特殊人群的丙型肝炎特点及处理

，除 样本大小不同所致的误差外，主要原因是感染途径的 不同，经血传播的HIV感染者合并HcV的感染率明显 高于其他途径．经血途径的HIV感染者是我国当前HIV 感染人群的最主要构成部分，包括不洁输血、静脉吸毒、 不洁注射等n7。191．从预防角度看，切实阻断这些途径能 有效减少类似感染的发生．那么，对于已经出现HIV／ HcV合并感染者，着力研究HcV对HIV感染病程的影 响及处理对策乃我国医务工作者的迫切任务之一．随着高 效抗逆转录病毒治疗在艾滋病临床的广泛应用，HIV感 染者的发展为艾滋病的时间明显延长、生活质量显著提 高，而合并HCV感染带来肝损害问题更亟需关注． 通过注射针头或污染的血制品感染HIV的患者常 见有慢性丙型肝炎．此类患者较快发展至终末期肝病， 自从抗逆转录酶病毒疗法开展以来，艾滋病患者的生 活质量得到明显改善．合并HIV和HCV感染者发展成肝 硬化和肝细胞癌的概率大大增加．HIV和HCV感染后确 诊的肝细胞癌7(男7例)为研究组，有HcV感染但无 万方数据 2394 ISsN1009-3079CN14—1260／R 世界华人消化杂志2004年10月15日第12卷第10期 HIV感染的肝细胞癌31(男21，女10例)作对照组，进 行比较．本组研究发现，同时感染HCV和HIV较单纯 感染HcV患者，其发展成肝细胞癌的时间缩短，且发 病年龄较年轻．作者建议，注意HIV感染者合并慢性丙 型肝炎，对丙型肝炎后肝硬化的患者应定期作甲胎蛋 白和腹部超声检查． 丙型肝炎合并HBV或HIV感染者，会加速慢性丙 型肝炎向肝硬化或肝细胞癌的进展．对于HCVRNA阳 性／HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种 病毒均呈活动陛复制者，建议首先以Oc干扰素加利巴 韦林清除HcV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者 可再给予抗HBV治疗．对此类患者的治疗尚需进行深入 研究，以确定最佳治疗方案．合并HIV感染也可加速 慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的 CD。+细胞计数和肝组织的纤维化分期．免疫功能正常、 尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗指征者，应首先 治疗HcV感染；正在接受抗逆转录病毒治疗、肝纤维 化呈s2或s3的患者，需同时给予抗HcV治疗．但要特 别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的 可能性，包括乳酸酸中毒等．对于严重免疫抑制者(cD。+ T淋巴细胞<2×108／L)，应首先给抗HIV治疗，待 免疫功能重建后，再考虑抗HcV治疗【18】． 4血液透析患者HCV感染 随着献血员HBV标志物的检测及乙肝疫苗的广泛应 用，血液透析(血透)患者的HBV感染明显减少．血透患 者由于长期输血，抵抗力低下，以及医源性的交叉感染 等极易并发肝炎病毒感染．目前丙型肝炎感染已成为血 透患者一个突出问题．由于丙型肝炎慢性化、肝硬变及 肝癌的发生率高，对血透患者的长期生存质量、肾移植 成功率等将造成不良影响．因此，有效预防和治疗血透 患者的丙型肝炎感染将成为当前和今后一定时期内肾 脏病和传染病医务工作者共同关注的课题【221． 目前国内外维持性血透患者丙型肝炎感染率各家 报道不一，最低为3．3％，最高达80％．1995年，美 国39％的血透单位报告接受血透的患者丙肝发病率 (抗一HCV)为10．4％，工作人员2％，在欧洲HCV是引 起慢性肝炎的主要感染源，1990—1997年HCV感染在 血透患者中的流行率为10一30％，年发病率为3—7％， 1993年罗马尼亚血透患者抗一HcV曾高达73—100％．几 个相关的研究提示，透析时间增加是抗一HcV阳性率增 高的最常见原因，随着透析时间增加，丙肝发病率从 12％上升到37％，这种相关性甚至在没有输血史的患 者中也会发现【191． 国内维持性血透患者抗一HCV阳性率一般为30— 60％，显著高于非透析对照组的2．4％，显著高于国外 报道的10．4％．国内血透患者抗一HCV阳性率高可能与 我国促红细胞生成素的应用相对较少，患者多次输 血、透析器的复用等有关．有资料显示，在职业献血 员中供全血的献血员抗一HcV阳性率为10．2％，而义 务献血员抗一HcV阳性率为0．5％．输血是丙型肝炎的主 要传播途径，我们的资料显示，绝大多数抗一HCV阳 性患者均有输血或血制品史，且随着输血次数的增加 抗一HcV阳率性显著提高，输血小于10次者抗一HcV 阳性小于40％，而输血大于10次者则高达70．2％． 国内外研究还发现血透患者HcV感染明显高于腹 透患者，无输血史的血透患者HCV感染高达25％左右， 因此认为血透患者存在非输血的医源性传播途径．国 外有人用分子流行病学的方法证实血透患者存在医源 性感染途径．国内用PCR方法检测到血中HcVRNA阳 性患者透析液中存在HCVRNA，推测为透析膜小破 口(尚未被机器察觉)引起．他们认为透析液中的HcV RNA可能反渗入血而引起交叉感染．有资料显示，血 透患者抗一HCV阳性率除总体上远远高于同期腹透患 者外，输血次数相同的透析患者，血透组抗一HcV阳 性率亦明显高于腹透组；随血透时间的增加抗一HCV 阳性率明显增高，血透时间超过3a者阳性率高于 80％；有的无输血史的血透患者出现了抗一HCV阳性， 表明血透患者亦存在非输血HCV感染途径，可能还占 有不小的比例． 血透患者感染HCV可能的途径有因针刺伤而引起 的传播、感染控制措施不严格、接触传播、共用透析机 等㈣． 血透患者感染HCV后常无症状，HCV感染的临床 表现与是否血透患者无明显差异．研究表明仅不到一半 患者出现乏力、纳差等症状．临床上上述症状易被误诊 为尿毒症及透析本身的表现．因此单靠临床表现血透患 者感染HcV后很容易被漏诊或误诊．定期查抗一HCV及 肝功能是诊断血透患者感染HcV的简便方法[20】． 对血透患者感染HcV的治疗可用0c一干扰素和利巴 韦林常规剂量，持续6—12mo，但患者对干扰素耐受 性较差，出现利巴韦林导致的贫血可用大剂量的促红 素或者输血来处理．0c2b干扰素治疗HcVI的生化和 血清学反应良好，对肾移植后肝病患者也非常有益，但 耐受性较差，终止治疗达半数，准备做。肾移植且有HcV I的透析患者用干扰素治疗还是明智的【211． 加强献血员的抗一HcV筛选，提倡义务献血，广 泛使用促红细胞生成素，减少输血是预防维持性血透 患者丙型肝炎感染的一项重要措施．血透患者的丙型肝 炎医源性传播途径的预防可以从以下几方面着手：(1)透 析器、穿刺针和透析管路等有条件时应1次f生使用．有 资料表明透析器复用组抗一HcV阳性率为60％，而1 次性使用组用17％．对于复用的管路等应严格消毒，避 免同池清洗，透析器复用前应作破腹试验；(2)严格无菌 操作．有人观察发现护士在操作中不带手套可导致患者 感染；(3)对已明确抗一HcV阳性患者采取单机透析、病 房隔离等[22】． 万方数据 聂青和．慢性丙型病毒性肝炎的诊断与治疗 2395 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 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