艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病4例报告

3 　参考文献 : [1 ] Liao WB , Bollasrd MJ , Chang CH , et al . Aortic dissection in Taiwan [J ] . Jpn Heart J , 1995 , 36 (5) : 639. [2 ] 顾永群 , 吴祥. 主动脉夹层动脉瘤的误 诊分析 [J ] . 急诊医学 , 2000 , 9 (3) : 190. [3 ] 李茂亭 , 翁心植 , 胡旭东. 主动脉夹层 动脉瘤的临床研究 [J ] . 中华内科杂志 , 1994 , 33 (6) : 387. [4 ] 荀安栓 , 孟学刚 , 徐文仪. 主动脉夹层 动脉瘤误诊分析 [J ] . 临床误诊误治 , 2002 , 13 (4) : 270. (收稿日期 : 2005 - 05 - 18) [文章编号 ] 1002 - 0179 (2006) 01 - 0137 - 02 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病 4 例报告 白浪 , 刘焱斌 , 宗志勇 , 刘凯 3 (四川大学华西医院感染性疾病中心 , 四川成都　610041) 　　 [中图分类号 ] R512191 　　　 [文献标识码 ] D 　　马尔尼菲青霉菌病 ( Penicilliosis Marneffei , PSM) 是由马尔尼菲青霉菌 (Penicillium marneffei , PM) 感染引起的 一种少见深部真菌病。马尔尼菲青霉菌 为条件致病菌 , 免疫功能低下者易感 染 , 可导致皮肤淋巴结和内脏致命性感 染。随着 HIV/ AIDS 发生率的增加 , 马 尔尼菲青霉菌感染病例也随之增多 , 被 认为是东南亚地区艾滋病患者最常见的 机会性感染之一。目前本病临床误诊率 较高 , 我 国 近 年 已 陆 续 有 个 案 报 道[1 ,2 ,3 ] 。现将我院 2000 年 1 月～2004 年 9 月收治 4 例该病患者报道如下。 1 　临床资料 4例患者均为男性 , 年龄 26～ 33 岁 ,3例来自云南 ,1例来自广东 ,既往 均有不洁性生活史 , 无静脉吸毒史 , 其 中 1 例为同性恋 , 合并淋病 1 例。4 例 患者经四川省 CDC 作确证实验 HIV - 1 抗体阳性 , 均有不同程度咳嗽 , 咯痰 , 发热及消瘦乏力 , 全身皮肤广泛斑丘疹 3 例 , 全身浅表淋巴结长大 3 例 , 其中 2 例行淋巴结活检 , 肝大、脾大 2 例。 其辅助检查见表 1。 表 11 艾滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病 4 例检查结果 病例 白细胞计数 中性 淋巴 血红蛋白 血小板 痰培养 血培养 3 骨髓培养 3 胸片 纤支镜检查 CD4 CD4/ CD8 1 2171 ×109/ L 8712 % 613 % 53g/ L 24 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 左下肺片状密度增高影 未查 未查 未查 2 3192 ×109/ L 8919 % 715 % 79g/ L 32 ×109/ L 多量白色念珠菌 ( - ) ( + ) 双中下肺小片状密度增高影 未查 0160 % 0101 3 4122 ×109/ L 8812 % 813 % 110g/ L 110 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 双下肺纹理增多 左下叶背段开口肉芽肿样结节 2130 % 0103 4 8190 ×109/ L 9014 % 415 % 96g/ L 78 ×109/ L ( - ) ( + ) ( + ) 双肺广泛粟粒性结节影 未查 113 % 01053 ( + ) 为培养出马尔尼菲青霉菌 , ( - ) 为未培养出细菌及真菌 　3 　通讯作者 　　4 例患者中 3 例误诊为结核 , 并接 受抗结核治疗 2～3 月 , 另 1 例误诊为 伤寒 , 给予抗生素治疗无效。明确诊断 后 1 例给予氟康唑 012 静滴 Q12h , 3 例 接受两性霉素 B 治疗 , 均从小剂量起 逐渐加量 , 其中 1 例联合伊曲康唑 200mg bid。治疗 3～5 天后 , 体温均降 至正常 , 咳嗽、咯痰减轻 , 黄脓痰变为 白色粘液痰 , 皮损趋于缩小。3 例自动 出院 , 1 例转至当地传染病医院行 HIV 抗病毒治疗。 2 　讨论 211 　流行病学 　马尔尼菲青霉菌是法 国 Capponi[4 ]等 1956 年从越南中华竹鼠 中分离出的一种青霉菌 , 目前从中国、 泰国和越南的 4 种竹鼠体内可分离出马 尔尼菲青霉菌。研究证实马尔尼菲青霉 菌的分布同这些动物的地域分布相关。 自 1973 年 Disalvo[5 ] 等报道第一例人类 自然感染病例 , 到 Piehl[6 ]等 1988 年在 美国首次报道艾滋病合并马尔尼菲青霉 菌病 , 此后各地报告病例逐渐增多 , 且 主要集中在中国南方各省和东南亚各 国[7 ] , 尤其在 HIV 感染率高的地区 , 马 尔尼菲青霉菌的感染率也较高。本文 4 例患者有明确的流行病学史 , 均在云南 或广东工作数年 , 发病后才返回四川就 医。四川地区目前尚未有原发病例报 道。 212 　病原学特点 　马尔尼菲青霉菌是 自然界存在的一种植物腐生菌 , 但它是 唯一的温度依赖双相型青霉菌。在37 ℃ 培养时呈酵母相 , 与组织胞浆菌形态极 为相似 , 常易误诊。显微镜下为圆形、 椭圆形、长型酵母样细胞 , 混有少许短 菌丝 , 细胞表面光滑 , 无色透明。25 ℃ 培养时呈菌丝相 , 菌落在生长过程中产 生红色的可溶性色素并渗入基质中使之 呈现特征性的红葡萄酒色 , 这是与其他 真菌鉴别的重要特征。镜下有典型的帚 状枝呈单轮生或双轮生 , 每只有 3～7 小梗 , 小梗产生长而弯曲的孢子链。本 文病例的血、骨髓培养及淋巴结活检均 符合以上特点。 213 　组织病理学特点 　马尔尼菲青霉 菌主要侵犯单核 - 巨噬细胞系统。可引 起 3 种组织反应[8 ] : (1) 肉芽肿反应 : 在 T 细胞介导下巨噬细胞吞噬杀灭真 菌 , 使炎症局限形成肉芽肿。常见于单 核 - 巨噬细胞丰富的器官 , 如肝、脾、 淋巴结及骨髓等。(2) 化脓性反应 : 常 引起皮下组织、皮肤及深部软组织脓肿 等 , 为局限性化脓性炎症。此二者见于 免疫功能正常者。(3) 无反应性坏死性 炎症 : 发生于免疫功能低下者 , 巨噬细 胞吞噬能力明显减弱 , 不能将入侵的真 菌杀灭 , 使之大量繁殖 , 最终细胞坏死 崩解 , 真菌向各处扩散[9 ] 。这可能是播 散性病例发病的机制之一。由于 CD4 + 细胞数极度低下 , T 细胞免疫功能紊 乱 , 因此本文 4 例患者实际上不同程度 存在以上三种组织病变。 214 　临床表现 　马尔尼菲青霉菌病临 床分为局限型和播散性两型。(1) 免疫 正常者多表现为局限型 , 常无明显症 状 , 或症状被其他疾病所掩盖 (2) 若 免疫功能降低 , 如长期使用皮质激素、 免疫抑制剂、免疫功能缺陷如 AIDS 病 患者。表现为不规则发热 , 贫血甚至全 血象降低 , 多数有肝、脾、淋巴结肿 大 , 还可出现大小不等、暗红色或浅褐 色的多样化皮疹 , 一些丘疹中央坏死如 脐状或为传染性软疣样。在印度、泰国 和中国的马尔尼菲青霉菌感染人群中 , 以皮肤的软疣样损伤表现最突出。肺部 浸润时有咳嗽、咯痰 , X线表现多种多 样 , 缺乏特征性 , 可表现为双肺散在多 发粟粒性结节影。也可为肺纹理增粗 , 伴随大小不等的片状阴影 , 以及呈结节 状团块影[10 ] 。极少数出现溶骨损害。 本文 4 例患者有 3 例误诊为结核 , 其中 1 例因 X片为双肺散在多发粟粒性结节 影 , 另 1 例因纤支镜发现支气管开口肉 芽肿结节 , 而分别误诊为 Ⅱ型肺结核和 支气管内膜结核。Ranjana KH 等 [11 ] 对 马尔尼菲青霉菌感染的临床症状进行了 统计 , 结果表明发热占 47 % , 体重减 轻占 100 % , 贫血占 86 % , 皮肤损伤占 81 %。本文 4 例患者入院初上述临床表 现几乎都存在 , 结合流行病学史及不洁 性生活史 , 经血培养、骨髓培养或淋巴 结活检 , 很快确诊为艾滋病合并播散性 马尔尼菲青霉菌病。 215 　诊断要点 　由于马尔尼菲青霉菌 侵犯部位广泛 , 因而临床表现复杂多样 无特征性 , 特别与艾滋病合并其他机会 性感染鉴别困难 (如结核、组织胞浆菌 病等) 。临床医师在工作中遇见类似病 例应重视 (1) 仔细了解患者有无流行 病学史 , 包括居住地、是否有吸毒、输 血史或性乱史、是否去过流行区等 ; (2) 高度怀疑该病但 Anti - HIV Ⅰ/ Ⅱ初 筛呈阴性 , 应再作初筛试验 , 甚至必要 时作 HIV 确认试验。本文 4 例患者中有 2例入院时 Anti - HIV Ⅰ/ Ⅱ初筛呈阴 性 , 但结合流行病学史及不洁性生活史 以及临床表现 , 再作初筛试验及进一步 作 HIV 确认试验 , 并经血培养、骨髓培 养或淋巴结活检 , 最终明确诊断。 (3) 确诊本病需找到病原菌。由于该菌能在 37 ℃生长并常侵犯血管 , 因而外周血及 骨髓真菌培养阳性率高达 76 %～100 %[12] 。 731华西医学 2006 ; 21 (1) 　CN 51 - 1356/ R 本文 4 例患者骨髓培养均为阳性 , 3 例 血液培养阳性。所以对疑诊病例应积极 寻找病原菌 , 可反复多次行血液、骨髓 及痰培养甚至组织活检 (如皮损、淋巴 结等) 。若因各种原因无法进行病原菌 培养 , 则可行外周血液及骨髓涂片检 查 , 有助于病原菌的快速诊断及鉴别诊 断。 216 　治疗 　伊曲康唑和酮康唑可治疗 轻、中度马尔尼菲青霉菌感染 , 对于重 度感染则首选两性霉素 B。尤其对于艾 滋病合并播散性马尔尼菲青霉菌病推荐 为 : 两性霉素 B 静脉给药 , 016mg/ kg/ d 用 2 周 , 症状缓解后改为口服伊曲 康唑 400mg/ d 用 10 周 , 为预防复发建 议 200mg/ d 长期维持[12 ,13 ] 。同时还应 根据患者的 CD4 + 细胞计数决定是否行 HIV 抗病毒治疗。 虽然在我国马尔尼菲青霉菌主要分 布在南方地区 , 但随着 HIV 感染的免 疫力低下患者增多 , 逐年有蔓延趋势 , 患者死亡率较高 , 应引起临床医生高度 重视。 3 　参考文献 : [ 1 ] 康晓明 , 孙正明 , 等. 马尔尼菲青霉 菌一例报告并文献复习 [J ] . 中华结 核呼吸杂志 , 1992 , 15 : 336 - 338. 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(收稿日期 : 2005 - 06 - 25) [文章编号 ] 1002 - 0179 (2006) 01 - 0138 - 01 宫内节育器包裹钙化形成子宫腔结石 4 例报告 文怡 , 罗国林 , 高雪梅 (四川大学华西二院 , 四川成都　610041) 　　 [中图分类号 ] R711159 　　　 [文献标识码 ] D 　　子宫腔内结石的发生极为少见。宫 内节育器 ( IUD) 表面被纤维组织包裹、 钙化形成宫腔内结石是宫内节育器的一 种罕见并发症。我院 2002 年 2 月至 2005 年 3 月共收治因 IUD 被包裹、钙化 形成的宫腔内结石患者 4 例。现报导如 下。 1 　病例资料 111 　一般资料 　4例患者的年龄为 53、 58、61、64 岁 , 平均 59 岁。放置 IUD 年限为 23、20、33、21 年 , 平均 24125 年。放置 IUD 的类型均为节育花。4 例 患者就诊时已绝经年限为 3、10、10、 21 年 , 平均 11 年。 112 　临床表现 　本组病例均因绝经后 多年 , 院外多次取器失败来就诊。4例 患者均述绝经后有下腹胀痛不适 , 其中 2 例伴有阴道间断少量出血。 113 　诊断方法 　4例在治疗前均行 B 超 检查 , B 超除提示宫腔内 IUD 位置居中 外 , 还提示宫内有强回声占位病变 , 分 别为 115cm ×215cm ×3cm ; 115cm × 215cm ×3cm ; 2 cm ×3cm ×315cm ; 215cm ×215cm ×3cm。其中 3 例术前行 宫腔镜检查 , 宫腔镜下均见宫腔内有灰 白色质硬的块状物 , 呈扁圆形 , 最大为 315cm ×215cm ×215cm、最小 115cm × 215cm×3cm , 并可见裸露于包块外的节 育花环的部分花瓣 , 块状物游离于子宫 腔内 , 与宫壁无联系。近期收治 1 例术 前B 超提示 IUD 和宫内肿物的情况与前 3 例相似 , 未行宫腔镜检查。 114 　治疗与结果 　本组的4例患者均因 宫腔内结石太大 , 无法通过扩张宫颈管 经阴道取出。1 例行经腹子宫及双附件 切除术 ; 3 例行腹腔镜辅助阴式子宫及 双附件切除术。4 例患者切除的子宫标 本大体观 , 子宫体均稍小于正常 , 子宫 内膜均较粗糙 , 宫腔内见被包裹 IUD 形 成的结石 , 表面较光滑 , 质地坚硬 , 形 状与子宫腔形状相似 , 与子宫内膜易分 离。大小分别为 115cm ×2cm ×3cm ; 2cm ×215cm ×3cm ; 2cm ×3cm ×315cm ; 215cm×215cm ×3cm。剖面分层状 , 节 育花位于其中。镜下所见 , 子宫腔内包 块为变性胶原纤维及分层状钙化结节 , 未见细胞成分。4 例患者术后经过均顺 利 , 术后第 5 天均痊愈出院。 2 　讨论 211 　宫内结石的形成原因 　IUD 钙化 形成结石者少见 , 其原因为宫内环境改 变 , 宫内液体电介质中钙离子明显增 高 , 非蛋白质、尿素含量也有增加 , 逐 渐沉积在 IUD 表面而成。研究证实沉积 物中主要的有机物是氮 , 金属元素主要 为钙 , 并以碳酸钙结晶形式存在 [1 ] 。本 4 例钙化嵌顿的 IUD 均是节育花 , 一种 惰性 IUD , 其材质为塑料 , 放置年限为 5 年 , 目前已很少使用 , 其钙化嵌顿原 因可能是 : ①节育花的形状和材质更有 利于钙及尿素等物质沉积结晶。节育花 与宫腔接触面积较其它 IUD 稍大 , 局部 炎症反应可能更为明显。有研究表明惰 性 IUD 较活性 IUD 更易造成嵌顿 [2 ] , 且 活性 IUD 可能因其活性成分的影响 , 不 利于钙盐沉积[1 ] 。②4 例患者放置 IUD 均超过 20 年 , 大大超过节育花使用年 限 , 且绝经后又未及时取出 , 子宫萎 缩 , 节育花相对过大 , 局部异物刺激增 加 , 炎性渗出物增多 , 宫内环境改变 , 加速了钙及尿素等物质沉积 , 而钙盐沉 积后导致 IUD 表面粗糙 , 加重对内膜的 摩擦 , 如此反复 , 逐渐形成以节育花为 核心的结石[1 ] 。 212 　宫内结石的诊断方法 　B 超是检 查 IUD 宫内情况的常用方法 , 能提示宫 内 IUD 的位置、形态的改变。本组病例 术前B 超均提示 IUD 位置居中 , 同时提 示宫内有强回声占位病变与 IUD 关系密 切 , 但不能确定宫内占位病变的性质。 宫腔镜检查是诊断 IUD 钙化嵌顿的有价 值的手段 , 可避免多次不必要的反复取 环术 , 且可以通过活检鉴别宫内占位的 性质 , 排除肿瘤可能。 213 　宫内结石的处理 　IUD 嵌顿钙化 形成结石较少见 , 结石小于1cm者 , 经 扩张子宫颈管后 , 在宫腔镜指示下经阴 道取出结石和 IUD。体积较大者 , 常规 的取环方法很难将 IUD 连同结石一起顺 利取出 , 尤其是绝经多年的老年妇女容 易造成子宫穿孔等并发症。本组 4 例患 者均因结石较大 , 经阴道取出困难 , 实 施了全子宫切除术 , 其中 3 例行腹腔镜 辅助阴式全子宫切除术。腹腔镜子宫全 切术较经腹手术损伤小 , 恢复快 , 是治 疗绝经后妇女宫内较大结石的首选方 案。 214 　宫内结石的预防 　为预防 IUD 钙 化嵌顿形成子宫内结石 , 应在安置 IUD 后定期随访 , 直到 IUD 停用 , 以确保 IUD 在宫内处于正常状态。另外 , 绝经 后适时取出 IUD 也是十分重要的 , 一般 推荐于绝经后半年到一年取出 , 不宜超 过一年[1 ] 。一旦发现 IUD 钙化嵌顿 , 宜 尽早手术 , 以避免宫内反复感染。 3 　参考文献 : [1 ] 曹泽毅. 中华妇产科学 [M] . 北京 : 人 民卫生出版社 , 1999. 2405 - 2413. [2 ] 谢保红 , 吴海申. 宫内节育器嵌顿的原 因分析与预防 [ M ] . 时珍国医国药 , 2003. 581. (收稿日期 : 2005 - 08 - 12) 831 WEST CHINA MEDICAL JOURNAL 2006 , Vo1121 , No11 　CN 51 - 1356/ R