复合麻醉

nullChapter 11 Balanced and Combined Anesthesia Chapter 11 Balanced and Combined Anesthesia （复合麻醉与联合麻醉） 哈医大二院麻醉科 薄玉龙nullnullnullnullnull复合麻醉 Balanced or combined anesthesia︵注意事项※︶※※ 一、背 景 一、背 景1. 麻醉观念的改变2. 单一用药 / 方法的局限性3. 麻醉新药增多、麻醉技术完善 二、概 念 二、概 念复合麻醉：同时或先后应用两种/两种以上 麻醉药物或麻醉技术 →镇痛、遗忘、肌松弛、 自主反射抑制、 生理功能稳定 balanced or combined anesthesiaGeneral + othersGeneral + others 三、优　点充分利用各自优点，取长补短 三、优　点→↓剂量、↓副作用 →↑安全、可控 ↑麻醉质量null门脉高压 脾切除断流术null复合麻醉四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药5. 坚持个体化原则※6. 不同麻醉技术的联合应用应 用 原 则 1. 合理选择药物和剂量： 应 用 原 则（1）了解药代学、药效学（2）药物相互作用：协同、相加、拮抗→ 合适选择 ABAB＞ A + B → 协同(synergism)= A + B → 相加(additive)＜ A / B → 拮抗(antagonism)应 用 原 则 1. 合理选择药物：应 用 原 则（3）病理生理特点、手术要求（4）药物酸碱度 →调整药物的种类、剂量、用法→ 配伍禁忌四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则6. 不同麻醉技术的联合应用应 用 原 则2. 准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、 药代学和药效学规律（2）临床体征变化（循环、脑电）应 用 原 则避免过深/过浅null应 用 原 则2. 准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、 药代学和药效学规律（4）吸入麻醉药浓度（3）血药浓度（2）临床体征变化（循环、脑电）应 用 原 则避免过深/过浅null应 用 原 则2. 准确判断麻醉深度→（1）药物理化性质、剂量、给药速度、 药代学和药效学规律→ 合理使用麻醉药 （4）吸入麻醉药浓度（3）血药浓度（2）临床体征变化应 用 原 则避免过深/过浅四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则6. 不同麻醉技术的联合应用应 用 原 则3. 加强麻醉期间的管理（1）药物副作用、相互作用（2）全麻药→ 呼吸（-）、循环（-）（3）复合静脉麻醉→ 2静脉→保证输液（4）时间长、复杂→ 插管→ 气道通畅 应 用 原 则四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则6. 不同麻醉技术的联合应用应 用 原 则4. 优化用药方案：（1）原则：尽量减少用药种类（2）原因：复合药多→判断、处理困难→影响安全性、可控性应 用 原 则→相互作用复杂四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则6. 不同麻醉技术的联合应用四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则6. 不同麻醉技术的联合应用四、应用原则1. 合理选择药物和剂量四、应用原则2. 准确判断麻醉深度3. 加强麻醉管理4. 优化用药方案5. 坚持个体化原则※6. 不同麻醉技术的联合应用五、常用方法五、常用方法全凭静脉麻醉全麻与非全麻复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉概念：静脉全身麻醉 + 吸入麻醉吸入诱导、静脉维持静脉诱导、吸入维持静吸复合诱导、静吸复合维持方法：静吸复合麻醉静脉麻醉与吸入麻醉的比较 静 脉 麻 醉 吸 入 麻 醉 起效快、诱导迅速、无兴奋期 起效慢、诱导过程有兴奋期 基本无镇痛作用 有镇痛效应 无肌松作用 有肌松作用 术中可能知晓 无知晓 术后恶心呕吐发生率低 术后恶心呕吐多见 所需麻醉设备简单 需要一定复杂的麻醉设备 操作可控性差 操作简单、可控性好 无环境污染 有环境污染 代谢物可能有药理活性 基本不代谢 个体差异大 个体差异小 无明确的麻醉深度指标 可用MAC示麻醉深度静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉（一）麻醉方法： 1. 麻醉诱导： （1）静脉诱导法： 静脉诱导药（thiopental、etomidate、 propofol、midazolam ） 麻醉性镇痛药（fentanyl） 肌松药（scoline、vecurium）（2）吸入诱导法 →小儿（3）静吸复合诱导法nullnullnullnullnull静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉（一）麻醉方法： 1. 麻醉诱导： （1）静脉诱导法： 静脉诱导药（thiopental、etomidate、 propofol、midazolam ） 麻醉性镇痛药（fentanyl） 肌松药（scoline、vecurium）（2）吸入诱导法 →小儿（3）静吸复合诱导法→插管困难静吸复合麻醉（一）麻醉方法：静吸复合麻醉2. 麻醉维持：（1）吸入麻醉：（2）静脉复合：（3）静吸复合： propofol + ketaminemidazolam + ketamineprocaine + ketaminedroperidol + fentanyl静吸复合麻醉静吸复合麻醉静吸复合麻醉（二）注意事项：静吸复合麻醉1. 最小有效量2. 必须行气管内插管3. 注意并发症→麻醉效果最完善 毒副作用最小4. 遵循药物的个体化原则5. 肌松药无麻醉作用6. “再抑制”（静脉麻醉、吸入麻醉）→一定麻醉深度null肌松药麻醉性镇痛药静脉麻醉药咪达唑仑丙泊酚依托咪酯舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵持续短 消除快 苏醒迅速 无污染全凭静脉麻醉null全凭静脉麻醉 Total intravenous anesthesia，TIVA概念：完全用静脉麻醉药及其辅助药多种静脉麻醉药或安定镇静药 麻醉性镇痛药 肌松药实为一种静脉复合麻醉TIVATIVA氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉TIVA（一）麻醉方法：普鲁卡因静脉复合麻醉TIVA（3）追加肌松药200~300 ml1. 麻醉诱导：2. 麻醉维持：（2）用法：（1）1%混合液： 5% Glucose 500 ml静脉麻醉药 + 去极化肌松药null 静脉普鲁卡因复合麻醉的分期 呼吸 血压 脉搏 末梢 眼睑 眼压 眼球 瞳孔 肌张力 肢体 循环 张力 位置 大小 活动 浅 浅快 升高 快速 疼痛时 增加 正常 不 正常 手指屈曲 明显 麻醉期 皮肤苍 固定 痛时 有张力 白湿凉 散大 中 平稳 稳定 正常 良好皮 稍 稍 固定 不大 手指稍屈 手指 麻醉期 有力 肤红润 减弱 降低 曲但无力 微动 深 抑制 下降 细弱 迟滞 松弛 明显 固定 散大 肌松弛手 对刺 麻醉期 脉压 先快 紫绀 中毒时 降低 平伸、中 激无 缩小 后慢 抽搐 毒时亢进 反应 null3. 1%混合液配方：Procaine1%Procaine1% Ketamine、Scoline-OH / Valium、ScolineFentanyl、 ScolineInnovar、 ScolineAtracuriumCocktail,Lytic+TIVA（二）注意事项：TIVAProcaine1. 增加用量 → 加深麻醉2. 惊厥：3. 延长Scoline时间×Thiopental Fentanyl →→急性中毒（快滴、缺O2）→眼球震颤、肌肉抽动、BP↑/↓ →吸O2、慢滴 、 SP/肌松药处理原因先兆TIVA适应证TIVA头、颈、胸、腹、四肢、脊柱禁忌证普鲁卡因过敏 严重心功能不全 房室传导滞 严重肝肾功能障碍 体液输入量受限 重症肌无力ProcaineTIVATIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉TIVATIVA氯胺酮静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv4 ~ 6 mg/kg imnullKetamine TIVATIVA氯胺酮静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv 4 ~ 6 mg/kg im2. 麻醉维持：Ketamine + -OHKetamine + ValiumKetamine + Valium + Scolinenull（二）注意事项：Ketamine 高血压、心脏疾患、心功能不全 脑血管意外、颅内高压、颅内手术 青光眼、甲亢、嗜铬细胞瘤 精神病患者体表手术（尤小儿） 休克、老年危重病人 支气管哮喘病人 整形外科、烧伤换药切痂 适应证禁忌证呼吸抑制 苏醒延迟→恢复室观察 TIVATIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉TIVA芬太尼静脉复合麻醉TIVA镇痛强 毒性低 心血管影响小→ 心血管手术null Fentanyl （一）麻醉方法：大剂量 50~100 g/kgnull（1）大剂量 Fentanyl （二）注意事项：（2）呼吸遗忘术中呼吸抑制 术后延迟性呼吸抑制 血压↓ 胸壁肌肉僵直（3）“封顶效应”呼吸中枢（-） →控制呼吸、纳洛酮复合其它药物 →→→TIVATIVA普鲁卡因静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉TIVATIVA丙泊酚静脉复合麻醉（一）麻醉方法：1. 麻醉诱导：1.5 ~ 2.5 mg/kg iv2. 麻醉维持：10 → 8 → 6（mg/kg/h）芬太尼：3 μg/kg/h舒芬太尼：50 μg/kg/h阿芬太尼：0.2 ~ 1.5 μg/kg/h瑞芬太尼：0.125 ~ 0.25 μg/kg/min肌松药：Vecuronium、TracriumnullPropofol nullPropofol nullPropofol 3. 靶控输注：Target controlled infusion（TCI）药代动力学和药效动力学麻醉性镇痛药 → 3 ~ 7 μg/ml 　　　　　　　 75 ~ 200 μg/(kg·min)基础原理方法镇静→ 0.5 ~ 1 μg/ml 25 ~ 75 μg/(kg·min)调节血浆/效应室浓度→控制麻醉深度nullPropofol null（二）注意事项：Propofol 抑制循环抑制呼吸→ 局部麻醉药 脂肪代谢紊乱病人慎用 → BP↓ →减量、慢注→ 呼吸暂停→管理呼吸、气道通畅注射痛null神经安定镇痛麻醉 （一）麻醉方法： 1.氟芬合剂：innovar droperidol : fentanyl = 50:1 5mg + 0.1mg 一单元 2.诱导：0.05单元/kg分2~3次静注 3.维持：0.5~1个单元/30~60min 4.总量：droperidol≤20~25mg fentanyl ≤0.3~0.4mg null （二）注意事项： 1.大剂量→ 呼吸抑制 2. 大量droperidol→血压↓ 3. fentanyl易透过胎盘且婴儿敏感 →剖宫产、婴幼儿应禁用或慎用 4.禁用：震颤麻痹、严重呼吸功能不全、 支气管哮喘null+全身麻醉null全麻与非全麻 复合麻醉（一）优点（一）优点6. 保留硬膜外导管→术后镇痛 2. ↓毒副作用和不良反应 3. 麻醉效果更完善→安全性↑ 4. ↓全麻药应用→苏醒迅速 5. 免用或少用肌松药 General + others1. 消除恐惧心理和精神紧张General + othersGeneral + others1. 连续EA + 静吸复合全麻 （二）方法General + othersGeneral + othersGeneral + othersGeneral + others1. 连续EA + 静吸复合全麻 （二）方法2. 连续EA + 静脉复合全麻 General + othersGeneral + othersGeneral + othersGeneral + othersGeneral + othersGeneral + others1. 连续EA + 静吸复合全麻 （二）方法3. 部位麻醉 + 吸入 / 静脉全麻 2. 连续EA + 静脉复合全麻 General + othersGeneral + others（三）针刺镇痛在复合麻醉中的应用（三）针刺镇痛在复合麻醉中的应用General + others安全、简单、经济 生理干扰小 清醒，配合手术 平稳、恢复快，副作用、并发症少 镇痛不全、肌松不佳、 不能完全抑制牵拉反应2.缺点：1.优点：针刺镇痛 + 麻醉性镇痛药 + 其他麻醉药3.针药复合麻醉：背 景背 景复合麻醉概 念 优 点应 用 原 则常 用 方 法※※ 常用方法（注意事项※）思 考 题思 考 题拟施手术： 腹腔镜胆囊切除术 拟行麻醉： EA + 静脉输注丙泊酚 （无气管插管） 是否合适？麻 醉麻 醉麻醉 ？☠☺