老年病人手术的麻醉

nullnull老年病人手术的麻醉 GERIATRIC ANESTHESIA哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室张瑞芹nullGERIATRIC ANESTHESIADepartment of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital， Harbin Medical UniversityZhang Ruiqinnull 主 要 内 容null前 言社会老龄化2000年全国第五次人口普查，我国>65岁 人口为8811万，占总人口6.96%50%老龄人经历一次手术null2004年上海市资料，60岁以上占人口总数19.28% 2010~2020年， 60岁以上将达到32%上海市资料null美国讯 ， 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8%nullINTRODUCTION 3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients increased risk of perioperative mortality and morbidity include thoracic, intraperitoneal and major vascular procedures physiology, anatomy , pharmacological agentsnullINTRODUCTION high frequency of serious physiological abnormalities in elderly patients demands a particularly careful preoperative evaluationnullnull生理特点生理特点nullWHO划分年龄中年 49-59岁较老年 60-74岁老年 75－89岁长寿老年 90岁以上AGE-RELATED ANATOMIC & PHYSIOLOGICAL CHANGES AGE-RELATED ANATOMIC & PHYSIOLOGICAL CHANGES CARDIOVASCULAR SYSTEM RESPIRATORY SYSTEM METABOLIC & ENDOCRINE FUNCTION RENAL FUNCTION GASTROINTESTINAL FUNCTION NERVOUS SYSTEM MUSCULOSKELETALnull心血管和植物神经系统（一）心肌纤维化致弹性减退 心肌肥厚、 心室舒张和充盈减少、CO、SV、 射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少null动脉硬化，SVR升高，血压升高 静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退null心血管和植物神经系统（二）窦房结功能减退 副交感神经系统张力、β受体反应下降 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒张功能减退 CARDIOVASCULAR SYSTEM 1CARDIOVASCULAR SYSTEM 1atherosclerosis reduction in arterial elasticity Reduced arterial compliance Baroreceptor function is depressed Increased vagal tone and decreased sensitivity of adrenergic receptors lead to a decline in heart rate CARDIOVASCULAR SYSTEM 2CARDIOVASCULAR SYSTEM 2loss of sinoatrial node cells increase the incidence of dysrhythmias, particularly atrial fibrillation and flutter CARDIOVASCULAR SYSTEM 3CARDIOVASCULAR SYSTEM 3 Doppler echocardiography diastolic dysfunction may be seen with systemic hypertension, coronary artery disease, cardiomyopathies, and valvular heart disease, particularly aortic stenosis CARDIOVASCULAR SYSTEM 4CARDIOVASCULAR SYSTEM 4Diastolic dysfunction results in increases in ventricular end-diastolic pressure with small changes of left ventricular volume Atrial enlargement atrial fibrillation and flutter developing congestive heart failure CARDIOVASCULAR SYSTEM 5CARDIOVASCULAR SYSTEM 5Diminished cardiac reserve induction of general anesthesia A prolonged circulation time delays the onset of intravenous drugs but speeds induction with inhalational agents elderly patients have less ability to respond to hypovolemia, hypotension, or hypoxia with an increase in heart rate null 呼吸系统（一）肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少 呼吸肌减弱 肺泡气体交换面积减少null解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织 减少，肺顺应性下降FEV1下降肺活量（VC）减小，残余气量增加null 呼吸系统（二）肺泡弹性回缩 ，通气/灌流×，肺血 流 ，PaO2 缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至73±5mmHgRESPIRATORY SYSTEM 1RESPIRATORY SYSTEM 1Elasticity is decreased in lung tissue Both anatomic and physiological dead space increase Mask ventilation may be more difficult in edentulous patients, whereas arthritis of the temporomandibular joint or cervical spine may make intubation challenging. On the other hand, the absence of upper teeth often improves visualization of the vocal cords during laryngoscopy RESPIRATORY SYSTEM 2RESPIRATORY SYSTEM 2Prevention of perioperative hypoxia,a higher inspired oxygen concentrations during anesthesia Aspiration pneumonia is a common and potentially life-threatening complication in elderly patients pain control techniques that facilitate postoperative pulmonary function should be seriously considered null 神经系统（一）脑平均重量 、神经原减少15%—50%神经原缩小，密度减少30%脑血流减少10%—20%null脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少精神神经系统功能减退null神经系统（二） 自主神经兴奋性下降 对循环系统调节减弱 保护性喉反射迟钝 对麻醉和手术应激的适应能力下降null 对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降NERVOUS SYSTEM 1NERVOUS SYSTEM 1Brain mass decreases with age increasing threshold for nearly all sensory modalities, including touch, temperature sensation, proprioception, hearing, and vision anesthetics are reduced. and general Dosage requirements for local NERVOUS SYSTEM 2NERVOUS SYSTEM 2Administration of a given volume of epidural anesthetic tends to result in more extensive cephalad spread in elderly patients Elderly patients often take more time to recover completely from the central nervous system effects of general anesthesia NERVOUS SYSTEM 3NERVOUS SYSTEM 3The etiology of postoperative cognitive dysfunction (POCD) is likely multifactorial and includes drug effects, pain, underlying dementia, hypothermia, and metabolic disturbances Low levels of certain neurotransmitters, such as acetylcholine, may be contributory. Elderly patients are particularly sensitive to centrally acting anticholinergic agents such as scopolamine and atropine NERVOUS SYSTEM 4NERVOUS SYSTEM 4Some patients suffer from prolonged or permanent POCD after surgery and anesthesia Some studies suggest that POCD can be detected in 10–15% of patients > 60 years of age up to 3 months following major surgery NERVOUS SYSTEM 5NERVOUS SYSTEM 5Elderly inpatients appear to have a significantly higher risk for POCD than elderly outpatients Although the etiology remains unclear, both anesthetic and nonanesthetic factors are likely responsible for POCD null老年人身体成分改变肌肉减少脂肪增多体内含水量减少女性改变比男性大null 骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变MUSCULOSKELETALMUSCULOSKELETALArthritic joints may interfere with positioning (eg, lithotomy) or regional anesthesia (eg, subarachnoid block) Degenerative cervical spine disease can limit neck extension potentially making intubation difficult null消化系统 胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱null肝脏 合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长GASTROINTESTINAL FUNCTIONGASTROINTESTINAL FUNCTIONdecrease in hepatic blood flow. Liver mass declines Plasma cholinesterase levels are reduced in elderly men. Gastric pH tends to rise, whereas gastric emptying is prolonged null 萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4null肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4高钠血症 应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒 对电解质的调节能力下降null肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 监测要适当 补充水、电解质计算要精确null肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物RENAL FUNCTIONRENAL FUNCTIONRenal blood flow and kidney mass decrease with age Renal function as determined by glomerular filtration rate and creatinine clearance is reduced The combination of reduced renal blood flow and decreased nephron mass increases the risk of elderly patients for acute renal failure in the postoperative period nullAs renal function declines, so does the kidney's ability to excrete drugs elderly patients are more predisposed to developing hypokalemia and hyperkalemia null易并发糖尿病 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 甲状腺功能降低 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 应激能力有一定的减弱内分泌系统METABOLIC & ENDOCRINE FUNCTIONMETABOLIC & ENDOCRINE FUNCTIONBasal and maximal oxygen consumption declines with age Heat production decreases, heat loss increases null甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调节基础代谢率降低注意体温监测 注意保温null药理特点药理特点null脂溶性药物分布容积大，作用时间延长 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度 肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点null药代学特点对兴奋性药物不敏感 对抑制性药物敏感 对全麻药物敏感 全麻药物药效增强null血浆蛋白结合减少药代和药效的差别白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小null单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线 （老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小， 随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物 作用时间延长）null药效增加 半衰期延长血浆白蛋白减少 血浆结合蛋白质能力减弱 同时服用多种药物抢占了结合位置 疾病使结合能力下降null身体组成改变 骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长null肝肾功能减退肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长null 药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期null中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 对麻醉药需要量减少 初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%AGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CHANGESAGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CHANGESDecreased total body water The reduced volume of distribution An increased volume of distribution changes in volume of distribution Elimination half-life will be prolonged Renal and hepatic functions decline with age Altered plasma protein INHALATIONAL ANESTHETICSINHALATIONAL ANESTHETICSThe MAC for inhalational agents is reduced by 4% per decade of age over 40 years The myocardial depressant effects of volatile anesthetics are exaggerated in elderly patients Recovery from anesthesia with a volatile anesthetic may be prolonged The rapid elimination of desflurane may make it the inhalation anesthetic of choice for elderly patients NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTSNONVOLATILE ANESTHETIC AGENTSElderly patients display a lower dose requirement propofol cause apnea and hypotension Both pharmacokinetic and pharmacodynamic factors are responsible for this enhanced sensitivity NONVOLATILE ANESTHETIC AGENTSNONVOLATILE ANESTHETIC AGENTSElderly patients require nearly 50% lower blood levels of propofol for anesthesia than younger patients thiopental sensitivity appears to be primarily due to pharmacokinetics factors OpioidOpioidsensitivity to fentanyl, alfentanil, and sufentanil is primarily pharmacodynamic Dose requirements for the same EEG end point using fentanyl and alfentanil are 50% lower in elderly patients volume of the central compartment and clearance are reduced for remifentanil BenzodiazepinesBenzodiazepinesdiazepam the elimination half-life can be as long as 36–72 h Midazolam requirements are generally 50% less in elderly patients; its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 h Lorazepam is less lipid-soluble than diazepam the elimination half-life unchangednull局 麻 药用药量减少 药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松 药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔MUSCLE RELAXANTSMUSCLE RELAXANTS Decreased cardiac output and slow muscle blood flow, however, may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients null肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响 琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少 泮库溴铵经肾排除，需要量少 维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少null肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用nullnullnull年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢 和体表危险性大老年病人麻醉手术 风险 因素null老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态 目前用药对围术期影响null老年病人麻醉前准备执行各项准备措施 充分治疗并存疾病 改善各系统功能 力求达到最佳水平 尽量减少并发症、提高成功率null心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术 冠心病应用药物治疗，术前不停药 高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术 心动过缓应排除病窦综合症 心律失常要警惕null呼吸系统评估和准备 找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼 减少分泌物null肺功和血气检查适应症 大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病null中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病 帕金森病 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药null糖尿病病人评估和准备积极控制血糖 空腹不易超过8小时 术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖） 血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注null骨关节病变困难插管 药物影响凝血功能 肾上腺皮质危象nullnull麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规null 美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡>5%null中危 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全心源性死亡<5%null低危 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T 异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压心源性死亡<1%null手术危险性评估高危 中危 低危 急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术 大血管手术 胸腔手术 乳房手术 长时间手术（＞3h）腹腔手术 电休克治疗 大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检null 心功能状态用代谢当量 （metabolic equivalent,MET)评估 MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡null MET 6.5km/h,步行 MET 短程小跑 MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min优良 7MET以上 中等4~7MET 差4MET以下null美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估 第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估 第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估 null第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进 一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或 内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改 善高危病人全身情况 第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入第7步 null 第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。 ②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗null第7步 全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术 第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术null决定手术的因素:① 急症或择期手术； ② 心脏危险因素； ③ 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； ④ 全身耐受情况（METs）； ⑤ 手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）null推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人 ②低危因素+全身耐受力较差的病人 ③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的 病人 nullnull维 持麻醉和手术中的生理状态细胞供养/需氧平衡液体平衡血流动力学稳定null麻醉方法选择局麻或神经阻滞 ——体表、颈、上肢手术 脊麻和硬膜外麻醉 ——下肢、下腹及外阴手术 全身麻醉 ——上腹、胸内、颅内手术及全身情况差null麻醉中监测 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 体温监测 有创血压、CVP 肌松监测nullnull 做好术前评估，正确了解重要脏器功 能 积极术前准备，最大限度改善病理状态 选择对生理功能扰乱小的麻醉 选择对呼吸、循环干扰小的药物 注意药物的半衰期及排泄时间null麻醉诱导期 诱导药缓慢静推，少量递增 注意松动牙齿 减少插管应激反应 注意骨质疏松，避免骨折 注意体位性低血压null 维持麻醉和手术中的生理状态 注意重要脏器功能 满足手术需要 抑制手术引起的有害反射 做好充分镇痛 麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉维持期null 恢复呼吸 注意通气、呼吸道梗阻、缺氧 肌松剂拮抗 阿片类药物拮抗 注意镇痛术毕苏醒期nullnull死亡率①避免急症手术 ②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备 ③术后继续进行评估和治疗 危险因素①急症手术 ②胸腹部 ③并存病 ④白蛋白的水平降低死亡率nullnull呼吸系统并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6% 2、术前有心脏病者，发生率达40% 3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备null中枢神经系统功能障碍 脑血管意外 清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍神经系统并发症神经系统并发症发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8% 危险因素： ①年龄 ②麻醉时间 ③文化程度 ④二次手术 ⑤术后感染 ⑥肺部并发症 ⑦术前神经系统疾病神经系统并发症预防措施神经系统并发症预防措施①手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用 ②选用短效药物，减少用量，减少用药种 ③防止低氧血症和高碳酸血症 ④维持血流动力学稳定 ⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗 神经系统并发症—术后谵妄神经系统并发症—术后谵妄1.术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重 2.危险因素：①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症术后谵妄的预防 术后谵妄的预防 ① 术前评估注意病人的精神状态 ② 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡 ③ 避免使用抗胆碱能药 ④ 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物 术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗 控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环 定向力障碍可能原因定向力障碍可能原因水中毒 低钠血症 低血糖症 低氧和高二氧化碳症 体温过低 术后认知功能障碍(POCD) postoperative cognitive disfunction术后认知功能障碍(POCD) postoperative cognitive disfunction >65岁老人 认知功能障碍 意识水平波动 精神活动改变 睡眠-觉醒循环打断 属一过性 术后镇痛术后镇痛用药量少 监测呼吸功能 首选吗啡、芬太尼 可用PCIA或 PCEAnull1、 实际年龄不是手术的反指征 2、 死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3、 麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理 小结思 考 题思 考 题1.  老年循环系统的特点？ 2.  老年呼吸系统的特点？ 3.  老年神经系统的特点？ 4.  为什么老年人延长药物消除半衰期？ 5.  老年人药代动力学特点？ 6.  老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？ 7.  什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？ 8.  合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？ 9.  老年人麻醉前用药的特点？ 10.   老年人麻醉处理原则？ 11.   老年人术后常见循环系统并发症？ 12.   什么是术后认知功能障碍？ 13.   What is POCD ? nullHope everyone could be an excellent anaesthetist!null