中国高血压治疗指南解读

nullnull中国高血压治疗指南解读马 麟2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2010年指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局，中国高血压联盟，国家心血管病中心。卫生部疾控局的加入，体现了政府对中国高血压指南修订的重视，明了政府对高血压防治工作的重视。我国高血压患病率持续增加，根据部分省市调查目前成人患病率达25%左右，全国至少有高血压患者2亿。高血压是我国心脑血管病的主要危险因素，70%的脑卒中和50%的心肌梗死的发病与高血压有关。政府主导的新医改中，已将高血压纳入社区公共卫生服务的范畴，表明政府对控制高血压的决心和具体措施。在2005年中国高血压指南基础上，根据我国的国情和人群特点，参考国内外研究证据，由近百位专家多次讨论，修订成2010年中国高血压指南。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 2、新指南强调了中国特点2、新指南强调了中国特点 北方: 每人每天约 12-18g 南方: 每人每天约 7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g仅供内部学习使用（1）我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点 INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高 一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日2、新指南强调了中国特点（1）我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点2.新指南强调了中国特点2.新指南强调了中国特点 我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年全国调查，我国平均每人每日摄入食盐12克，比WHO要求每人5克食盐高出1倍。有研究表明，我国系高钠低钾人群，钠/钾比例，中国人比欧美国家高出1-2倍。 2、新指南强调了中国特点2、新指南强调了中国特点 我国八十年中期高血压试验中脑卒中与心肌梗死发病比例是8:1；九五FEVER高血压人群中和十一五CHIEF高血压人群中的比例是5:1；即5个脑卒中比1个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中史250万人，心肌梗死50万人，其比例为5:1。欧美西方发达国家人群脑卒中与心肌梗死发病比例基本是1:1。 我国高血压的主要并发症是脑卒中，治疗高血压的目标是预防脑卒中和心脏病，但主要目标是脑卒中。国内外研究均表明，降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%心脑血管疾病死亡占我国死亡人数的43.8%43.8%22.3%3.1%感染性疾病其 他心脑血管疾病肺炎与流感恶性肿瘤我国死亡原因比例分布3.2%3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 主要包括中国13个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中，冠心病事件的关系比西方人群更强，每升高10mmHg收缩压，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%和31%，而西方人群仅增加24%和21%。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 4.诊断检查方面的新指标及修改点 4.诊断检查方面的新指标及修改点 4.诊断检查方面的新指标及修改点4.诊断检查方面的新指标及修改点 危险分层指标：   危险因素中新增加“糖耐量受损和/或空腹血糖受损”。去掉“C反应蛋白”。靶器官损害中新增加“颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV），踝/臂血压指数，eGFR”。腹型肥胖的腰围修改为男≥90cm，女≥85cm。将糖尿病纳入临床疾患项目中，这是因为糖尿病是冠心病的等危症，有利于加强管理和预防。 血压测量中强调了规范化测量血压： 要用经国际（ESH，BHS，AAMI）验证的血压计。目前诊室使用水银柱血压计，自测血压推荐家庭电子血压计；推荐上臂式血压计。诊室血压，动态血压，家庭自测血压是目前常用的三种测量血压方式。现有研究提示自测血压及动态血压可更好地预测心血管发生风险。血压变异性是近年关注点，长时血压变异可能是心血管风险的预测指标。 4.诊断检查方面的新指标及修改点4.诊断检查方面的新指标及修改点 ③ 高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压”，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。血压的定义和分类与2005年相同。 ④ 危险分层有所争论，根据大多数专家意见，仍沿用2005年指南方法，分为低、中、高、很高危4层。高血压伴糖尿病定义为很高危。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 5.高血压的治疗 5.高血压的治疗 ①强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害、其它临床疾患。综合评估后依据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危/很高危者立即开始药物治疗。低/中危者可随访评估数周。 5.高血压的治疗5.高血压的治疗 ②抗高血压治疗包括非药物治疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身药物治疗。 5.高血压的治疗5.高血压的治疗③大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对Ⅱ级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药联合治疗。低剂量固定复方制剂有利于改善治疗依从性。 5.高血压的治疗5.高血压的治疗尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如用中短效药，则每天用2~3次。 降压药：CCB，ACEI，ARB，利尿剂，β阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI、ARB可用伴代谢异常的高血压，如糖尿病，肾脏病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等。β阻滞剂可用于伴心绞痛，心动过速的高血压患者。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 6.高血压患者的降压治疗的血压目标6.高血压患者的降压治疗的血压目标高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。 一般高血压患者血压目标<140/90mmHg； >65岁老年人血压目标为<150/90mmHg； 对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为<130/80mmHg； 对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为<140/90mmHg； 冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 7.高血压相关危险因素的处理 7.高血压相关危险因素的处理 ①调脂治疗：基本参考2007年中国血脂异常指南。 7.高血压相关危险因素的处理 ②抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防。 7.高血压相关危险因素的处理 ◆高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防。 ◆合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防。 ◆高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。 ◆高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。 ◆阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75 mg/d）代替。 7.高血压相关危险因素的处理7.高血压相关危险因素的处理高血压患者长期应用阿司匹林应注意： （1）需在血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，阿司匹林可能增加脑出血风险。 （2）服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等。如果有高危因素应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等。 （3）合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。7.高血压相关危险因素的处理7.高血压相关危险因素的处理③血糖控制：基本参考中国糖尿病防治指南。 ◆治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%。 ◆对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0 mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0 mmol/L即可。 ◆对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹≤6.1 mmol/L，餐后2小时≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。 7.高血压相关危险因素的处理7.高血压相关危险因素的处理 ④综合干预多种危险 关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展，价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（Polypill）有利于改善综合干预的依从性和效果。目前，已经上市Polypill有降压药/调脂药（氨氯地平/阿托伐他汀）固定复方制剂；降压药/叶酸（依那普利/叶酸）固定复方制剂；正在进行的国际Polypill干预研究（TIPS），将评估polypill （雷米普利、小剂量氢氯噻嗪、阿替洛尔、辛伐他汀）对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 8.危险分层、血压级别的调整问题 8.危险分层、血压级别的调整问题 对初期明确诊断为高血压的患者，根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层。对以往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量（如自测血压）的后6天血压的平均值作为参考。对管理的高血压患者进行年度评估。管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。 一般情况下，伴心脑肾疾病，糖尿病者而归为高危或很高危的，危险分层与管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分为高危的，一般不作变动；对仅根据血压水平或/和1-2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者，在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的，可谨慎降低血压分级及危险分层级别和管理级别；对新发生靶器官损害、心脑血管病或肾病及糖尿病者，应及时评估，如原来为低危或中危的，则现分为高危或很高危，同时升高管理级别。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 9.特殊人群高血压处理9.特殊人群高血压处理 针对老年高血压，高血压伴糖尿病，肾脏病，冠心病，脑卒中后，妊娠高血压的特点，采取个体化治疗。 对老年收缩期高血压患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者，目前没有足够证据表明如何处理。建议对DBP<60mmHg，SBP>150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂，ACEI，ARB，CCB治疗。对糖尿病，肾脏病及代谢综合症患者首选ACEI，ARB治疗，往往需加CCB或利尿剂。对妊娠高血压的降压治疗应谨慎，必要时使用小剂量β阻滞剂，血管扩张剂等。对难治性高血压首先要鉴别诊断，表明原因，可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β阻滞剂或α阻滞剂联合治疗。对高血压伴冠心病心绞痛，心动过速者首选β阻滞剂。对心血管高风险者，可用ＡＲＢ或ACEI等预防心血管事件的发生。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 10.强调高血压社区管理的重要性10.强调高血压社区管理的重要性 2010年指南与2009基层版中国高血压指南衔接，对高血压社区管理的内容、模式，作了叙述，供基层高血压防治参考。2-3级医院的专家，应积极参加和指导社区高血压的防治工作。 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 2010年中国高血压指南的特点——与2005年比较的差别 1.政府更加重视高血压的防治及指南的修订 2.新指南强调了中国特点 3.强调我国高血压与心血管风险的关联性更强 4.诊断检查方面的新指标及修改点 5.高血压的治疗 6.高血压患者的降压治疗的血压目标 7.高血压相关危险因素的处理 8.危险分层、血压级别的调整问题 9.特殊人群高血压处理 10.强调高血压社区管理的重要性 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 11.新增加两个章节：少儿高血压、继发性高血压 2010年指南新增少儿高血压章节。部分省市调查表明，我国学龄前儿童高血压患病率为2%~4%，学龄儿童4%~9%。肥胖是少儿高血压发生高血压的主要危险因素。强调从小进行健康教育和健康生活的重要性。 2010指南新增加继发性高血压章节。估计继发性高血压占高血压总人数的5%~10%，对初诊高血压患者，应考虑筛查继发性高血压。我国常见的继发性高血压是肾实质性高血压，肾血管性高血压，原醛等。 null