术前准备与术前用药

null术前准备与术前用药术前准备与术前用药哈尔滨医科大学第二医院麻醉科麻醉前准备的目的麻醉前准备的目的将病人的状态调整至最佳 做好各方面的准备，预计可能出现的问题 制定出麻醉的最佳麻醉前准备的内容麻醉前准备的内容精神、体格方面的准备 禁食、水 禁烟 调整治疗性药物 恰当的麻醉前用药 准备好麻醉用具、设备及药品 鉴定麻醉同意精神准备精神准备85％的病人术前均存在焦虑和不安 术前成功的访视＝2％硫贲妥钠2mg/kg 术前10分钟访视>＞术前病人读小册子 术前接受视听者术后第1天镇痛药 术前成功的访视术后第1天激素水平使病人放松后的结果使病人放松后的结果Fasting guidelines in children Fasting guidelines in children 麻醉选择的原则麻醉选择的原则病人的病情 手术方面 麻醉方面 经济方面术前用药的目的术前用药的目的使病人舒适 解除病人的焦虑情绪 抑制呼吸道腺体的分泌 遗忘及镇痛 预防支气管痉挛 使循环系统稳定 降低术后的恶心、呕吐等麻醉前用药的优缺点麻醉前用药的优缺点 优点 缺点 降低胃内容及提高胃pH值 过度的镇静 降低呼吸道分泌物 投药时间不易准确把握 降低恶心、呕吐的发生率 肌注引起的疼痛 降低自主神经的反应性 阿片类药物引起的恶心呕吐 预防过敏反应 抑制腺体分泌所致的口腔干燥 继续治疗并发的疾病 延长恢复时间 小儿不安静 　　 老年人不清晰 麻醉前用药选择麻醉前用药选择 目的 药物 　解除焦虑 苯二氮卓类 　遗忘作用 苯二氮卓类、东莨菪碱 　止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、 赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮 镇痛作用 阿片类药物，非甾体抗炎药 抗腺体分泌 阿托品、东莨菪碱、胃长宁 抗组胺作用 异丙嗪 抑制迷走神经作用 阿托品、胃长宁 镇静与抗焦虑药镇静与抗焦虑药咪唑安定 1mg IV 1分钟起作用，口服效 　　　　　　　果比较好 安 定 5～10mg 口服 劳拉西泮 1 ～ 4mg 口服 5 ～15分起效， 持续4 ～6小时 镇痛药的应用镇痛药的应用肌注吗啡0.05～0.15 mg/kg 芬太尼 0.5～2 g/kg，也可以在严密观察下静注芬太尼1～4g/kg 哌替啶 50mg 肌注抗胆碱能药物抗胆碱能药物胃长宁：成人0.2 mg 肌注或静注，小儿0.01 mg/kg 肌注或静注 阿托品：0 .4 mg肌注或静注，小儿0.01 mg/kg 静注, 0.02 mg/kg 肌注或口服 东莨菪碱 ：成人0.3 mg 肌注或静注，小儿则0.01 mg/kg肌注或静注 支气管痉挛的预防 支气管痉挛的预防 术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入 胃长宁，成人0.4～1.0 mg静注可以降低由于气道内操作所引起的支气管痉挛 阿托品也可以用 应继续口服或吸入2－受体兴奋剂直到手术 茶碱类药物 继续使用激素的吸入和口服治疗 误吸的危险因素 误吸的危险因素 非禁食状态 肥胖 怀孕 胃或食管功能异常 一些药物 食道返流 误吸的预防误吸的预防甲氰咪胍：300mg 就寝时及早晨口服，小儿给7.5 mg/kg 以液体形式口服 雷尼替丁：150 mg 就寝时及早晨口服，50-100 mg 静注可持续时间长并是首选的 奥美拉唑：抑制酸的分泌 术前禁食、水 麻醉用药及诱导方法预防病人的恶心和呕吐 预防病人的恶心和呕吐 用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等 恩丹西酮：4 mg静注即可起到预防或治疗作用 氟哌利多：0.25～1.25mg用于恶心，0.625～1.25mg用于妇产科或骨科手术 经皮吸收的东莨菪碱也有作用 胃复安：10～20 mg静注 小量的丙泊酚 咪唑安定在小儿方面的应用咪唑安定在小儿方面的应用口服：0.5～1.0mg/kg 最大至10 mg 经鼻：0.2～0.6mg/kg 舌下：0.2～0.3mg/kg与0.2mg/kg鼻内投药有同样的作用 直肠：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10分钟出现，作用显效高峰是20～30分钟，1.0mg/kg不延长术后恢复的时间 氯胺酮在小儿的临床应用氯胺酮在小儿的临床应用口服：6～10mg/kg, 可轻度影响短的手术的清醒。 肌注：3～4mg/kg可达到镇静作用，2mg/kg不影响清醒的恢复；6～10mg/kg可用于全麻的诱导；10mg/kg可影响清醒的恢复 咪唑安定＋氯胺酮 在小儿中的应用咪唑安定＋氯胺酮 在小儿中的应用口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮 4mg/kg 效果：此术前用药可使100％患儿与父母分离，85％容易接受面罩诱导麻醉。 其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续30～60分钟 术晨用药指示术晨用药指示继续服用 抗高血压药 抗心律失常药 治疗冠心病药 激素 停止的药物 抗凝、降糖药 抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉药品 麻醉用品 喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等 穿刺包(神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉) 麻醉机 监测仪 急救设备及急救药品nullnull麻醉设备的准备与检查麻醉设备的准备与检查null监护设备的检查监护设备的检查意识状态 心电、血压 脉搏氧饱和度 气体监测(氧、二氧化碳) 麻醉气体监测 肌松null药品的准备药品的准备麻醉药品 急救药品 调整机体内环境的药品病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核询问术前晚情况 睡眠、用药，有无特殊情况（发热、月经） 术晨情况 禁食水、术前用药情况及效果，化验检查执行情况 牙齿、指甲、口唇麻醉期间病人监测与输液麻醉期间病人监测与输液监测 意识状态 循环系统 呼吸系统 肌肉松弛 体温 输血、输液 晶体 胶体 血液ASA基本监测ASA基本监测标准基本要求 有执照的麻醉医师监测 用药的全过程不能离开病人 基本监测项目 FiO2 SPO2 PETCO2 BP PR Tem神经系统监测神经系统监测对话，指令性动作 脑电图 BIS：98-100 Awake 60-75 MIA 45-60 GA 听觉诱发电位 ABR 颅内压 无创性脑血流监测null循环监测循环监测心电图 脉搏 血压：无创、有创 尿量 S-G导管：PAP，CVP，CO， PCWP TEE PiCCO呼吸监测呼吸监测呼吸频率、幅度、通畅程度 通气量监测:Vt, MV P-V curve 吸入、呼出氧浓度 呼气末二氧化碳分压 脉搏氧饱和度 动脉血气体温监测体温监测体表温：皮肤温、腋温 口腔温(鼻咽温) 食管温 血液温 直肠温 膀胱温 Mean temperature = 0.85 T core + 0.15 T skin 其他监测其他监测肌松：四个成串刺激(TOF) 血糖、尿糖 凝血：ACT，TEG 离子：K+，Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+输液种类输液种类晶体液乳酸钠林格液 0.9% 氯化钠 葡萄糖 其他血浆 清蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 明胶胶体液人体正常体液分布人体正常体液分布影响体液容量的因素影响体液容量的因素 年龄、性别、胖瘦null体内外水的运动 (Water movement between outside-inside of body) 水及电解质的交换平衡水及电解质的交换平衡细胞内外液的离子交换细胞内外液的离子交换术前失水量术前失水量急性脱水：ECFV减少明显 亚急性脱水：ICFV减少明显 成人非消化道手术：每小时0.7-0.8ml/kg 小儿：每小时1.5-2.0ml/kg麻醉引起的改变麻醉引起的改变机体对输液量增加的反应下降 麻醉中水分丧失量：2-3ml/(kg·h) 麻醉深度 用药种类 通气方式手术引起的体液变化手术引起的体液变化手术创伤：第三间隙液 开放性伤口 渗出 出血输液量输液量全身麻醉：3.0-4.0ml/(kg·h) 开颅手术：2ml/kg 手足手术：5ml/kg 腹部手术：10-15ml/kg 其它部位：5-10ml/kg对出血的补液对出血的补液出血量<15ml/kg 出血量>15ml/kg20-30ml/kg晶体与胶体液的比较晶体与胶体液的比较血容量不足的表现 血容量不足的表现 少尿：除外肾衰、应激反致内分泌反应 低血压：仰卧位（说明已经减少＞30%） 站立试验：站立时心率增加＞20次/分，收缩压下降＞20 mm Hg血容量不足的实验室检查项目 血容量不足的实验室检查项目 血液浓缩：血球比容不是血容量的确切指标 氮质血症：可能由其他因素引起) 尿钠浓度低：<20 mEq / 1000 ml 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒： 反映器官的低灌注循环血容量不足的临床指征 循环血容量不足的临床指征 心率快： 不敏感和不特异 血压 中心静脉压 尿量 动脉氧和 pH 手术及创伤输红细胞指南手术及创伤输红细胞指南血红蛋白＞100g／L，可以不输 血红蛋白＜70g／L，应考虑输 血红蛋白在70～100g／L之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定 手术及创伤输血小板指南手术及创伤输血小板指南血小板计数>100x 109／L，可以不输 血小板计数<50X109/L，应考虑输 血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定 如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制 手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性出血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg） 手术及创伤输全血指南手术及创伤输全血指南用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30％ 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定 血液保护方法血液保护方法减少术中失血 手术技巧 控制性降压 动脉阻断法 止血药物的应用 自体输血 术前自体血储备 血液稀释 血液回收