同型半胱氨酸的检测和临床应用

中华检验医学杂志 2006年3月第 29卷第3期 Chin J Lab Med。March 2006．Vol 29。No．3 同型半胱氨酸的检测和临床应用 王清涛 秦晓光 【摘要】 本文阐述了检测同型半胱氨酸的重要性。高同型半胱氨酸血症与心、脑血管病患率与 死亡率有明显关系，是一个新的心、脑血管病的危险因子及预测因子，必须予以充分重视 。鉴于我国 对此项检测尚不普及的情况，作者就开展此项检测中的某些问，如：检测人群的选择、正常参考范围 确定、质量保证、临床研究中应注意的问题提出了建议。 【关键词】 半胱氨酸； 心血管疾病 Homocysteine detection and its clinical application WANG Qing tao ，Q，，v Xiao—guang．‘Beijing Centre如r Clinical Laboratory，Department of Laboratory Medicine，Beijing Chaoyang Hospital，Capital University ofMedicine，Be ng 100020，Ch,,ina 【Abstract】 This paper demonstrated the importance of Homocysteine detection．It was proved that Hyperhomocysteinemia has the evident relationship to the Cardiovascular and eerebrovascular diseases and homoeysteine iS a new independent fatctor of danger and prediction．and more attentions should be given on homocysteine in clinic．As regard to the situation that Homocysteine detection has not been popularly used in China，the authors give some advice in homoeysteine detection，such as：population choosing，normal range defining，quality insurance and SO on． 【Key words】 Cysteine； Cmrdiovascular diseases ． 述 评 ． 同型半胱氨酸(homocysteinemina)是20世纪30年代由Vincent du Vigheaud从膀胱结石中分离得到， 1969年Mc Cully博士即发现高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症可弓J起全身动脉粥样硬化并可形成血栓，首次提出 了同型半胱氨酸与动脉粥样硬化可能有关的观点。临床上也发现患同型半胱氨酸尿的儿童常死于严重的动 脉粥样硬化；动物实验也证明，当每天给动物皮下注射一定量的同型半胱氨酸后，数周即可出现动脉粥样硬 化的病理变化，如饮食中加入胆固醇，病灶中很快出现脂肪小滴。在人体中发现蛋氨酸负荷试验后冠心病患 者血浆中同型半胱氨酸浓度比正常人显著增高。20世纪90年代后期，对环绕同型半胱氨酸与心血管病的 关系展开了大量研究，证明了高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemina)是心血管病一个独立危险因子。 由于心血管病被称为“人类的头号杀手”，因此，对其危险因子的研究及干预措施的采取历来是临床医学及 实验医学关注的焦点之一。但对于同型半胱氨酸来说，我国临床实验室开展此项检测尚不普遍，与一些发达 国家相比，对同型半胱氨酸临床研究的深度、广度也都存在一定差距。 众所周知，心血管病、脑血管病和肿瘤一样，是目前我国发病率及死亡率比较高的疾病。中国每年因心、 脑血管病死亡的有200万人左右；如何降低其发病率及死亡率不能不引起我们的极大重视。对临床实验室 而言，心血管病的一些主要危险因子如血脂(胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等)的检测已 成为常规工作的一部分，且在检测化方面取得了良好的成绩。但大量流行病学资料表明，相当一部分 的心血管病患者可无胆固醇异常，也可无遗传、吸烟、高血压、糖尿病史，这提示我们除对传统的危险因子要 高度重视外，对新的危险因子其中包括高同型半胱氨酸血症也不能忽视。 胆固醇的过量沉积可造成动脉壁的损伤，但胆固醇在动脉壁的堆积尚与多种脂蛋白(高密度脂蛋白、低 密度脂蛋白等)有关。而同型半胱氨酸水平增高，它产生的超氧化物和过氧化物可直接损伤血管内皮细胞； 同型半胱氨酸还刺激血管平滑肌细胞的增殖，参与动脉粥样硬化形成；它还可破坏正常凝血，增加血 栓形成的机会。可见，同型半胱氨酸对动脉粥样硬化形成及弓J发心、脑血管病及周围血管病的机制是多方面 的，Mc Cully博士认为，动脉粥样硬化是“蛋白质中毒”所致，而人们往往将同型半胱氨酸称之为“毒性氨基 作者单位：100020北京市l临床检验中心，首都医科大学附属北京朝阳医院检验科(王清涛)；北京煤炭总医院(秦晓光) 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华检验医学杂志2006年 3月第 29卷第3期 Chin J LabMed，March 2006。v0l 29。Na 3 酸”不是没有道理的。总之同型半胱氨酸的增高与心血管病的关系应当引起重视。 从下面一些研究结果可看出同型半胱氨酸与动脉粥样硬化所引发的疾病的关系：Boushey等曾对4 000 例患者进行了meta分析，显示了血浆中总同型半胱氨酸(tHcy)水平与心、脑血管病及周围血管硬化症患病 危险性密切相关，即使tHcy仅增加5 p,mol／L，男、女性患病危险性可分别增加60％和80％。目前对高同型 半胱氨酸血症是否是动脉粥样硬化疾病的病因，尚有不同观点，很可能同型半胱氨酸在血浆中水平的增高既 是病因，又是结果(如炎症细胞释放同型半胱氨酸，肾脏功能受损致同型半胱氨酸排出量减少等原因致同型 半胱氨酸血浆中水平增高)。但无论如何同型半胱氨酸的增高仍然是这些疾病高危人群中非常有用的 物及预测因子。本刊本期刊登的“循环酶法测定血清同型半胱氨酸的临床应用研究”一文的临床资料中，也 可看出健康人与高血压组、冠心病组、心肌梗死组、脑梗死组同型半胱氨酸的差异。有资料表明，冠心病患者 中同型半胱氨酸 >15 p,mol／L时4年随访中死亡率为24．7％，而同型半胱氨酸 <9 p,mol／L时死亡率为 3．8％；还有报道指出，同型半胱氨酸每升高4 i~mol／L，心肌梗死相对危险性增加1．41倍；Graham IM的研究 也表明，同型半胱氨酸升高使高血压患者患心血管病的危险性增高2倍，这与胆固醇等危险因素相比，高同 型半胱氨酸对心血管病的危险性要高。 高同型半胱氨酸同样也是脑血管病中一独立危险因素。有报道指出，在脑卒中患者中有20％的患者同 型半胱氨酸增高；还有报道指出，同型半胱氨酸每增加1个标准差，患静止性脑梗死的可能性增~v24％。在 1项对3 090例慢性冠心病患者的观察中，随访8．2年中以同型半胱氨酸为11．4 p,mol／L作为对照，同型半 胱氨酸11．4～l3．2 i~mol／L时发生缺血性卒中的危险性增加0．48倍，而如同型半胱氨酸>17．4 i~mol／L时 增至3．8倍。在吸烟患者中同型半胱氨酸>12 i~mol／L时，患血管性疾病的危险性为不吸烟者且同型半胱 氨酸<12 p,mol／L时的12倍；高同型半胱氨酸与血胆固醇高值组与低值组相比患心血管病的危险性增加4 倍；在2型糖尿病患者中同型半胱氨酸是其发生高血压大血管病和冠心病及视网膜病的预测因子，同型半胱 氨酸与肾功能密切相关，当肾小球滤过率 >90 ml／min／1．73m 时，同型半胱氨酸 >l1．0 i~mol／L患者为 19％，而当肾小球滤过率<30 ml／min／1．73m 时，同型半胱氨酸>11．0 i~mol／L患者高达94．3％。此外，同 型半胱氨酸与老年性痴呆、肾病、糖尿病、妊娠期相关疾病(如胎儿畸型、死胎、流产等)有关。 从以上资料也可看出检测血浆中同型半胱氨酸的临床价值。 同型半胱氨酸在体内不能合成，它是进食含硫基氨基酸的蛋白质在体内代谢生成的。从同型半胱氨酸 代谢的机理看，如果在其代谢过程中N一5，lO一亚甲基四叶酸还原酶或胱硫醚一B一合成酶缺陷可使同型半胱氨 酸增高，而这两个酶的基因突变具遗传性。同型半胱氨酸代谢中需要维生素B 、维生素B。：，通常认为同型 半胱氨酸的浓度与血中维生素B。：、叶酸浓度呈非线性负相关，即血中维生素B 、维生素B 、叶酸浓度过低， 将使血中同型半胱氨酸浓度增高。因此，饮食中如维生素B 、维生素B 、叶酸摄入量不足亦可导致同型半 胱氨酸的增高，而维生素B 、维生素B ：、叶酸的缺乏是可以通过增加营养或采用相关维生素制剂进行治疗 的，如通过饮食或增加摄入B族维生素及叶酸，可降低血浆中同型半胱氨酸水平，从而减少心、脑血管病的 患病危险性或在患病后使同型半胱氨酸水平下降而减少死亡率。临床研究表明，血浆中同型半胱氨酸如下 降3 p．mol／L可使缺血性心脏病危险减少16％、静脉血栓危险减少25％、卒中危险减少24％。美国疾病控制 中心2004年曾宣布补充叶酸全美国全年可减少卒中死亡人数31 000人、减少心血管病死亡人数17 000人。 所以从预防及治疗角度讲，重视同型半胱氨酸的检测和研究也是不言而喻的。 同型半胱氨酸的检测在美国、英国已较广泛开展，在我国普及尚不够，其原因之一是原有的检测方法较 复杂，难以在日常工作中被广泛应用。检测同型半胱氨酸采用高效液相色谱、高效液相电化学检测、气相色 谱／质谱法及毛细管电泳法等都需有特殊设备，一般临床实验室开展有困难，以后又相继出现了荧光偏振免 疫检测法、酶免疫测定法等，逐步解决了检测中的某些困难，近年来出现的循环酶法可利用自动生化分析仪 进行同型半胱氨酸的测定，进一步为普及这项检测创造了良好条件，普及同型半胱氨酸的检测的指日可待。 进行这项检测，笔者以为还有许多问题需注意： 首先是检测人群的选择。尽管高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化及其所引起的血管性疾病的高危因 子，但许多学者并不主张不加选择地对所有人员进行检测，在我国相关流行病学调查资料尚不足的情况下， 可参考国外经验，在下列入群中应进行同型半胱氨酸的检测：如老年人特别是伴有动脉硬化者、心、脑血管病 维普资讯 http://www.cqvip.com 中堡检验医堂杂志2(x】6年3月第29卷第3期 Chin J Med，Mamh 2(x】6。Vol 29．No．3 患者、高血压患者、糖尿病患者、高血脂患者、肾病患者尤其透析患者、静脉或动脉栓塞患者、孕妇、抗叶酸治 疗和B族维生素摄入不足者、有同型半胱氨酸遗传变异者、自身免疫病患者、肿瘤病患者、器官移植受者，还 有大量吸烟、饮酒等人群宜进行同型半胱氨酸的检测，随着临床研究的深入，可能会发现更多的人群需进 行同型半胱氨酸的检测。 另外，正常参考范围的确定十分重要。由于年龄、性别、民族的不同，血中同型半胱氨酸水平亦不同，检 测方法的差异亦影响着正常参考范围，故主张各临床实验室建立适合本地区、本实验室的正常参考范围。 更关键的是要确定其临界值及治疗后的理想指标值，文献报道并不完全相同。一般认为，正常健康人血浆中 同型半胱氨酸应<12 m0l／，L，也有认为 <15 Fmo~L，但是否适合于我国，应加以验证。 质量保证工作有许多工作要做，首先要选择质量可靠的试剂盒，才能保证检验质量的可靠；由于检测系 统的不同，实验室间检测结果会有差异，目前室间质评尚未开展，所以实验室间应进行比对，检测中干扰因素 有哪些，也需积累经验。 分析前的质量保证工作也有待深入研究，如分析标本有用血清、血浆者，而用血浆标本者其抗凝剂有用 肝素的，也有用EDTA的，其测定值有无差异，何者最理想?又如采集的原始血标本的稳定性如何?保存、 输送的最佳条件的选择、送检时间等，都需要我们关注。血浆同型半胱氨酸的生理变异究竟如何；运动、饮食 乃至药物的影响，目前知之尚少，需要我们积累资料。 高同型半胱氨酸血症的危险性已有大量研究报道，但尚需继续深入，如硬化性血管疾病中有许多危险因 子在起作用，在这些危险因子中同型半胱氨酸较之其他因子的重要性及相互关系的研究有待深入，如几种危 险因子fq有无协同作用，从而增加危险性；又如研究文献中前瞻性的随机对照研究不多，多数还是病例一对 照研究，所以在进行有关这方面的研究中，有条件时最好做一些前瞻性的研究，当然，这可能需要多单位合作 方可取得有价值成果，这就有一个组织及资源共享问题，我国人口多，患者也多，只要用心组织，是可以争取 在较短时期内取得成绩的。即使用病例一对照研究的方法进行，也一定要遵循病因学研究的原则，切忌简单 化；资料统计分析时，不能仅用t检验或卡方检验，应用相对危险度等指标来进行分析。总之，只要我们共 同努力，在降低硬化性血管疾病尤其是心、脑血管病的发病率及死亡率的工作中，一定能作出新的成绩 。 (收稿日期：2(x】6 1JD9) (本文编辑：张莉) 第三届全国自动生化分析仪应用研讨会征文 自动生化分析仪以高新技术为基础，以高准确性、精密 度、灵活性和高效率为特点，在现代临床实验室中承担大部 分的常规工作，成为实验室必备的检验仪器。为达到交流的 目的，中华医学会检验分会自动生化分析应用专业委员会和 《中华检验医学杂志》编辑部共同主办的“第三届全国自动 生化分析仪应用研讨会”定于 20o6年7月召开，地点待定。 会议主题将包括：临床化学领域的技术进展及经验介绍；临 床实验室自动化的进程；生化分析仪的应用及规范化操作， 以及临床实验室的质量管理。欢迎本领域内的技术人员、专 家学者踊跃投稿参会。参会人员将授予国家 1类继续教育 学分。 征文内容： (1)临床化学检验项目的测定方法与标准 化研究。(2)临床化学新检验项目的临床应用及研究。(3) ． 消 息 ． 生化分析仪的检测技术及最新进展。(4)生化分析系统的 选择及量值溯源性问题。(5)临床化学室内质控及室问质 评。(6)医学实验室认可和质量管理。 征文要求： (1)未公开发表的研究性、综述、工作 报告、经验交流等。(2)每篇论文附80o字摘要。(3)A4纸 打印，以Word格式打印并提交3．5英寸软盘。 Email：cjlm@cma．org．cn 收稿地址： 北京东四西大街42号 中华检验医学杂志 编辑部 信封注明自动生化分析仪投稿 邮政编码： 1~710 截稿日期： 20o6年 O5月31日。 第三届自动生化分析仪应用研讨会的具体报到时间待 第二轮正式通知，欢迎各界同行踊跃参加。 维普资讯 http://www.cqvip.com