椎管内麻醉

nullChapter 10 Intraspinal AnesthesiaChapter 10 Intraspinal Anesthesia（椎管内麻醉） 哈医大二院麻醉科 薄玉龙null概 念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙 椎管内麻醉分类： 蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使 脊神经前后根阻滞的麻醉方法 简称脊麻 硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使 脊神经根阻滞的麻醉方法， 简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 椎管内解剖椎管内解剖null四个生理弯曲null脊椎的结构 null脊椎的结构 null韧带null韧带null韧带null韧带null脊髓与脊神经 null脊髓与脊神经 null脊髓与脊神经 脊髓节段与棘突尖的对应关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12 null脊髓被膜及 椎管内腔隙 第一节 蛛网膜下隙阻滞 subarachnoid space block 第一节 蛛网膜下隙阻滞 subarachnoid space block null（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.009 1、轻比重：用较大量（6~16 ml）注射用水稀释局麻药 阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用 2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用 3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020 效果确切，范围易于调整，最为常用一、概 述null（二）分类 1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者 2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者 3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者 4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者 5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概 述null（一）脑脊液的生理 1、脑脊液量：成人120~150 ml 60~70 ml - 脑室 35~40 ml - 颅蛛网膜下隙 25~35 ml - 脊蛛网膜下隙 2、脑脊液性质： （1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009 （2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞 （3）葡萄糖2.5~4.5 mmol/L、蛋白质0.10~0.25 g/L二、阻滞机制及对生理的影响 null（一）脑脊液的生理 3、脑脊液压力 （1）体位：平卧 ≤ 100 mmH2O 侧卧 - 70~170 mmH2O 坐位 - 200~300 mmH2O （2）随静脉压上升而增高 （3）老年人及脱水病人则降低 （4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染 或化学物质刺激时升高二、阻滞机制及对生理的影响 null（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 1、直接作用 （1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓 脊神经：局麻药浓度 - 后根>前根>后根神经节 交感、感觉N f 无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞 运动N f 有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞 脊髓：后柱、侧柱>前柱、灰质后角>灰质前角 途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓 ②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部二、阻滞机制及对生理的影响 null（2）阻滞顺序：自主N f →感觉N f→运动N f、本体感觉 f 消退顺序与阻滞顺序则相反 阻滞N f顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不 同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉 →运动麻痹→压力感→本体感 （3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段 运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段 （4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、阻滞机制及对生理的影响 null2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响 （1）循环系统 ①BP：脊麻→交感N节前 f 阻滞→小A、V扩张→回心血量↓ →CO↓→BP↓ 感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高 ②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓ ③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射 →HR↓ 高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓 ④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓二、阻滞机制及对生理的影响 null⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓ ⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓ （2）对呼吸的影响 ①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足 ②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑ →PaO2↓、PaCO2↑ ③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感N f 阻滞 →诱发支气管痉挛二、阻滞机制及对生理的影响 null（3）对胃肠道影响 ①脊麻→交感N f 阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑ 幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流 肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛 ②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、 手术牵拉内脏 奋乃静2.5~5 mg或甲氧氯普胺10~20 mg注射 ③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化 二、阻滞机制及对生理的影响 null（4）对生殖泌尿系统影响 ①脊麻→BP↓至80 mmHg→肾血流量、GFR↓ →35 mmHg→肾小球滤过停止 ②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滞机制及对生理的影响 null（一）适应证 1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、 膀胱手术、子宫及附件手术等 2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等 3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等 （二）禁忌证 1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌 2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙 →急性脑脊膜炎三、临床应用 null3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用 4、休克病人绝对禁用脊麻 5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻， 中位以上脊麻禁用 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻 7、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受BP波动 →仅选低位脊麻 8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠 9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人三、临床应用 null（三）麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视病人 （1）是否适宜、有无禁忌 （2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制 病人体位和穿刺点 （3）麻醉过程可能出现的问题，如何防治 2、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒 →调节阻滞平面三、临床应用 null（四）常用局部麻醉药 1、普鲁卡因 （1）剂量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg 小儿可按年龄和脊柱长度酌减 （2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续45~90 min →短小手术 5 min内调平面，否则平面固定，无法调 （4）配制：5%重比重液三、临床应用 null2、丁卡因 （1）剂量：10~15 mg，最高20 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液三、临床应用 null3、利多卡因 （1）剂量：100 mg，最高120 mg （2）浓度：2%~3% （3）作用：1~3 min起效，维持75~150 min 易弥散，平面不易有效控制 （4）配制：重比重液三、临床应用 null4、布比卡因 （1）剂量：8~12 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%~0.75% （3）作用：5~10 min起效，维持2~2.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液三、临床应用 null麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持 药 (mg) 浓度 时间 时间 (%) (min) (min) 普鲁 100~150 50~100 重 150mg晶粉 5~6 1~5 45~90 卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%肾0.25ml 丁 5~10 4~6 重 1%丁卡因1ml 0.33 5~10 120~180 卡因 + 10%G1ml + 3%麻黄1ml 布比 6~12 3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml常用局部麻醉药null（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下 轻比重液→侧卧、术侧向上 鞍区麻醉→坐位 2、穿刺部位：L3~4或L2~3 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75°角 →韧带钙化老年人、脊椎畸形、 间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用 nullnullnullnullnull（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下 轻比重液→侧卧、术侧向上 鞍区麻醉→坐位 2、穿刺部位：L3~4或L2~3 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75°角 →韧带钙化老年人、脊椎畸形、 间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用 nullnull（五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下 轻比重液→侧卧、术侧向上 鞍区麻醉→坐位 2、穿刺部位：L3~4或L2~3 3、穿刺方法 （1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感 （2）侧入法：中点旁开1.5 cm、与皮肤成75°角 →韧带钙化老年人、脊椎畸形、 间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用 nullnull（六）阻滞平面的调节 1、判断：针刺皮肤测痛 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向 （1）穿刺部位 ①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高 ③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动 →麻醉平面偏低三、临床应用 null 体解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12nullnull（六）阻滞平面的调节 1、判断：针刺皮肤测痛 2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重 速度、针尖斜口方向 （1）穿刺部位 ①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低 ②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高 ③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动 →麻醉平面偏低三、临床应用 nullnull（六）阻滞平面的调节 ④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下 （2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素 注药后应在5~10 min之内调节体位 重比重向低处流，轻比重液向高处流 （3）注药速度：速度愈快，范围愈广 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 注射速度l ml /5秒 （4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高 反之，麻醉平面不易上升 三、临床应用 null（七）麻醉中管理 1、血压下降和心率缓慢 （1）补充血容量：快速输液200~300 ml （2）缩血管药物：麻黄碱5~10 mg iv 可重复 或间羟胺 （3）心率缓慢→阿托品0.25~0.3 mg iv 2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸 3、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降三、临床应用 null四、蛛网膜下腔阻滞并发症 低血压 平面过高 恶心呕吐 尿潴留 穿刺损伤：脊麻后头痛、 背痛、颅神经受累 神经并发症：穿刺损伤、 化学或细菌性污染、 马尾综合征、蛛网膜下腔出血、 脊髓缺血、脊髓炎null（一）低血压：脊麻最常见并发症 1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流↓→CO↓→BP↓ 静脉回流↓的程度同交感N(-)的范围及体位相关 2、危险：BP↓→心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人） 3、处理： （1）麻醉前扩容，输注500~1000ml晶体或胶体液； （2）如BP仍不能维持，可头低位5º~10º的以改善静脉回流； （3）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg； 4、注意： （1）MAP不低于基础值的20% （2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能≤100 mmHgnull（二）平面过高 1、表现：恶心呕吐、低BP、心动过缓、 呼吸困难或暂停、意识不清 2、原因：注药过快→平面升至上胸段或颈段→1ml/5s 3、处置： （1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸 如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能 很快可恢复 （2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品null（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42% 1、原因： （1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐 低BP? （2）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品 （四）尿潴留 1、原因：脊麻→S2~4 (-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈 2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑ 3、处置：导尿，可自行恢复null（五）穿刺损伤引起的并发症： 背痛：发生率2~5% 1、原因： （1）穿刺→韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛 →背痛 （2）脊麻→肌肉松弛 + 长时间平卧→腰背部肌肉、韧带 劳损→腰背痛 （3）注意： ①慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻 ② 脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免null2.预防：穿刺轻柔，避免粗暴 体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕→正常生理弯曲 →肌肉松弛→避免牵拉引起软组织损伤 3.处置：休息、局部理疗及口服止痛药 肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭 通常保守治疗后48 h可缓解 须排除神经损伤的可能性null 脊麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30% 1、表现：搏动性疼痛 （1）部位：多枕部、顶部或额部 （2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重， 平卧则好转 （3）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现 （4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣 （5）穿刺后6~12 h内发生，多持续4天，也有1周， 个别1~5个月null2、影响因素： （1）性别：女性14%，男性7% （2）年龄：20~40岁多见 > 50岁↓↓（痛阈↑、脑血管弹性↓） （3）精神因素：过分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示 有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免 （4）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，25~26 G （5）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少 垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多 背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲 （6）局麻药中加入辅助剂：加葡萄糖发生率↑，加芬太尼↓null3、原因： （1）低压性头痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合(约需2W) →脑脊液不断流出→丢失>生成→ 颅内压↓ →颅内血管扩张→血管性头痛 血管扩张在小脑幕以上→第5对颅神经传递→头前部痛 小脑幕以下→第9、10对颅神经→头后部痛 ↘颈1~3脊神经→颈部痛 （2）高压性头痛：穿刺时致热源 、消毒液、滑石粉、穿刺出血 →蛛网膜下腔→化学刺激→假性脑脊膜炎 →脑脊液生成增快→颅内压↑ →头痛，伴喷射状呕吐、颈项强直null4、预防： （1）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性 麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出 补液：麻醉前口服，必要时静脉补液 术中及时纠正低BP 术日进液≧2500ml 术后数天口服或静点2500~4000ml/d （2）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不过度屈背 消毒后应擦净，避免消毒液与麻药相混 穿刺、注药时严格无菌操作 选用25~26G穿刺针，斜面与硬膜纤维平行null5、治疗： （1）轻度头痛：静卧2~3天可自愈，针灸 （2）中度头痛：平卧，补液（2500~4000 ml/d） 镇静药（安定、咪唑安定） 镇痛药（度冷丁） 静脉/口服咖啡因→收缩脑血管 （口服300 mg或 静滴500mg/1000ml林格液）null（3）重度头痛：上述措施 硬膜外输注生理盐水：10~15 ml/次， 15~25 ml/h、滴注24h 硬膜外充填血：硬膜外充填血→封住穿刺孔 注入无菌自体血10~20ml， 24h后未减轻头痛可重复使用 90%~95%有效，可引起背痛等不适null 颅神经受累：外展神经、听神经多见 1.原因：脊麻→脑脊液外漏→脑脊液量↓→减弱脑脊液对脑组织的 衬垫作用→直立或坐起时，脑组织因重力下垂→颅神经受 牵拉、缺血→神经功能损害 2.外展神经麻痹 （1）最长，易受累→斜视、模糊、复视及不易聚焦 （2）常单侧(右)，6~8d出现，持续1~3m，少数1y恢复 3.听神经障碍：脊麻后8d出现听力减退甚耳聋，持续6m或更久 4.其他颅神经受累：动眼神经、滑车神经、面神经及失明，少见 null（六）神经并发症：是脊麻后严重的并发症 1、穿刺损伤：少见，同一部位多次腰穿容易损伤 尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊N根 表现为一或两根脊神经根炎的症状 2、化学或细菌性污染 （1）原因： ①细菌、清洁剂或其它化学物质污染局麻药→神经损伤 ②清洁剂或消毒液清洗脊麻针头→无菌性脑膜炎 （2）预防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性/细菌性脑膜炎null 3、马尾综合征 （1）原因：局麻药防腐剂二硫化钠误入蛛网膜下腔→N损伤 高浓度（5%）利多卡因→神经损害 （2）表现：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢 （3）预防：二硫化钠禁用于防腐剂 脊麻时利多卡因浓度不应 > 2% 总量不应 > 60~100 mgnull4、粘连性蛛网膜炎： （1）急性脑脊膜炎刺激严重，续发性出现增生性改变 及纤维化→粘连性蛛网膜炎 （2）脊麻后数周或数月出现症状 （3）症状：逐渐出现 感觉 - 疼痛→感觉异常→渐重→感觉丧失 运动 - 无力→最后完全性松弛性瘫痪 尸检 - 脑脊膜慢性增生性反应 脊髓纤维束及脊N前根退化性改变 硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁 （4）不一定由麻醉药引起，穿刺带入的具有刺激性异 物及化学品、高渗G、蛛网膜下隙出血均可引起null5、蛛网膜下腔出血： （1）服抗凝剂可出现自发性蛛网膜下腔出血 （2）反复腰穿损伤血管也可导致持续性出血 （3）服用抗凝药物禁忌脊麻 6、脊髓缺血：非常罕见，脊髓前动脉损伤或严重低血压 →脊髓供血不足 7、脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响 注意：一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查 并请专科医师进行会诊 最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃null1、蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切， 但作用时间受限，常不能满足较长 时间手术要求 2、以往针内导管→脑脊液自针孔大量漏出 →腰麻后头疼↑、马尾综合征发生率↑ →没能在临床广泛应用五、连续蛛网膜下隙阻滞 （Continuous Spinal Anesthesia，CSA）null3、导管技术改进：新型CSA导管 - 管内针芯 （1）确认导针进入硬膜外腔，便将该导管通 过导针穿刺进入蛛网膜下隙 （2）导管与硬脊膜间不存在间隙→脑脊液外漏 ↓↓↓→PDPH发生率↓ （3）导管相对较粗→局麻药迅速通过并与脑脊 液充分混合→局部局麻药浓度过高所致马 尾综合征的发生↓五、连续蛛网膜下隙阻滞 （Continuous Spinal Anesthesia，CSA）null4、根据药代动力学特点，在首次给药后60~90 min追 加一次（首次剂量的1/2~1/3），术中根据需要追加 维持量，直至手术结束 5、优点：病人平卧位后通过蛛网膜下隙导管分次给 予小剂量局麻药→准确调节阻滞平面 → ↓体位变动和麻醉平面过高对循环的影响 ↓局麻药用量不足→平面过低五、连续蛛网膜下隙阻滞 （Continuous Spinal Anesthesia，CSA）null6、适于：老年病人和循环状况不稳定的病人 7、虽然CSA具有麻醉效果确切、血流动力学平 稳、副作用少等优点，但对操作技术和无菌 条件要求相对较高，否则容易出现蛛网膜下 隙出血和感染等严重并发症 五、连续蛛网膜下隙阻滞 （Continuous Spinal Anesthesia，CSA）第二节 硬脊膜外阻滞 Epidural Anesthesia 第二节 硬脊膜外阻滞 Epidural Anesthesia null（一）概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊N 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹 简称硬膜外阻滞 1、单次法：穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙 缺乏可控性，易发生严重并发症，已罕用 2、连续法：硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围 和时间，分次给药→麻醉时间↑、并发症↓ 目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药一、概 述 null（二）分类 1、高位硬膜外阻滞：C5~T6→甲状腺、上肢或胸壁手术 2、中位硬膜外阻滞：T6~12→腹部手术 3、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙→下肢及盆腔手术 4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺→阻滞骶N→肛门、会阴部一、概 述 null（一）局麻药作用的部位 EA时，局麻药作用途径： 椎旁阻滞、 根蛛网膜绒毛阻滞脊N根 弥散过硬膜入蛛网膜下隙→“延迟”的脊麻二、阻滞机制及生理影响 null局麻药在硬膜外间隙的散布途径 局麻药注入硬膜外隙 ↓ 沿硬膜外隙上下散布 ↙ ↓ ↘ ↘ 经毛细血管入V 渗出椎间孔 在根硬膜墨汁套囊处 透过硬脊膜及蛛网膜 （透过蛛网膜绒毛） ↓ ↓ 椎旁神经阻滞 根蛛网膜下隙 ↓ ↓ ↘ 神经束膜下散布 神经根阻滞 ↓ ↗ ↘ ↓ 软膜下散布 进入脑脊液 ↘ ↗ 周围神经阻滞 null（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1、局麻药的容量和浓度 （1）容量：EA“量”因素，大容量→阻滞范围广 （2）浓度：EA“质”因素，高浓度→阻滞更完全 高浓度→范围较广 （3）阻滞质量 = （浓度 × 容量） 既要有足够范围，又要阻滞完全二、阻滞机制及生理影响 null2、局麻药注射的速度 （1）快速推注→利于药扩散→较宽广的阻滞平面 （2）注射过快→增加血管对局麻药吸收量 阻滞的神经节段增加有限 （3）注射过快→眩晕不适，故不可取 （4）注射速度：0.3~0.75 ml/s 3、体位：很少采用体位来控制阻滞平面 侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广二、阻滞机制及生理影响 null4、身高 （1）膜外间隙容积与硬膜囊长度（身高）成正比 →高身材的病人应相应增加局麻药量 （2）身高与局麻药量相关系数很小（r = 0.34） 除非过高或过矮，一般用药量无多大差异 5、年龄：用量与年龄相关 （1） 4岁椎管增长，18~20岁停止，此后年龄↑药量↓ （2）原因：硬膜外间隙基质成分改变 胶原纤维↑、粘多糖比例↓，N元减少、分散 →硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也↓ →利于扩散二、阻滞机制及生理影响 null6、妊娠：足月孕妇用量仅为1/3 （1）足月子宫压迫下腔V→部分下肢盆腔器官V血分流到椎管 内V丛→V怒张→硬膜外间隙有效容积↓ → 扩散平面↑ （2）内分泌改变的影响 ①局麻药在硬膜外间隙基质内扩散，有赖于基质中的自由液体 及胶体的比例含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例 ②孕激素、雌激素→基质中的胶原纤维↓，粘多糖的比值↑， 在基质中成网状结构，其间自由液体↑ → 利于局麻药扩散二、阻滞机制及生理影响 null二、阻滞机制及生理影响 7、动脉硬化 （1）硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少 （2）等量局麻药，被阻滞的N节段增加40%~50% （3）起效时间却延缓35% （4）原因：N元↓、基质↓→吸收局麻药N组织较分散 →局麻药扩散缓慢 （5）相对大剂量→扩散广→累及颅N→脑N阻滞或昏迷 8．其他：脱水、休克、恶液质→N阻滞需要量↓ null（三）硬膜外间隙的压力： 1、硬膜外间隙呈现负压 （1）出现率：颈部、胸部最高，腰部次之，骶管无 （2）负压大小：C -2~-6 cmH2O T -2~-9 cmH2O L +2~-6 cmH2O （3）颈胸部负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来 （4）腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果 （5）影响因素 ①咳嗽、屏气、妊娠→负压变小、消失，甚至正压 ②侧卧→硬膜外间隙压力升高1~2 cmH2O二、阻滞机制及生理影响 null（四）硬膜外阻滞的影响 1、中枢神经系统 （1）注药后有一过性的脑脊液压↑，快注→短时间头晕 （2）局麻药过量或注入V丛→大量局麻药进入循环→惊厥 （3）连续EA：较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进 入循环易耐受，无惊厥、低BP （4）间接影响：阻滞后低血压引起的二、阻滞机制及生理影响 null2、心血管系统 （1）神经性因素 ①节段性阻滞交感N传出纤维→阻力血管、容量血管扩张 ②平面>T4→心交感N纤维麻痹→HR↓、射血力量↓ （2）药理性因素 ①硬膜外局麻药吸收→平滑肌抑制 + β-受体(-)→CO↓ （酸血症时此抑制作用更严重） ②肾上腺素吸收→β-受体(+)→CO↑、周围阻力↓ （3）局部因素：注药过快→脑脊液压↑ →反射性短暂血管张力、CO↑二、阻滞机制及生理影响 null3、呼吸系统：取决于阻滞平面的高度（运动N阻滞范围） （1）阻滞平面的影响：愈高影响愈大 ①感觉阻滞平面利多卡因>布比卡因 ②浓度：2%→通气功能↓ ，1.5%影响小 0.8%~1%对运动N影响最小二、阻滞机制及生理影响 null3、呼吸系统： （3）老年、体弱、久病、过度肥胖 + 阻滞平面过高 →原通气储备不足进一步低落，甚至呼吸困难 （4）其他因素： ①术前用药、辅助用药→呼吸中枢(-) ②手术操作：开腹、脏器牵引、填塞、手术体位 →干扰肺通气→加重EA对呼吸功能影响二、阻滞机制及生理影响 null4、内脏 （1）对肝、肾无直接影响，低BP→功能暂时减退 （2）BP < 60~70 mmHg→肝血流↓ 26% BP恢复后→ 肝血流也恢复正常 （3）持续低BP→肝硬化病人肝功能恶化、术后肝功衰竭 （4）EA→轻微GFR ↓、肾血流量↓，无临床意义二、阻滞机制及生理影响 null5、肌肉张力 （1） EA是一种不完全性阻滞，运动N大多阻滞不全 但仍有一定肌松作用 （2）传入N f (-)→反射性肌肉松弛 （3）局麻药吸收→选择性阻滞运动N末梢 →一定肌松作用二、阻滞机制及生理影响 null（一）适应证与禁忌证 1、适应证： （1）主要适用于腹部手术 （2）颈部、上肢及胸部手术在管理上稍复杂 （3）下腹及下肢手术 （4）术后镇痛或复合全麻，以减少全麻药用量 2、禁忌证 （1）严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良→慎用 （2）严重休克、穿刺部位感染→禁用 （3）呼吸困难→不宜选用颈、胸段EA三、临床应用 null（二）麻醉前访视和麻醉前用药 1、麻醉前访视 （1）病情和手术→穿刺部位、局麻药浓度和剂量 （2）检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉 （3）检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染 （4）既往有无麻醉药过敏史 （5）凝血功能是否正常 （6）有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。三、临床应用 null（二）麻醉前访视和麻醉前用药 2、麻醉前用药 （1）EA局麻药用量较大，为预防中毒反应 →术前巴比妥类或苯二氮卓类药 （2）阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高 →加用阿托品→防止HR↓ （3）术前有剧烈疼痛→适量镇痛药 （4）精神紧张→做好解释，酌情增加镇静药用量 必要时加用神经安定药三、临床应用 null（三）常用局麻药 1、利多卡因 （1）起效快，5~12 min，持续1.5 h， （2）穿透弥散力强，阻滞完善，常用1%~2%溶液 （3）极量400 mg （4）久用后易出现快速耐药性 2、丁卡因 （1） 10~15 min痛觉减退，20~30 min麻醉完全 维持3~4 h （2）一次最大用量为60 mg （3）常用浓度为0.25%~0.33%三、临床应用 null（三）常用局麻药 3、布比卡因 （1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全 可维持麻醉4~7 h （2）常用浓度为0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液时才满意 4、左旋布比卡因 （1）布比卡因纯S镜像体，剂量和药代学与之相似 （2）心脏毒性更小 5、罗哌卡因：0.5%~0.75%，必要时可达l%三、临床应用 nullEA常用局麻药 药物 常用浓度 起效时间 维持时间 （%） （min） （min） 利多卡因 1~2 5~12 90 布比卡因 0.5~0.75 5~10 240~360 丁卡因 0.25~0.33 10~15 180~240 罗哌卡因 0.5~0.75 15~20 240~360null（四）应用局麻药的注意事项 1、局麻药中加用肾上腺素 （1）目的：减缓局麻药吸收速度，延长作用时间 （2）原则：局部轻度血管收缩而无明显全身反应 （3）浓度：1:20万，高血压病人应免加 2、局麻药浓度的选择：决定阻滞深度和作用时间 （1）穿刺部位、手术要求→选择适当浓度 （2）病人情况：健壮病人所需浓度宜偏高 虚弱或年老病人浓度要偏低 婴幼儿应用l%以内三、临床应用 null（四）应用局麻药的注意事项 3、混合使用：长效 + 短效、起效快 + 起效慢 （1）目的：达到潜伏期短而维持时间长 （2）常用配伍：利多卡因 + 丁卡因 + 肾上腺素 4、注药方法 （1）试验剂量：3 ml ①误入蛛网膜下隙：5 min→下肢痛觉和运动消失、 BP↓下降、严重时全脊麻 ②阻滞范围、BP波动幅度→药物耐受性→指导用药三、临床应用 null（四）应用局麻药的注意事项 4、注药方法 （2）试验剂量5~10 min，无蛛网膜下隙阻滞征象 3~5 ml / 5 min→阻滞范围满足手术要求 或根据临床经验一次注入预定量 （3）术中无痛→痛感、肌肉松弛→紧张 →阻滞作用开始减退 →追加维持量（首次总量的1/2~1/3） （4）随手术时间的延长，用药总量增大 →病人耐受性将降低→ 应慎重给药三、临床应用 null（五）硬膜外间隙穿刺术 1、体位 ：侧卧位、坐位 2、穿刺点的选择：根据手术部位 （1）取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 （2）连续EA可比单次法者低1~2个棘突间隙三、临床应用 null（五）硬膜外间隙穿刺术 （3）体表解剖标志： ①颈部最大突起的棘突 - C7棘突 ②两侧肩胛冈连线 - T3棘突 ③肩胛角联线 - T7棘突 ④两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L3~4间隙 C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实三、临床应用 null各手术部位穿刺点的选择及导管方向 手术部位 手术 穿刺间隙 导管方向 颈部 甲状腺 C4~5或C5~6 头 上肢 上肢各种手术 C7~T1 头 胸壁 乳癌 T2~3 头 上腹部 胃、肝、胆、脾、胰 T8~9 头 中下腹部 小肠、结肠 T9~10 头 乙状结肠、回盲部、 T11~12或T12~LI 头 阑尾 腹壁 疝气 L2~3 头 泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管 T10~11、T11~12 头 膀胱、前列腺 L2~3 盆腔 子宫 T11~12 + L2~3、L1~2 头 会阴 肛门、会阴、尿道 L3~4 或骶管 尾 下肢 大、小腿 L2~3或L3~4 头或尾null（五）硬膜外间隙穿刺术 3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法 （1）直入法：颈椎、胸椎上段及腰椎棘突相互平行 ①局麻：下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润 完善，疼痛→反射性背肌紧张→穿刺困难 ②锐针开皮、韧带，硬膜外穿刺针沿针眼刺入 ③进针位置必须在脊柱的正中矢状线上 ④穿透黄韧带阻力骤然消失感→进入硬膜外间隙三、临床应用 null（五）硬膜外间隙穿刺术 3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法 （2）侧入法：胸椎中下段、棘突叠瓦状，间隙狭窄 老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限 ①间隙中点旁开1.5 cm处作皮丘、皮下及肌肉浸润 ②穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入 ③避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外三、临床应用 null（五）硬膜外间隙穿刺术 4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现 无脑脊液流出 （1）阻力突然