心血管手术的麻醉

null心脏 大血管手术 的麻醉心脏 大血管手术 的麻醉哈医大二院麻醉科　　 岳云慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎病理生理 　舒张受限 心率增快 　循环时间长 血容量增加 　静脉回流受限 水肿 　肺血增多 呼吸困难 　肝淤血 低蛋白 　术前利尿 水电解质紊乱麻醉处理麻醉处理改善全身状态(水肿消退)离子正常 气管插管静吸复合全麻 诱导时,避免心动过缓 低血压 氯胺酮 极危重病人 易面麻醉下清醒插管 头高位 下腔静脉解除前10min给予洋地黄 控制输液量 在CVP监测下输液 局部刺激 易引起心律失常 利多卡因急性心包填塞急性心包填塞血流动力学基本与慢性相似． 代偿机制交感神经兴奋 麻醉无法纠正 大剂量阿托品来保持原有代偿机制 心肌缺血处理待压塞解除后 才能进行 穿刺减压 输血 吸氧 正性变力性药物． 麻醉诱导与维持基本同慢性 肌松药足量 压塞解除后 血压即可回升　升压药减量 BP CVP不宜过高 以免心脏破裂 先心病先心病 非紫钳型 (肺--充血型):分两类 左右心腔 间有通道存在 　左心及体循环压力＞右心及肺循环压力 　左心血流向右心 肺血增多 动脉导管未闭 房间隔缺损 　 室间隔缺损 房室管缺损 肺静脉充血或体循环受阻. 主动脉缩窄 阻塞性肺静脉畸形引流 　 主动脉瓣狭窄 占先心病 70% null紫钳型 肺循环血流量不足 　法乐四联症 三尖瓣闭锁 　肺动脉瓣闭锁 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂 　完全性肺静脉畸形引流 　单心室 单心房 大动脉共干 体静脉血不经肺直接流入主动脉 　大动脉转位 占先心病 30% 非紫钳型非紫钳型病理生理: 左心室收缩压120mmHg 右心室收缩压30mmHg 左向右分流 多少取决于缺损大小 肺血增多 肺血管阻力增加 肺动脉压升高 右心负荷加重 压力升高 右心衰竭 右向左分流 出现紫钳-艾森曼格综合征 左心衰竭----全心衰竭---死亡 null临床表现 早期体征—杂音 无症状 中晚期体征—杂音 心前区隆起 震颤 右心大 肺淤血 肝大淤血 肺动脉压高 症状—心悸 气短 呼吸系统易感染 麻醉处理麻醉处理改善心肺功能　吸氧　降低肺动脉压 东莨菪碱0.01mg/kg吗啡0.1mg/kg 有创动脉监测 诱导咪达唑仑0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg万可松0.1mg/kg 慢诱导　循环慢 深静脉置管监测 麻醉维持芬太尼50μg/kg咪达唑仑0.2mg/kg阿端0.05mg/kg 紫钳型紫钳型病理生理：右室流出道狭窄轻重和缺损大小 临床表现：肺血少　缺氧－紫钳 　　　　　血液粘滞　凝血障碍　　　 危险性：漏斗部痉挛　缺氧发作　呼吸困难 　　　　晕厥　脑乏氧　血流缓慢　 心脏停搏　脑血栓　 静脉气栓→动脉 null术前用药：东莨菪碱0.01吗啡0.1（mg/kg） 麻醉诱导：右→左分流　起效快　 　　　　　防止体循环压力↓　　　　　 麻醉维持：芬太尼　咪达唑仑　阿端 　　　　　适当扩容　血液稀释 　　　　　维持体循环阻力　 　　　　　降低肺血管阻力 　　　　　防止肺水肿PCO2 30~35mmHg　　　　　 加强心功 　　　　 肾上腺素0.01~0.2μg/kg.min 　　　　 硝普钠0.5~5μg/kg.min null麻醉管理：维持体循环阻力 　　　　　　降低肺循环阻力 血液稀释　　　　　 补充血容量 防治组织水肿 呼吸管理 加强心功 防治低心排 纠正凝血功能障碍 非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉非CPB下心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉术前准备：控制高血压　糖尿病　 　　　　　　治疗心律失常　纠正心功不全 　　　　　　控制心率＜70次／分 术前用药：东莨菪碱0.3mg/kg　 　　　　　　吗啡　0.1mg/kg 麻醉诱导： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 　 万可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg 　 利多卡因1mg～2mg/kg 　 先镇静 后肌松再分次推注芬太尼 null麻醉维持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h＋丙泊酚 1~2mg/kg.h＋芬太尼50μg/mg 　　　　　辅以低流量异氟醚吸入 维持血流动力学稳定： RPP( HR SBP)<12000 SBP 100mmHg DBP 80mmHg HR60~70次/min 多巴胺2~5μg/kg.min硝酸甘油2~5μg/kg.min HR↑BP正常艾司洛尔1mg/kg HR↓BP正常阿托品0.3~0.5mg null HR↑BP↓苯肾上腺素50 ~200μg HR↓BP↓麻黄素10mg或肾上腺素5 μg 纠正心律失常：室速　室颤　 　　　　　　　　利多卡因 ① BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量 ④ HR↑⑤心律失常⑥酸中毒离子紊乱（K） 呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄积 不宜过度通气造成低碳酸血症 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病理生理:左房→左室→左压↑→房颤→肺水肿 →肺血栓→肺静脉压↑→肺淤血→肺 高压→右心衰→肝淤血 临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀 ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤 X线：心影大肺动脉段突出 麻醉要点:纠正心衰 控制心率<100次/分 补充血容量 CVP10~15mmHg 维持酸碱和电解质平衡(钾 镁) 狭窄未解除前不宜使用强效升压药 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病理生理:主动脉反流→左室压↑ → 左 室肥厚→每搏量↓ →左心衰 临床表现:心肌缺血　脉压大　枪击音 ECG:电轴左偏　左室肥厚　T波改变 麻醉要点：避免心动过缓80～100次/分 　　　　　控制高血压　防止低血压　 　　　　　加强心肌收缩力　 　　　　　补充血容量　　肺动脉高压肺动脉高压肺动脉平均压力 20mmHg 肺动脉高压: 轻度30-40mmHg 中度40-70mmHg 重度 >70mmHg 肺动脉压／主动脉压:轻度<0.45 中度0.45-0.75 重度>0.75 肺循环特点肺循环特点支气管动静脉属于体循环，营养肺脏． 肺动静脉属于肺循环，集静脉血氧合后 　供全身使用． 低阻力,低压力,高容量 体循环1/7-1/8 血管壁薄,膨胀性高 吸气与呼气影响肺循环阻力 提供血氧交换 过滤静脉回血 左室储血库肺动脉高压病理变化肺动脉高压病理变化ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅰ- Ⅲ中度 为可逆性.术后可恢复正常 Ⅴ-Ⅵ重度 为不可逆 手术禁忌症 Ⅳ多数为可逆性 少数为不可逆争取手术 二尖瓣狭窄--左房升高--压肺静脉压力升高 不是手术禁忌症 肺动脉高压病因肺动脉高压病因动脉:肺动脉瓣--肺小动脉—毛细动脉 静脉:毛细静脉-肺静脉-左心房-二尖瓣 影响因素: 1.肺动脉血流↑①左向右分流②肺切除后 　③ 肺动脉分支阙如 2.肺血管阻力↑ ①左心房↑②肺实质或 间质病变③肺血管 变 ④肺血管床少 ⑤肺外疾病⑥ 血液粘度 ↑ 3.肺静脉压↑ 左心衰 二尖瓣狭窄 肺动脉高压分类肺动脉高压分类原发性:原因不明的肺动脉压力升高,合并右 心肥大. 继发性: ①肺血管床面积减少 ②左向右分流 ③肺静脉压↑左心衰 二尖瓣狭窄 ④肺血管收缩 缺氧 严重通气不足 其他分类 ①肺循环动力高左向右分流 ②肺动脉高阻力 ③肺静脉淤血 左心衰 二尖瓣狭窄 ④缺氧性 肺动脉高压临床表现肺动脉高压临床表现症状:呼吸困难 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫绀 右心衰竭 体征:颈静脉怒张 肝大 腹水 X线:右心大 肺动脉段突出 ECG:右室肥大 电轴右偏”P”波宽大 肺动脉高压治疗原则肺动脉高压治疗原则保持安静 呼吸道通畅　吸氧 避免缺氧　CO2蓄积　酸中毒 维持电解质平衡　 保持体循环的有效血容量　 避免低血压　 药物治疗 肺动脉高压药物治疗肺动脉高压药物治疗氧: 100% O2 30min ／次 2~3/d 酚妥拉明：α受体阻滞剂 5mg/次 硝普钠：扩张动静脉平滑肌0.5~5μg/kg.min 前列地尔：扩张肺动脉压力0.05~0.2μg/kg.min 米力农：强心扩血管双重作用 25μg/kg.min 0.5μg/kg.min 氨茶碱：125~250mg 1.0g/d 一氧化氮（NO） 心肌极化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰岛素10U麻醉处理麻醉处理术前用药：吗啡　东莨菪碱 入室后高流量吸氧 小儿避免哭闹挣扎 静吸复合 麻醉深度足够不宜过浅 避免缺O2和CO2蓄积PCO2 30mmHg 术后呼吸治疗 降低右心后负荷　左心前负荷 在CVP下输液 避免过敏反应马凡综合征马凡综合征病理生理: 　主动脉根部扩大→主动脉瓣关闭不全 →左室扩大→心律失常(室颤)→左心衰竭 临床表现:心肌缺血 脉压差大 术前准备:控制高血压和心律失常 麻醉管理:平稳血压 DBP90-100mmHg MBP60-70mmHg HR80-90次／分主动脉瘤主动脉瘤病因分类：①梅毒②动脉硬化③马凡 　　　　　④创伤⑤细菌⑥先天 病理分类：①真性②假性③夹层 部位分类：①根②升③弓④降⑤胸⑥腹 麻醉维持：循环平稳　避免血压波动 　　　　　静脉为主吸入为辅　　 null麻醉管理 预防瘤体破裂 阻断主动脉　扩血管药 开放主动脉　缩血管药 保护肾脏 碱性药物 单肺通气主动脉缩窄主动脉缩窄分类：导管前　导管后 病理生理 　 近心端高血压→左心衰 　 远心端低血压→ 肾衰→高血压 　 上下肢血压差大 麻醉要点 阻断主动脉→降压 　　　　　肾和脊髓→ 低温 　　　　　主动脉开放→升压 　　　　　防治寒战和室颤