肺部感染性疾病

null肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung肺部感染性疾病 Infections Diseases of Lung今百寿德仁大药房 杨立 第一节 肺炎概述Definition Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。EpidemiologyEpidemiology世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。2001年我国居民死亡原因顺位2001年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20) 城 市 农 村 顺位 原因 死亡率（％/10万）顺位 原因 死亡率（％ /10万） 1 恶性肿瘤 135.59/10万 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万美国的社区获得性肺炎流行病学美国的社区获得性肺炎流行病学资料社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 1～5％ 住院 12％ ICU 40% 1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧EtiologyEtiology肺炎的发生取决于两个因素：病原体宿 主肺 炎数量多,毒力强免疫防御系统损害分类分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类解剖分类解剖分类Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎null小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎病因分类病因分类非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等患病环境分类：患病环境分类：社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社区获得性肺炎(CAP)社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 定 义以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%医院获得性肺炎 (HAP)医院获得性肺炎 (HAP) 指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院48小时后在医院内 发生的肺炎。以G 杆菌为主 定 义 Diagnosis Diagnosis 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体确定肺炎诊断- 诊断依据确定肺炎诊断- 诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC＞10×109/L或＜4×109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病- 鉴别诊断除外其他肺部疾病- 鉴别诊断肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润评估严重程度 评估严重程度 病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！建议CAP住院治疗的指标建议CAP住院治疗的指标年龄>65岁 存在基础疾病或相关因素：10项 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一，尤其是两种情形并存时 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）重症肺炎的诊断 重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析 确定病原体确定病原体痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次以上。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥103cfu/ml 。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105cfu/ml 。 BAL：细菌浓度≥104cfu/ml可判断为致病菌的：TherapyTherapy抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理抗感染治疗抗感染治疗性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。经验性治疗经验性治疗大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌46%流感嗜血杆菌10%肺炎支原体25%肺炎衣原体14%金黄色葡萄球菌5%Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117经验性治疗经验性治疗第二代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 喹诺酮类 或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌60%肺炎衣原体5%金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎链球菌15%经验性治疗经验性治疗第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：经验性治疗经验性治疗第二、三代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌经验性治疗经验性治疗第三代头孢类，联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎：重锤猛击重症肺炎重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。治疗后初评价治疗后初评价有效：体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复，X 线病灶吸收一般出现较迟。 维持原治疗。 无效：症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因，做必要检查，重新调整治疗方案。治疗后48~72小时对病情进行评价肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumoniaDefinition Definition 由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。EtiologyEtiology肺炎球菌肺炎链球菌Pneumonococcus Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感PathogenesisPathogenesis肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气PathologyPathology充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点 一般不引起组织结构破坏null正常肺泡组织null肝变样期的肺泡组织Clinic ManifestationClinic Manifestation健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周Clinic ManifestationClinic Manifestation畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical SymptomClinic ManifestationClinic Manifestation肺实变体征 高热后出现口唇疱疹Typical SignsLaboratory ExaminationLaboratory Examination血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、 带荚膜的双球菌 或链球菌 痰培养ImageologyImageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。典型x线表现- 大叶性肺炎表现典型x线表现- 大叶性肺炎表现支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogramComplication Complication 感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis Diagnosis 症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等体 征 口唇疱疹 肺实变等典型肺部X线片金标准 病原学诊断Therapy Therapy 抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理抗菌治疗抗菌治疗首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。支持治疗支持治疗卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等 并发症处理并发症处理脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述概述大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一 常和细菌混合感染 肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypical pneumonia）Etiology- mycoplasma pneumoniaeEtiology- mycoplasma pneumoniae无细胞壁，故呈多形性 呼吸道传播 一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮 损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关mycoplasma pneumoniaemycoplasma pneumoniae菌落培养呈油煎荷包蛋样临床特点临床特点起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效） 肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现X线特点X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散3周后Diagnosis Diagnosis 症状、体征和X线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的主要诊断手段 冷凝集试验 支原体抗体检测 支原体抗原PCR检测Therapy Therapy 首选红霉素为代表的大环内酯类药物思考题思考题1. CAP与HAP的定义及区别？ 2. 重症肺炎诊断标准？ 3. 如何评估肺炎的严重程度 ？ 4. 肺炎球菌肺炎的病理特征？ 5. 各型肺炎的首选抗生素？病例分析病例分析 男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达39.2℃,畏寒，咳嗽，伴右侧胸痛，无皮疹、咯血。 既往体健。 体查：BP 100/60mmHg ,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（－）。 血象： WBC 11.0×109/L N 86% X线：右下肺大片密度增高影 B超：右胸腔少许积液。其初步诊断及依据 ?null