滤过率均下降 当平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过率停止。 但低血压对肾脏功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。 2）膀胱——尿潴留2）膀胱——尿潴留膀胱璧受交感神经的控制，脊麻时，副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响。 由于来自S2～4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在。 （5）对中枢神经系统的影响（5）对中枢神经系统的影响具有中枢抑制作用 镇静程度与平面有关 作用机制与局麻药在中枢的扩散无关 可能与皮层接受传入冲动的减少有关 主要发生在脊麻后30～60分钟之间 提示;辅助用药，要注意镇静过度（6）对体温调节的影响（6）对体温调节的影响脊麻可造成中心温度的降低，可使心肌缺血、心脏负事件的发生率增加 体温下降在30～60分钟为显著，中心温度可下降1～2℃。 麻醉平面越高、年龄越大，中心温度下降越明显。 提示——脊麻期间要注意体温监测和保暖。 机制机制1）——交感神经阻滞引起血管扩张，热从中心区向周围重新分布。 2）——腰麻阻滞区域的体表温度升高，上传至中枢产生温觉，主观感受的温觉比实际体表温度高，使体温中枢调节肌颤和血管收缩的阈值下降，削弱了代偿活动，中枢感知不到中心温度下降。这种错觉与麻醉平面和交感神经阻滞范围成正相关。 3）——交感神经阻滞区域，血管收缩几乎消失，散热增加。null三、临床应用三、临床应用（一）适应症 （二）禁忌症 （三）麻醉前的准备 （四）常用局部麻醉药 （五）穿刺术 （六）阻滞平面的调节 （七)麻醉期间的管理(一）适应症(一）适应症1、 下腹部及盆腔手术，如阑尾切除术、疝气修补术、膀胱手术、子宫及附件手术、前列腺摘除术等。 2、 肛门和会阴部手术，如痔疮切除术、肛瘘切除术等。 3、 下肢手术，如骨折或脱臼复位术、截肢术等。 null（二）禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症1、中枢神经系统（脑和脊髓）疾病——脑脊髓膜炎、慢性退行性变、颅内高压等。 2、全身感染和穿刺部位感染。 3、脊柱外伤、肿瘤或严重背痛者。 4、休克病人。应用脊麻，血压骤降，心脏骤停。 null5、凝血机能异常及接受抗凝治疗的。 6、严重的腹内高压的病人，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水等。 7、婴幼儿及新生儿，平面不易调控。 8、拒绝接受脊麻的病人。相对禁忌症相对禁忌症1、脊柱手术、畸形，只要部位不在腰部，可以考虑，但要注意药量。 2、高血压病人，心功能代偿良好，可以考虑；但合并冠心病心肌缺血者、血压大于160/110mmHg者慎用或禁用。 3、慢性贫血病人，血容量无异常者，可考虑，但禁用中位以上脊麻。null4、严重呼吸系统疾患的病人，慎用或根据具体情况而定。 5、老年病人，多合并心血管疾患，仅限于低位脊麻。 6、妊娠剖腹产手术，仅限于中低位脊麻，但要预防和重视仰卧位低血压反应。 7、 严重神经官能症、精神疾患的病人不合作时，慎用或禁用。null（三）麻醉前的准备（三）麻醉前的准备1、术前访视 1）常规的访视——熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。 2）确定有无脊麻禁忌症。 2、术前用药 1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。 2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。 3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱null3、术前准备 1）根据手术部位和要求，决定选择何种脊麻。 2）确定拟用的局部麻醉药的种类、剂量、浓度和配制的方法，以及病人的体位和穿刺点。 3）穿刺器械的准备 4）其他药品、器械和急救物品。 5）制定，预防麻醉期间发生异常情况 （四）常用的局部麻醉药（四）常用的局部麻醉药1、普鲁卡因 2、丁卡因 3、布比卡因 4、利多卡因 5、罗哌卡因 布比卡因：布比卡因： 常规剂量：8～12mg，最多不超过20mg 重比重药液的配制：0.75%布比卡因1.5～2ml＋10％葡萄糖1ml null起效时间：约5～10分钟 作用持续时间：2～2.5小时 丁卡因丁卡因常用剂量：10～15mg，最高剂量为20mg。 常用浓度：0.33%，最低有效浓度为0.1%。 重比重液的配方：丁卡因1ml＋10％葡萄糖＋3％麻黄碱各1ml。简称：1－1－1溶液。 null起效时间：约5～10分钟，20分钟后阻滞平面才固定。 作用持续时间：约为2～3小时 配药：因此药已被碱性药物中和沉淀，故应使用一次性注射器（五）蛛网膜下隙穿刺术（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位 2、穿刺部位和消毒范围 3、穿刺方法 1）直入法 2）侧入法 1、体位 1、体位 ——常规取侧窝位 ——采取重比重溶液时，手术侧向下 ——采用轻比重溶液时，手术侧向上 ——鞍区阻滞时一般采取坐位 2、穿刺部位和消毒范围2、穿刺部位和消毒范围常规选用：成人：L3～4棘突间隙；也可选L2～3或L4～5。儿童：L3～4间隙 确定穿刺点的方法：取两侧髂嵴的最高点做联线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或L3～4棘突间隙nullnull3、穿刺方法3、穿刺方法——常规消毒穿刺点部位，铺无菌巾后。 ——用0.5%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。 ——穿刺有两种入路。 （1）直入穿刺法（1）直入穿刺法 皮肤——皮下组织——棘上韧带——棘间韧带——黄韧带（第一个落空感）——硬脊膜（第二个落空感）——蛛网膜下腔——脑脊液流出（穿刺成功）（2）侧入穿刺法（2）侧入穿刺法脊柱旁入路，棘突间隙中点旁开1.5cm，与皮肤呈75度进针 皮肤——皮下组织——棘间韧带——黄韧带（第一个落空感）——硬脊膜（第二个落空感）——蛛网膜下腔——脑脊液流出（成功。 侧入穿刺法的适应证侧入穿刺法的适应证 ——韧带钙化的老年病人 ——脊柱畸形或棘突间隙不清除的肥胖 病人 ——直入穿刺未能成功的病人穿刺过程中无脑脊液流出的处理穿刺过程中无脑脊液流出的处理措施——压迫颈静脉或让病人屏气 ——可旋转针干180度 ——用注射器缓慢抽吸 ——经上述处理后仍无脑脊液流出时，应考虑重新穿刺。 ——经3～5次穿刺而仍未能成功者，应改换间隙另行穿刺。 （六）阻滞平面的调节 （六）阻滞平面的调节1、阻滞平面的概念 2、测定阻滞平面的方法 3、调节阻滞平面的方法1、阻滞平面的概念1、阻滞平面的概念阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。 一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段。null2、测定阻滞平面的方法2、测定阻滞平面的方法针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉 冰块测试温度 观察肢体肌肉运动：确定运动神经阻滞情况null——观察运动神经麻痹的进展情况，也有助于了解其阻滞范围。如骶神经阻滞时，足趾不能活动；腰神经被阻滞则不能屈膝；T7神经以下被阻滞时，腹肌松弛，让病人咳嗽，可见腹肌松软膨起，并可从膨起的交界部位，大致判断运动神经纤维被阻滞的平面。3、麻醉平面的调节3、麻醉平面的调节——麻醉药注入蛛网膜下隙后，需要在短的时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需要的范围。 ——此关系到麻醉成败，关系病人安危有密切的关系。 ——脊麻管理的重要环节。 影响脊麻阻滞平面调节的因素 影响脊麻阻滞平面调节的因素1、局麻药的性能、剂量、浓度、容量、比重。 2、穿刺的间隙 3、病人的身高 4、病人的体位 5、注药的速度 6、针尖的斜口方向null 1、穿刺部位 ——脊柱有四个生理弯曲，仰卧位时，L3最高，T6最低。 ——如果经L2～3间隙穿刺给药，当病人转为仰卧位后，药液将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。 ——如果在L3～4或L4～5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向低段移动，骶部和下肢麻醉较好，麻醉平面偏低。 ——因此，腹部手术时，穿刺点易选用L2～3间隙；下肢、会阴部手术时，宜选择L3～4。 null2、病人的体位和麻醉药的比重2、病人的体位和麻醉药的比重———重比重液向低处流动，轻比重药液向高出流动。 ————注药后应在5～10分钟之内完成体位调节，超过此时限，药物可与脊神经充分结合，调节体位的作用失效。 3、注药的速度3、注药的速度一般讲，注射速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小。 一般以每5秒钟注入1ml药液为宜。 鞍区麻醉时，注射速度可减至每30秒1ml，以使药物集中于骶部。 4、穿刺针的斜口方向4、穿刺针的斜口方向 斜口向头侧，麻醉平面易升高 斜口向尾侧，麻醉平面不易上升 （七）脊麻的管理（七）脊麻的管理 1、低血压 2、心动过缓 3、呼吸抑制 4、恶心、呕吐1、低血压1、低血压——多发生于注药后15～30分钟发生，同时伴有心率减慢 预防： （1）输液、扩容：可快速输液200～300ml （2）预防性使用麻黄素5mg 治疗： （1）麻黄素10～15mg,IV （2）苯肾上腺素2～10ug （3）多巴胺：5～10ug/kg.min-1 2、心动过缓2、心动过缓 纠正低血压 阿托品：0.5~1mg，IV3、呼吸抑制3、呼吸抑制表现——呼吸困难、紫绀，重者呼吸停止。 处理：轻者吸氧；重者辅助呼吸；呼吸停止时，气管插管，人工呼吸。 4、恶心、呕吐处理4、恶心、呕吐处理(1)、消除诱发因素：纠正低血压；纠正缺氧；停止手术操作等。 (2)、镇吐药物——雷赛隆、格拉司琼、胃复安等，IV。 (3)、剧烈恶心：镇静、吸氧，改用其他麻醉方法，如全身麻醉。null四、蛛网下隙阻滞的并发症四、蛛网下隙阻滞的并发症（一）头痛 （二）尿潴留 （三）神经并发症 1、脑神经受累 2、假性脑脊膜炎 3、粘连性蛛网膜炎 4、马尾综合征 5、脊髓炎 一、头痛一、头痛1、头痛的发生时间 2、头痛的发生率 3、头痛的原因 4、头痛的预防 5、头痛的治疗1、头痛的发生时间1、头痛的发生时间——常见的并发症。 ——典型的头痛可在穿刺后6～12小时内发生，多数发生于脊麻后1～3日。 ——75％病例持续4日后消失，10％持续1周，个别病例可迁延1～5月或更长。2、头痛的发生率2、头痛的发生率 平均发生率： ——外科手术为13％ ——妇产科为18％ ——目前使用笔尖式的脊麻针，发生率很低。3、头痛的发生原因3、头痛的发生原因低颅压——穿刺针过粗，脑脊液外漏 无菌性脑脊髓膜炎：药液不纯、穿刺出血 感染性脑脊膜炎：无菌操作不严格 采用细针、和事先处理，发生率可降至0.2% 4、预防4、预防（1）操作因素 （2）病人准备（1）操作注意事项（1）操作注意事项——注意局麻药无菌：局麻药采用高压蒸汽灭菌，不主张浸泡于酒精或其他消毒液中 ——注意穿刺部位的无菌：穿刺部位皮肤应剃毛，皮肤消毒应待干燥后用灭菌纱布擦净 ——病人采取自然侧窝位，不过度曲背 ——穿刺及注药时要注意无菌操作 ——穿刺针宜选用25～26G细针 ——穿刺针斜面与脊柱即硬膜纤维平行（2）病人准备（2）病人准备——麻醉前必须对病人作必要的解释，消除顾虑，切忌暗示脊麻后头痛的可能性 ——手术日输液量不得少于2500ml ——术中及时纠正低血压 ——麻醉后嘱病人仰卧位，以减少脑脊液的外流 ——术后保证足够的睡眠 5、处理5、处理轻微头痛 措施——卧床 2～3日后即可自行消失 null中度头痛 ——平卧或采取头低位 ——每日输液2500～4000ml ——应用镇静药或肌注小量的镇痛药如哌替啶 null严重头痛 ——除上述措施之外。 ——硬膜外腔填充 －0.9%氯化钠注射液 —低分子右旋糖酐 —自体血液二、尿潴留二、尿潴留膀胱过度充盈，可刺激腹膜，引起血压升高及心率增快。 尿潴留症状一般可自行恢复。 措施：注意观察，导尿 三、神经并发症三、神经并发症1、脑神经受累：外展神经、庭神经等 2、假性脑膜炎：无菌性或化学性脑膜亚 3、粘连性蛛网膜炎 4、马尾神经综合征 5、脊髓炎 1、脑神经受累1、脑神经受累——脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25%。累及第6对脑神经较多见，约占60％。其次为第7对脑神经，约占30％，其他神经受累只占10％。 ——发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的“衬垫作用”，当病人直立或坐位时，头处于高位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经受直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害。 2、假性脑膜炎2、假性脑膜炎——发生率为1：2000 ——多在脊麻后3～4天发病，起病急骤。 ——临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、眩晕及呕吐。 ——治疗方法与脊麻后头痛相似，但需加用抗生素，症状即可消失。 3、粘连性蛛网膜炎3、粘连性蛛网膜炎——由急性脑脊膜炎引起 ——渗出性反应致纤维增生和纤维化 ——约在脊麻后数周或数月出现症状 ——若间隔一年以上出现者，应考虑脊麻无关地致病原因 可能与——脊麻过程带入的具有刺激性异物及化学品、高渗性葡萄糖、蛛网膜下腔出血——有关 null——症状：逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能的改变从无力开始，最后发展到完全性松弛瘫痪。 ——尸检：可见到脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经前根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁。4、马尾神经综合征4、马尾神经综合征——发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。 ——病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。 ——神经系统检查：骶尾神经受累。 ——表现：大便失禁及尿道括约肌麻痹。 ——结局：恢复异常缓慢。 5、脊髓炎5、脊髓炎——原因：此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。 ——表现：病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。 ——结局：症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能终生残废。 ——尸检：若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊髓后柱上行退化改变，神经节细胞退化性变 。 课后作业课后作业1、简述脊麻的作用部位？ 2、麻醉药作用于神经根和脊髓的特点？ 3、试述脊麻对全身生理的影响？ 4、简述脊麻的禁忌证？ 5、脊麻前如何做术前准备工作？ 6、脊麻时，常选用哪个部位或间隙穿刺？为什么？ 7、阻滞平面？ null8、影响脊麻阻滞平面的因素有哪些? 9、脊麻后，你如何管理病人的呼吸循环功能？ 10、脊麻期间引起病人恶心、呕吐的因素有哪些？ 11、简述脊麻后引起病人头痛的原因和防治措施？ 12、脊麻后尿潴留的原因？ 13、简述脊麻后的神经并发症？null第二节硬膜外间隙阻滞第二节硬膜外间隙阻滞一概述 二、硬膜外阻滞的机制及其生理影响 三、硬膜外阻滞的临床应用 四、硬膜外阻滞的并发症 硬膜外麻醉的简史硬膜外麻醉的简史1901年Cathelein 首先将可卡因注入骶腔中获得骶神经的麻醉作用。 1920年西班牙军医page最先使用腰部硬膜外间隙阻滞。 硬膜外麻醉发展最快，应用最广是在1949年，Curbollo将连续蛛网膜下腔阻滞技术应用于硬脊膜外间隙以后，迄今对硬膜外阻滞的认识已显著提高，以致使这种麻醉方法成为目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我国中、小城市和广大农村医院内。 null 复习与硬膜外阻滞相关的解剖1、硬膜外腔1、硬膜外腔硬膜外腔是位于硬脊膜与黄韧带之间的腔隙。 它自枕骨大孔起于颅内骨膜与硬膜分开向下延伸，直至骶裂孔处（成人相当于S2～S3水平），其内层较为致密，即硬膜囊，包绕脊髓；外层作为颅骨膜的延续，纵向行走封闭着脊髓。 2、硬膜外腔的周界2、硬膜外腔的周界（1）上界：枕骨大孔，脊椎骨膜与硬膜融合处 （2）下界：覆盖于椎体与椎间盘后面的后纵韧带 （3）后界：椎板的前面和黄韧带 （4）侧界：椎弓和椎间孔 3、硬膜外腔的内容物3、硬膜外腔的内容物潜在腔隙 半液体的脂肪阻滞 淋巴阻滞 动脉 静脉：静脉网以前壁和侧壁分布较多，呈纵向走行，与脊髓静脉、后肋静脉、颅内静脉、盆腔静脉有交通联系，内压增高，硬膜外腔血管充盈，硬膜外腔隙变小。4、硬膜外腔的结构4、硬膜外腔的结构硬膜外腔容量100ml 其中： ——颈部6～8ml ——胸段18～28ml ——腰段为15～25ml ——骶管为18～35ml5、硬膜外间隙5、硬膜外间隙硬膜外间隙分为前间隙、后间隙、侧间隙。 后间隙（即背部正中线黄韧带至硬膜外的距离）呈上窄下宽 ——L2间隙最宽，成年男性5～6mm ——中胸部渐窄，为3～5mm； ——下颈部更窄，1.5～2mm，但曲颈时略为增宽 ——T1间隙可增至3～4mm。 一、概述一、概述1、概念 2、分类 1）根据置管与否分为两类 2）根据阻滞部位分为四类1、概念1、概念将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 2、分类2、分类（1）根据给药方式：分为单次法和连续性两种。 ——单次法：系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生严重的并发症，故已罕用。 ——连续法：是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明显减少；为目前临床上主要采用的硬膜外阻滞方法。 （2）根据阻滞范围（2）根据阻滞范围——高位硬膜外阻滞：于C5～T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸璧手术。 ——中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6～T12之间，常用于腹部手术。 ——低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 ——骶管阻滞：经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。 二、硬膜外阻滞的机制及其影响二、硬膜外阻滞的机制及其影响1、局麻药作用的部位 2、局麻药在硬膜外间隙的扩散 3、硬膜外间隙的压力 4、硬膜外阻滞对机体的影响（一）局麻药作用的部位（一）局麻药作用的部位局麻药的作用部位：硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚。目前多数意见认为硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中主要作用方式： ——椎旁阻滞 ——根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ——局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1、局麻药的容量和浓度 2、局麻药的注射速度 3、体位 4、身高 5、年龄 6、妊娠 7、动脉硬、糖尿病 8、其他因素1、局麻药的容量和浓度1、局麻药的容量和浓度容量决定阻滞的范围，即阻滞的脊神经节段数，“量”。 浓度决定阻滞的效果，对脊神经的阻滞程度，“质”。 阻滞的质、量是局麻药容量与浓度的乘积，根据计算同一年龄组，每一节段所需局麻药的绝对量（浓度×容量）几乎是相等。 2、局麻药注射速度2、局麻药注射速度——有人认为快速推注利于局麻药的扩散，可获得较为宽广的阻滞平面； ——但较多人认为局麻药的注射速度过快，增加血管对局麻药的吸收量，阻滞的神经节段增加有限。 ——注射速度过快使病人眩晕不适，故此法不可取。 ——普遍认为注射药液的速度以每秒钟0.3~0.75ml。 3、体位3、体位体位对阻滞平面有一定的影响，但不如脊麻显著。 临床很少通过体位来调节硬膜外阻滞的平面。4、身高4、身高——硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药的用量。 ——身高与局麻药量之间究竟存在任何关系，根据Bromage(1962)研究，其关系系数很小（R=0.34）,除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异。 5、年龄5、年龄——硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。 ——用药量随年龄增长而逐渐下降。 原因原因随年龄增加—— 硬膜外间隙基质成分改变，胶原纤维增加，粘多糖比例下降，神经元也逐渐减少和分散，硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也逐渐减少，药液易于扩散。 6、妊娠6、妊娠——足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3，原因： （1）足月子宫压迫下腔静脉，一部分从下肢及盆腔器官来的静脉血，分流到椎管内静脉丛，怒张的静脉使硬膜外间隙有效容积减少，因而局麻药扩散平面自然增大。 null（2）妊娠期由于孕激素及雌激素的影响，硬膜外腔隙基质内的胶原纤维减少，粘多糖的比值增高，在基质中成网状结构，而且其间的自由液体增多，局麻药液易于扩散。 7、动脉硬化——7、动脉硬化————糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。 ——一组病人的统计资料显示：用等量的局麻药时，被阻滞的神经节段比正常人增加40～50％，而起效时间延缓35％。 原因：此类病人神经元减少，基质减少，吸收局麻药的神经组织及其它他组织均较分散，局麻药扩散缓慢。null8、其他：如脱水、休克及恶液质病人，达到与正常病人同样的阻滞神经节段，需用的局麻药药量少。 （三） 硬膜外间隙的压力 （三） 硬膜外间隙的压力负压 负压出现率：颈部及胸段硬膜外间隙约为98％；腰部约为88.3%；骶管不出现负压。 负压的大小：颈部为－2～－6cmH2O；胸部－2～－9cmH2O；腰部为＋2～－6cmH2O。 形成负压的机制形成负压的机制——颈胸部硬膜外间隙负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来。 ——腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的所产生。影响硬膜外间隙的负压的因素影响硬膜外间隙的负压的因素——咳嗽、屏气、妊娠等，可使负压变小、消失，甚至出现正压。 ——侧卧位时，使腰部硬膜外间隙压力升高1～2cmH2O。 ——分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11～12 cmH2O。 负压的变化可影响局麻药液在硬膜外腔隙的扩散 （四）硬膜外阻滞对机体的影响（四）硬膜外阻滞对机体的影响 1、对中枢神经系统的影响 2、对心血管的影响 3、对呼吸的影响 4、对内脏的影响 5、对肌张力的影响 1、对中枢神经系统的影响1、对中枢神经系统的影响（1）直接影响 ——注药后有一过性的脑脊液压力升高，尤其是注药速度过快时会引起短时间头晕 ——局麻药逾量或注入静脉丛，大量局麻药被吸收进入血而引起中毒反应 ——连续硬膜外阻滞，累及给药也可引起中毒反应，但要轻于一次性给药null间接影响 硬膜外阻滞后的低血压——中枢反应 2、对心血管系统的影响2、对心血管系统的影响（1）神经性因素 ——节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张——BP下降。 ——阻滞平面高至胸4以上时，心交感神经被阻滞，导致HR减慢、心肌SV下降，BP下降。 （2）药理性因素（2）药理性因素——局麻药吸收后，抑制心肌，引起心脏收缩力下降和血管扩张，导致CO降低。 —— 局麻药中的肾上腺素吸收后兴奋β受体，使CO增加，周围SVR降低。 （3）局部因素（3）局部因素局麻药注入过快，脑脊液压力升高——引起短暂地血管张力及心排血量反射性升高。3、对呼吸系统的影响3、对呼吸系统的影响——呼吸困难、呼吸抑制 ——支配呼吸肌运动的神经被阻滞 ——影响发生率和程度的因素 （1）阻滞的平面： （2）局麻药的种类、浓度 （3）病人的情况 （4）合并用药以及手术操作（1）阻滞平面（1）阻滞平面 T8以下时，呼吸功能基本无影响 感觉阻滞平面达到T2～4或颈部时，可累及膈神经，肺活量下降 提示： ——高位硬膜外阻滞时，应警惕呼吸抑制的发生；用低浓度的局麻药可降低运动神经的阻滞程度。（2）局麻药的种类、浓度（2）局麻药的种类、浓度 ——在感觉阻滞平面相同的条件下，利多卡因及布比卡因对呼吸影响小，而依替卡因对呼吸的影响大。 ——1.5%利多卡因对呼吸功能影响小，而2％可能引起通气功能下降。 （3）病人的情况 （3）病人的情况——老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高，在原来的通气储备不足的情况下会进一步降低，甚至不能维持静息通气。（4）其他因素（4）其他因素 ——术中使用强化镇静、镇痛药物 ——手术操作如开腹、脏器牵引、填塞及手术体位等因素都在不同程度上干扰肺通气，加重对呼吸功能的影响 4、对内脏的影响4、对内脏的影响无直接的影响 阻滞期间的低血压可致功能暂时性减退肝——血压下降至60～70mgHg以下时，肝血流量减少26％；待血压恢复后，肝血流量也恢复 正常。肝硬化病人持续低血压可引起肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭。null肾：高平面硬膜外阻滞可致MAP下降，肾小球滤过率下降9％，肾血流量减少15％。 这些对正常人无临床意义5、对肌张力的影响5、对肌张力的影响肌肉松弛：程度不同 机制 运动神经被阻滞 传入神经纤维被阻滞致反射性松弛 局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，产生一定的肌松作用。 null三、临床应用三、临床应用（一）、适应症：麻醉、镇痛 （二）、禁忌症 （三）、 麻醉前的访视 （四）、麻醉前用药 （五）、常用局麻药 （六）、应用局麻药的注意事项 （七）、硬膜外间隙穿刺术 （八）、连续硬膜外阻滞置管法null（九）、硬膜外阻滞平面的调节 （十）、硬膜外失败 （十一）、硬膜外阻滞术中的管理（一）适应症（一）适应症1、腹部手术 2、下肢或会阴部的手术 3、颈部、上肢及胸部手术，管理较复杂 4、辅助其他麻醉，如气管内全麻，增强效果，减少用量 （二）禁忌症（二）禁忌症禁用—— 严重休克、穿刺部位感染、凝血机能异常、不合作、拒绝接受硬膜外阻滞的病人。 慎用—— 高血压、严重贫血、心脏代偿能力差、腹内压过高的病人；呼吸困难的病人，慎用高位硬膜外阻滞。 1、麻醉前的访视1、麻醉前的访视——目的：了解病情和手术要求、决定穿刺部位、选择局麻药浓度和剂量 ——内容 ——评估病人循环系统的代偿功能能否耐受 ——检查脊柱有否畸形 ——穿刺部位有否感染 ——既往有无麻醉药过敏史 ——凝血功能是否正常 ——纠正异常的体内环境，如水电酸碱紊乱 2、麻醉前用药2、麻醉前用药 目的——减轻病人紧张焦虑情绪和预防中毒反应，以及预防恶性反射。 用药——镇静药、镇痛药、抗胆碱药物。（三）常用的局麻药的特点（三）常用的局麻药的特点1、利多卡因 常用 常用浓度：1％～2％；成年人一次用量最大为400mg 起效快，约5～12分钟 穿透弥散力强，阻滞完善 作用持续时间为1.5小时 久用后易出现快速耐药性null2、丁卡因 起效时间：约10～15min 阻滞完善时间：约20～30min 作用维持时间：约3～4小时 常用浓度：0.25～0.33% 最大用量：一次60mg null3、布比卡因 起效时间：约4～10min 阻滞完善时间：约15～30min 作用持续时间：约4～7小时 最佳肌肉松弛效果浓度：0.75% 常用浓度：手术：0.25~0.75%；术后镇痛：0.1~0.25 %null4、其他 碳酸利多卡因 盐酸左旋布比卡因 盐酸罗哌卡因 甲磺酸罗哌卡因 盐酸氯普鲁卡因（四）应用局麻药的注意事项（四）应用局麻药的注意事项 1、局麻药中加用肾上腺素 2、局麻药的浓度选择 3、局麻药的混合使用 4、注药的方式1、局麻药中加用肾上腺素1、局麻药中加用肾上腺素——目的：在于减慢局麻药吸收速度，延长作用时间。 ——原则：肾上腺素的浓度，应以达到局部轻度血管收缩而无明显反应为原则。一般浓度为1：20万，即200ml药液中加0.1%肾上腺素0.1ml。浓度不可超过此浓度，否则可引起脊髓缺血坏死。 ——高血压病人应免加或禁用1：40万或1：75万。 2、局麻药浓度的选择2、局麻药浓度的选择 手术部位 手术要求 病人的情况3、局麻药的混合使用3、局麻药的混合使用联合用药 ——长效和短效 ——起效快和起效慢 ——酯类和酰胺类4、注药方法4、注药方法（1）注射试验剂量：试验剂量一般为3～5ml 目的： ——判断有无全脊麻：观察3～5 min ——指导继续用药剂量：根据试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度 ——了解病人对药物的耐受性null ——判断全脊麻：如果注药后5分钟出现下肢痛觉和运动消失以及血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时可发生全脊麻，应立即进行抢救。 ——指导继续用药：根据试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。（2）给予预定的剂量（2）给予预定的剂量根据试验剂量及试验剂量后的病人反应、病情确定 根据临床经验而用量，多以穿刺部位和病人的具体情况而确定 经验： ——颈部、上胸部为5～7ml ——中下胸段和腰部为10～15ml 根据试验剂量确定用药剂量根据试验剂量确定用药剂量试验剂量——5ml，5min后测阻滞范围，若为4个脊神经节段，则阻滞每个节段约需1.25ml。如手术要求需要阻滞10个脊髓节段，则需用局麻药约为12.5ml。 注入预定的剂量后，约10分钟后，再测定阻滞范围，如不足在酌情追加。 若给试验剂量后，测得阻滞范围已满足手术的要求，可注射与试验剂量相当的药量，以保证阻滞的深度。给药方式给药方式——注入试验剂量后5～10分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每间隔5分钟注入3～5ml局麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。 ——也可根据临床经验一次注入预定量。 （3）追加药物（3）追加药物依据—— 所用局麻药的作用持续时间 麻醉的效果 手术刺激的强度 肌松的要求 年龄 HR和BP的变化null时机 术中病人由无痛转而出现痛感 肌肉由松弛转为紧张 血压稳定，可追加维持量null追加的药量 一般为首次的1/2~1/3 以后可根据需要追加维持量，直至手术结束 注意：随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低 (五)  硬脊膜外间隙穿刺术(五)  硬脊膜外间隙穿刺术1、体位 坐位 侧卧位——右，常用2、穿刺点的选择2、穿刺点的选择 ——穿刺点应根据手术部位而定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。 ——连续硬膜外穿刺点，可比单次法低1～2个棘突间隙。 各棘突的位置的体表解剖标志各棘突的位置的体表解剖标志（1）颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 （2）两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突 （3）肩胛角连线为第7胸椎棘 （4）两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰4～5棘突间隙突 向尾、向头数都行 nullnull各种手术选用穿刺间隙和导管方向 3、穿刺术3、穿刺术方法——直入法和侧入法 ——颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法 ——胸椎的中下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法 ——老年人棘突韧带钙化，脊柱弯曲受限者，一般宜用侧入法 穿刺器械穿刺器械 15G穿刺针 负压玻璃管 消毒器具 硬膜外导管 低阻力注射器(1)直入法(1)直入法消毒————铺巾————局麻————15G于间隙正中穿刺————皮肤————皮下组织————棘上韧带————棘间韧带————黄韧带————硬膜外腔（2）侧入法（2）侧入法消毒————铺巾————局麻————15G于间隙正中旁开1.5cm穿刺(75度角）————皮肤————皮下组织———————黄韧带————硬膜外腔 4、到达硬膜外间隙的指征4、到达硬膜外间隙的指征——阻力的突然消失：落空感或突破感、注射液体或气体无阻力、注气后有气泡外逸 ——负压现象 ——无脑脊液流出或抽出 ——顺利置入硬膜外个导管 ——注药试验nullnullnullnullnullnullnullnull硬 膜 外 置 管nullnullnull（七）连续硬脊膜外阻滞置管法（七）连续硬脊膜外阻滞置管法——插入导管的方向：插管前应根据拟定的置管方向调整好针蔕缺口的方向。若拟向头侧置管，针蔕小缺口应转向头侧；反之，如拟向尾侧置管，小缺口应转向尾侧。 ——插入导管的深度：导管的插入长度以3～5 cm为宜，插入的太短退针时导管易被带出；插入太长，导管易发生扭折，盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔进入椎旁，导致麻醉不完全或失败。 1、插管操作步骤1、插管操作步骤（1）先测量皮肤到硬膜外间隙的距离：穿刺针全长减去针蔕至皮肤的距离 （2）以左手背贴于病人背部，以拇指和示指固定针蔕 （3）用右手拇指和示指持导管的头端，其余3指夹住导管尾端，经针蔕插入针腔，进至10cm处稍有阻力，提示导管已到达针尖斜口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外间隙，继续缓慢插入3～5cm，至导管的15cm刻度处停止。 null（4）一手退针，一手固定好导管，以防将导管带出。在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 （5）调整好导管在硬膜外的长度，插入过长，可轻轻把导管向外拉至预定的刻度。 （6）导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，应无阻力，回吸无血或脑脊液，表示导管通畅，位置正确，即可固定导管。 2、 插管注意事项2、 插管注意事项（1）插管时如遇导管太软，可将导管芯插入作为引导，但不应越过穿刺针斜口，否则有误穿硬脊膜而进入蛛网膜下腔危险。 （2）——导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重插时，必须将导管与穿刺针一并拔出。切忌：只拔导管，否则有针尖斜口割断导管的危险。null（3）插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，提示导管已偏于一侧刺激脊神经根。为避免脊神经损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺