艾滋病并发新生隐球菌脑膜炎13例临床分析

13例患者的艾滋病均符合中华人民共和国国家标准HIV／ AIDS诊断标准和处理原则；新牛隐球菌脑膜炎均根据病原学检 测及临床表现诊断。瘸原学枪查：脑脊液墨汁染色涂片或培养 新牛隐球菌阳性。临床表现包括发热、头痛、恶心、ⅡⅨ吐、视力下 降、听力下降等及脑膜刺激征、病理反射阳性等症状和体征。 1．4治疗 抗真菌治疗：本组13例中11例采用两件霉素B静脉滴注 联合氟康哗治疗；2例两性霉素B静脉滴注联合氟康唑静脉滴 注、氟胞嘧啶几服治疗。 两性霉索B用法：成人首次剂量1mg，溶于5％葡萄糖溶液 500mL中，伞程避光，缓慢静脉滴注，6～8h滴完，如尤明显不良 反应，每日增加3～5mg，逐渐增加至25～30mght，疗程2—3个 月，在静脉滴汴两性霉素B前30rain，静脉注射地塞米松2--5 mg可减轻两性霉素B的即刻反应；氟胞嘧啶剂量为4g，d，分4 次服用；氟康唑治疗剂量200～400mg／d，静脉滴注，待病情稳定 后，改用氟康唑El服200mg，d，维持治疗，防止复发。 其他治疗包括退热止惊、降颅内压及纠正药物不良反应： 维持水电解质平衡．补允各种维生素．给予胸腺肽、静脉注射用 人免疫球蛋白，以提高人体免疫力等治疗。 药物不良反应：使用两性霉素B的患者100％出现即刻反 应：发热、寒战、恶心、呕吐等。4例有严重的即刻反应，其中2例 改用两性霉素B脂质体。肝功能异常：转氨酶升高超过iF常值 上限2倍以上，对症治疗后好转。低钾血症：及时补钾对症处 理，未影响治疗。 2结果 13例患者均以急诊收住院。住院天数4～170d。有 3例患者因经济原因，在病情稳定后即出院，后失访。3 例患者症状体征完全消失．3次行脑脊液涂片检查未 见新生隐球菌。6例好转出院，体温正常，头痛、恶心、 呕吐及颈项强直等症状和体征缓解。l例住院4d即 死亡，尚未行抗病毒治疗，直接死亡原因考虑为脑水 肿、颅内高压、脑疝形成。 在治疗过程中，有3例(23．08％)病情出现反复， 可能与氟康唑耐药有关，其中1例失明，考虑与巨细 胞病毒感染有关，住院6个月出院．电话随访3个月 后死亡：1例并发进行性多灶性脑白质病，出现精神症 状，癫痫发作，听力、视力下降。1例患者于2008年2 月人院，住院期间出现急腹症，行肠梗阻手术治疗，组 织病理检查诊断为肠淋巴结核．该患者2年前曾有颈 部淋巴结核，行抗结核治疗12个月；1年前开始服用 (HAART)药物，初始方案为齐多夫定(AZT)、拉米夫 定(3TC)和依非韦伦，3个月后因贫血将AZT改为司 他夫定．后因出现抑郁倾向而将HAART方案改为克 力芝、替诺福韦酯和3TC；该例患者住院3个月后出 院，出院时u服氟康唑200mg／d维持治疗，因恶心、呕 吐等消化道症状于服药1个半月后自行停药，1周后 出现头痛、发热等症状再次住院．诊断为隐球菌性脑 膜炎住院1个月f}j院，目前仍在维持治疗。 3讨论 新牛隐球菌广泛存在于土壤和鸽粪中，偶可在水 果、蔬菜、牛乳以及健康人体的口腔、鼻腔、咽部、胃 肠、皮肤等处分离到。其中从鸽粪中分离出的新生隐 球菌，被认为是人类感染的最重要来源⋯。人类对隐球 菌普遍易感，以青壮年较多见，男性多于女性。很多健 康人群可能感染但不导致疾病的发生。正常机体对隐 球菌有免疫力。感染多发生于免疫功能低下者如HIV／ AIDS患者，新生隐球菌病是最常见的能引起致命危险 的并发症之一。中枢神经系统感染在艾滋病患者机会 性感染中占第2位【2】。当CD4计数<0．2x109／L时，隐球 菌感染风险极大【3】。本组患者中除6例患者家中饲养 家禽．其他均无明确的家禽接触史，提示免疫功能缺 陷的艾滋病患者流行病学接触史可能缺如。 艾滋病并发新生隐球菌脑膜炎患者临床表现无 特异性，与结核性脑膜炎极为相似，可出现头痛、恶 心、呕吐、颅内高压、脑膜刺激征及惊厥等症状和体 征。发热、头痛最常见，发热一般为中、高热，头痛明 显，伴呕吐、视物模糊、抽搐、嗜睡、记忆力下降等；大 多数患者有颅内高压、脑膜刺激征及不同程度的意识 障碍。主要体征：中、重度营养不良，恶病质，不同程度 贫血貌，颈项强直，克氏征、布氏征阳性等，眼底镜检 查可有视乳头水肿。本组患者中100％有发热、头痛、 恶心、呕吐及颈项强直等神经系统症状和体征， 92．30％有高热．76．92％克氏征、布氏征阳性及视乳头 水肿。新生隐球菌还可引起肺部、中枢神经系统和皮 肤等部位的感染，吸人是主要的入侵途径【4】．本组患者 中未发现并发肺部和皮肤的病变。 CSF墨汁染色或培养新生隐球菌阳性可确诊，实 验室应将CSF墨汁染色镜检新生隐球菌列为CSF常 规检测项目；临床对高度可疑此病的患者，应多次送 检CSF检查新生隐球菌，动态了解病情变化。这样，才 能对新生隐球菌性脑膜炎及时发现、及时诊断和治 疗。血液和CSF标本隐球菌抗原检测能早期快速诊断， 具有重要的I临床价值。为了提高早期诊断率，血清学方 法检测隐球菌荚膜多醣体抗原是早期诊断的主要手 段。国内已成功建立了ABC—ELISA法、双夹心ELISA 法、免疫放射测定法检测新生隐球菌抗原，具有极高 的检测特异性和敏感性。 治疗方面宜采用联合抗真菌治疗．常用两性霉素 万方数据 必迭丛型盘查至Q鲤堡3墨鲞笙!塑』堡!垫卫星婴璺回：丛!磐b2Q塑：yQ!：兰!：盟Q：呈 B联合氟康唑或氟胞嘧啶，或=三药联用，两性霉素B总 剂量为2。4g，该药不良反应较大．治疗中应注意检查 肝肾功能及维持机体水、电解质平衡。隐球菌感染一旦 得到控制，应立即开始HAART治疗，可降低死亡率151。 本组患者虽有4例在入院前已经行HAART治疗，但由 于治疗时间较晚，治疗前的基线CD4+Lk平及体重等较 低，仍未能够有效避免机会性感染的发生，而且由于 治疗时间晚，也增加了治疗的难度。本组患者虽经抗 真菌治疗．但效果欠佳，有3例(23．08％)病情出现反 复。分析其原因。可能与真菌耐药、药物不良反应大、 恶病质、免疫功能极度低下等因素有关，l例凶自行停 用氟康唑而出现病情复发。有研究认为采用强有力的 包含蛋白酶抑制剂(PI)类药物的HAART治疗，有利 于新生隐球菌等机会性感染的治疗161，本组仅1例采用 了含PI类药物的HAART方案．是否如文献所言有利 于隐球菌的治疗目前尚无法判定。 据文献报道．在抗病毒治疗过程中出现机会性感 染．与抗病毒治疗前的基线体重、CD4+细胞计数<0．05x 109／L及男同性恋行为等凶素相关用。本组患者平均体 重47．90kg，呈恶病质表现，CD4+细胞计数平均0．038x 109／L：有4例是在抗病毒治疗过程中f}{现新生隐球菌 脑膜炎；有7例在确诊HIV感染时。免疫功能已经极 度低下，如能早诊断、早治疗，也许能避免严重机会性 感染的发生。本病常发生在晚期艾滋病患者，病情重， 157 预后差，治疗难度大，死亡率高，应加强早期预防，对 有高危行为者早筛查早诊断，及时实施HAART治疗。 参考文献 【l】 NielsenkAnnakdeObaldia,eta1．Cryptococcm№咖rrn∞s 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13501903065；E-mail：pfkxh@126．corn。 上海瑞金医院举办皮肤科医师进修班通知 上海交通大学医学院(原上海第二医科大学)瑞金医院皮肤病学专业始建于20世纪30年代，1945年正式建科。该专业系博士 (含临床)学位授予点。上海交通大学医学院重点学科．病房核定床位32张，设有性病、变态反应、风湿病、银屑病、大疱病、皮肤护理、 痤疮与脂溢性皮炎、皮肤外科与肿瘤、瘙痒等专病门诊：拥有独立的免疫与分子牛物学实验室、真菌实验室、病理室、光疗室、激光(含 医学激光美容)室、而模室、治疗室等。进修对象：获得“执业医师执照”者。进修时间：半年或一年。每年3月1日或9月1日开班。进 修内容：50％时间病房．30％f-J诊，20％根据个人兴趣选修各实验室或临床相关治疗室(选修实验室或治疗室时无临床津贴)。进修要 求：参加科内的“进修班讲课”，“疑难病例讨论”，研究生的“文献讲读”。进修结束时需完成一篇论文(病例报告亦可)。联系方式：上海 市瑞金二路197号，联系人：施若非主任。邮政编码：200025；E—mail：shiruofei@medmail．corn．cn。 万方数据