云南省国家免费抗病毒治疗艾滋病病毒感染者病人

515 第22卷第 6期 卫生软科学 Vol.22 No.6 2008年12月 Soft Science of Health Dec.,2008 云南省国家免费抗病毒治疗艾滋病病毒感染者/病人 相关医疗费用及分担方式研究 王启林 1，王晓锋 1，劳云飞 2，邹 钰 1，何庆节 1，张 琼 1 （1.云南省医学信息研究所，云南 昆明 650118；2.云南省艾滋病关爱中心，云南 昆明 650106） 摘 要：调查了云南省艾滋病病人免费抗病毒治疗所需的总费用，分析总费用中供方和需方所占的 比例，提出了各方付费的政策建议，为进一步落实国家的艾滋病防治政策，体现对艾滋病病人的关 爱，构建和谐社会提供科学依据。 关键词：艾滋病；免费抗病毒治疗；费用分析 中图分类号：R512.91 文献标识码：B 文章编号：1003-2800(2008)06-0515-05 为掌握云南省艾滋病病人免费抗病毒治疗所需 的总费用，分析免费抗病毒治疗中除国家和省的政策 可以免的费用以外病人自付的检测费、相关的治疗费 情况；总费用中国家、云南省政策可免部分占的比例、 病人自付的比例、纳入城镇职工基本医疗保险报销的 比例（城市）、纳入新型农村合作医疗报销的比例（农 民）分别是多少？没有纳入国家、云南省的免费政策 的抗病毒治疗费用能否进入医疗救助；能否建立商业 保险等，在中国全球基金第四轮项目非政府组织招标 经费的支持下，2007 年 10 月～2008 年 5 月,我们对云 南省省免费抗病毒治疗的费用情况进行了调查、研究， 现将主要结果报道如下： 1 调查的和方法 本次调查的内容和对象包括三部分-对住院治 疗的感染者/病人进行现况问卷调查，调查病人的基本 情况和社会支持情况；对门诊治疗的感染者/病人进行 回顾性调查，调查门诊治疗的费用情况；对住院治疗 的感染者/病人进行回顾性调查，调查住院病人住院治 疗相关费用、随访、出现毒副反应等情况。 1.1 门诊调查的内容和方法 调查对象：对省、州（市）、县三级医院 2006 年 －2007 年治疗满一年的感染者/病人进行调查，三级 医院中符合以上条件的感染者/病人共 108 人进行调 查。其中省关爱中心 42 人，州市级医院 34 人，县级 医院 32 人。 调查方法：采用自行的问卷调查表，由经过 的调查员在医院的医生协助下查阅病人门诊治疗 病历档案资料。 调查内容：门诊治疗病人年龄、性别、婚姻、户 籍性质、费用来源、HIV 感染情况、配偶治疗情况、 既往开展治疗情况、HIV 阳性患者出现的症状和体征、 患者开展治疗前的 CD4 水平、治疗、患者治疗期 间随访的情况、患者治疗一年期间出现的毒副反应情 况、患者治疗第一年的费用及减免情况等。 1.2 住院病人调查 为了解因机会性感染住院治疗患者的基本情况 和他们所获得的社会支持情况，在省关爱中心专家的 建议下，我们在原来的调查设计中增加了住院患者问 卷调查部分，这样本次调查的住院患者部分就包括以 下两部分内容。 1.2.1 住院患者基本情况及社会支持情况问卷调查 的内容和方法 调查对象：样本来自省级医院、州级医院、县级 医院。本次共调查省、地、县三级医院艾滋病病毒感 染者/病人 179 人，其中：省级医院 117 人、州级医院 31 人、县级医院 31 人。 调查方法：采用自行设计的问卷调查表，由经过 培训的调查员（医院的医生）对 HIV 阳性的住院患者 进行面对面问卷调查。 调查内容：住院患者的年龄、民族、性别、婚姻、 职业、最早发现艾滋病病毒阳性的时间、经济收入、 抚养人数、住院次数、住院花费情况、为治病而借贷 情况、获得精神或经济支持的情况、对办理低保/医保 政策的知晓情况和办理意愿等。 * 收稿日期：2008-11-05 基金项目：中国第四轮全球基金/中英艾滋病项目资助 作者简介：王启林（1955-），女，四川泸州人，云南省医学信息研究所副所长，副编审，主要从事卫生管理研究。 516 1.2.2 住院费用调查 调查对象：对 2007 年在省关爱中心住院的 427 人次中抽取的 120 人次，州市级医院 128 人次（当年 住院总体），县级医院 48 人次（当年住院总体），住院 治疗的所有因机会性感染住院治疗的患者进行调查， 采用自行设计的问卷调查表，由经过培训的调查员在 医院的医生协助下查阅病人住院费用资料。 调查内容：住院治疗病人年龄、性别、住院天数、 住院费用情况（包括检查费、治疗费、药费、其他费 用、总费用）、费用报销或分担情况（包括国家免费、 自费、城镇职工医疗保险报销、新型农村合作医疗报 销、商业医疗保险报销、其他途径报销）等。 调查方法：对 2007 年省关爱中心的 120 例患者、 州市医院和县级医院住院治疗的所有因机会性感染住 院治疗的患者进行调查，采用自行设计的问卷调查表， 由经过培训的调查员在医院的医生协助下查阅病人住 院费用资料。 1.3 个人访谈对象 各级医院分管抗病毒治疗的领导 1名；医院负责 做抗病毒治疗的医务人员 2～3 名；医院感染科主任 1 名，大理州医院检验科主任 1名。 2 调查结果 2.1 门诊接受免费抗病毒治疗病人的治疗情况及治 疗费用调查 108 名调查对象 1年的门诊平均免费抗病毒治疗 药费最低为 5528.82 元，最高为 23892.00 元，平均 13715.24 元。其中，县级医院 1年的门诊平均治疗费 用为 12572.99 元，明显低于省、州两级医院，差异有 统计学意义（P﹤0.05）。 方案一（D4T+3TC+NVP）、方案二（AZT+3TC+NVP）、 方案三（D4T+3TC+EVF）、方案四（AZT+3TC+EVF）1 年 的门诊平均免费抗病毒治疗药费分别为 13159.93 元、 13275.75 元、16696.22 元、17705.67 元，不同治疗 方案之间 1年的门诊药费有差别，差异有统计学意义 （P﹤0.05）。 2.2 住院患者基本情况和社会支持情况调查结果与 分析 本次调查结果显示，调查对象发现感染艾滋病病毒 时间最长的已近 12 年，调查对象的年龄主要集中在 20 岁～50岁之间（85.5%），他们的平均年龄36.84岁。 被调查对象大多是青壮年，职业种类有 22 种， 前三位的是农民、无业和个体。 占被调查者 85％的人回答收入不稳定或无收入， 其患病后家庭月收入明显低于病前。 感染艾滋病病毒后多次住院，住院最少的为 1次， 最多的为 12 次，平均为 2.16（2.16±0.11 次）；其中 住院 1次、2次、3次的分别占 41.9%、31.8%、17.9%， 住院 4次及以上的占 11.8%。 调查结果显示，住院花费不堪重负。被调查者自 报住院花费最少的为 500 元，最多的为 20 万元，平均 为 24275.88 元（24275.88±2248.28 元）；次均住院 费用最少的为 250 元、最多的为 8 万元，平均为 11918.03 元（11918.03±1070.81 元）；他们自报借贷 最少的为 0 元，最多的为 10 万元，平均为 6834.71 元（6834.71±879.21 元）；借贷金额占治疗艾滋病花 费金额的比例最少为 0，最高为 300%，平均为 37.08% （0.3708±0.0383）。 他们大多承担着家庭的主要抚养责任。平均抚养 的人数为 1.54 人（1.54±0.10 人）。无抚养人数的占 25.1%；抚养 1人的占 31.8%、抚养 2 人的占 17.3%、 抚养 3人的占 18.4%、抚养 4人以上的占 7.3%。 他们患病后获得的经济或精神支持较少。被调查 对象从父母、兄弟姐妹、朋友、其他亲戚、配偶、子 女获得支持的比例均低于无支持的比例，获得支持的 比例依次是：41.9%、22.3%、7.8%、5.0%、16.8%、6.1%。 他们大多不知道可以办理低保和医保的相关政策，并 且大多不愿意办理低保和医保。 2.3 住院病人费用结果与分析 本次调查在省级随机抽取2007年住院治疗的120 人，（其中男 84 人、女 36 人），在州市级医院为 2007 年住院治疗的总体，共调查 128 人（其中男 114 人、 女 14 人），在县级为 2007 年住院治疗的总体，共调查 48 人（其中男 33 人、女 15 人），三级医院共调查 296 人（其中男 231 人、女 65 人）。 2.3.1 调查对象住院天数 296 名调查对象住院最短 1 天，最长 358 天，平 均每次住院天数中位数为 18 天。省、州、县三级医院 调查对象平均每次住院天数中位数分别为 29 天、13 天、14 天，省级医院平均每次住院天数明显高于州、 县两级医院，差异有显著性（p﹤0.01）。 2.3.2 调查对象住院费用及分类 2.3.2.1 住院总费用及费用构成 296 名调查对象住院总费用为 130.6649 万元，其 中检查费（含化验费、检查材料费、检察费和诊察费） 占 18.33%，治疗费（含床位费、护理费、治疗费）占 27.14%，药费（含西药费）占 45.45%，其他占 9.08%。 2.3.2.2 人均住院费用和每人每日平均住院费用 (1)人均住院费用。296 名调查对象平均每次住院 费用中位数为 2836.2350 元，省、州、县三级医院调 查对象平均每次住院费用中位数分别为 2899.025 元、 517 2813.55 元、2512.03 元，三级医院平均每次住院费用 差异无统计学意义（p﹥0.05）。 (2)每人每日平均住院费用。296 名调查对象每人 每日平均住院费用中位数为 180.4139 元，省、州、县 三级医院调查对象每人每日平均住院费用中位数分别 为 119.0594 元、237.2457 元、188.7667 元，省级医 院每人每日平均住院费明显低于州、县两级医院，差 异有统计学意义（p﹤0.01），这可能与各级医院每床 日费用控制和治疗的程度有关。 (3)检查费、治疗费、药费和其他费用。296 名调 查对象每人平均检查费中位数为 560.01 元，省、州、 县三级医院调查对象每人平均检查费用中位数分别为 591.525 元、664.66 元、286.465 元，县级医院每人 平均检查费用明显低于省、州两级医院，差异有统计 学意义（p﹤0.01）；296 名调查对象每人平均治疗费 中位数为 641.26 元，省、州、县三级医院调查对象每 人平均治疗费用中位数分别为 1606.0 元、294.77 元、 682.0 元，省级医院每人平均治疗费用明显高于州、 县两级医院，差异有统计学意义（p﹤0.01），这可能 与省级医院收治的病人病情较重有关；296 名调查对 象每人平均药费中位数为 1188.725 元，省、州、县三 级医院调查对象每人平均治疗费用中位数分别为 693.97 元、1411.455 元、1522.32 元，州、县两级医 院每人平均药费明显高于省级医院，差异有统计学意 义（p﹤0.01）。 2.3.3 调查对象费用分担情况 2.3.3.1 自费情况 296 名调查对象中有 282 人次，占 95.27%的艾滋 病病毒感染者/病人自己承担住院的费用，每人次平均 承担的住院费用最低 287.98 元、最高 32386.80 元、 平均中位数为 2267.56 元。省、州、县三级医院调查 对象每住院人次平均承担的住院费用中位数分别为 2034.18 元、2749.90 元、1604.53 元，差异有统计学 意义（p﹤0.01）。 2.3.3.2 通过国家免费政策获得部分费用的减免情况 296 名调查对象中有 61 人（20.61%）通过国家免 费政策获得部分费用的减免，获得国家免费的 61 人全 部来自省级医院（占省级调查对象的 50.83%）。 通过国家免费政策获得部分费用减免的 61 人中， 最低减免金额为 54.28 元，最高减免金额为 10664.14 元，平均每人减免费用的中位数为 1268.51 元。 通过国家免费政策获得部分费用减免的 61 人中， 减免费用占住院总费用的比例最低为 1%、最高为 100%、平均为 37.74%。 2.3.3.3 通过城镇职工基本医疗保险报销费用的情况 296 名调查对象中，只有 16 人（其中州级 9人、 县级 7人）通过城镇职工医疗保险报销了部分费用， 最低报销 765.97 元、最高 10597.1 元、平均中位数 2985.625 元。城镇职工基本医疗保险报销占住院费用 的比例最低为 40%、最高 100%、平均 67.63%。 2.3.3.4 通过新型农村合作医疗报销费用的情况 296 名调查对象中，只有 30 人（其中州级 13 人、 县级 17 人）通过新型农村合作医疗报销了部分费用， 最低报销 162.98 元、最高 4787.90 元、平均中位数 1379.58 元。县级通过新型农村合作医疗报销费用平 均中位数 4515.73 元明显高于州级 2213.68 元，差异 有统计学意义（p﹤0.01）。 通过新型农村合作医疗报销占住院费用的比例 最低为 19%、最高 100%、平均中位数 38.66%。 3 讨论 3.1 门诊抗病毒治疗总费用 国家和云南省免费抗病毒治疗政策为做到艾滋 病病毒感染者应治尽治建立了良好的支持环境，在具 体实施中各级医院在省关爱中心免费领药，药品招标 采购机制健全，领药渠道畅通，一线抗病毒治疗医务 人员工作努力，在各级医院门诊抗病毒治疗的感染者/ 病人能顺畅地领到药；免费抗病毒治疗的常规检测费 《云南省 2007 年关于艾滋病免费抗病毒治疗的病人 常规监测和工作经费补助办法》已明确，只是基层医 院，特别是在州市级医院在执行中报销的关系没有理 顺，没有专人办理全州（市）的报销审核、汇总工作， 造成报销渠道不畅，在一定程度上造成基层医院随访 不完全，不利于观察治疗效果。毒副反应治疗费《云 南省卫生厅关于艾滋病治疗相关专项资金使用和报销 有关问题的通知》云卫发[2007]13 号已明确，在执行 中县级医院实际支付的费用比实际能报销到的费用少 37.5％，主要的原因可能是一些机会性感染的病人本 应住院治疗，但由于经济困难，只能在门诊对症治疗， 其减免的费用医院也就算在门诊减免中。而在州医院 因 2007 年下半年才实行减免所以调查时，政策允许减 免的费用没有用完。如果报销渠道畅通，政策允许减 免的费用实际是够用的，只是因为报销的计算基数是 用上一年的抗病毒治疗费用，云南省的此项工作覆盖 面每年均较上年大，势必会有部分费用覆盖不到。 3.2 机会性感染在不同等级医院住院费用 3.2.1 分担方式、费用构成 抽样调查在省关爱中心住院的 120 人次费用分担 方式是：国家减免 11.77 万元，占 18.52％，自费 51.80 万元，占 81.48％。费用构成是：检查费 11.35 万元， 占 17.85％，治疗费 25.50 万元，占 40.11％，药费 518 22.95 万元，占 36.11％，其他（床位费、护理费等） 3.77 万元，占 5.93％。2007 年国家减免 61 人次，减 免最高 10664 元，最低 54.28 元。 州市级医院的费用构成是：分担方式是：国家减 免 0 元，自费 43.74 万元，占 89.12％，城镇职工基 本医疗保险报销 2.44 万元，占 4.97％。新型农村合 作医疗 3.12 万元，占 6.36％。费用构成：检查费 10.75 万元，占 21.90％，治疗费 5.70 万元，占 11.61％， 药费 25.12 万元，占 51.18％，其他（床位费、护理 费等）7.51 万元，占 15.30％。 县级医院治疗的机会性感染费用构成是：分担方 式是：国家减免 0元，自费 1.24 万元，占 62.38％， 城镇职工基本医疗保险报销 3.84 万元，占 21.31％。 新型农村合作医疗 1.85 万元，占 10.27％，其他 0.39 万元，占 2.16％。公费医疗 0.66 万元，占 3.66％。 费用构成：检查费 1.85 万元，占 10.27％，治疗费 4.26 万元，占 23.64％，药费 11.32 万元，占 62.82％，其 他（床位费、护理费等）0.59 万元，占 3.27％。 3.2.2 省、州、县不同等级医院在治疗费用上的差异 不同等级医院次均住院费用为 2836.24 元，最高 为 2899.03 元，最低为 2512.03 元，经统计学处理， 不同等级医院次均住院费用差异无显著性。人次日均 住院费用省级最低为 119.056 元，州级最高为 237.25 元，经统计学处理，不同等级医院日均住院费用差异 有显著性。 本次调查的不同等级医院住院患者中有 95.27％ 的是自己支付费用，自费占住院费用的比例平均为 85.42％；州级医院住院患者中自费占住院费用的 95.83％，在不同等级医院中最高；省级医院次之，为 81.49％，但是此数据中并不包括加入新型农村合作医 疗的患者回当地报销的费用（因省关爱中心没有此数 据）。县级自费占住院费用的 71％，另外的 29％包括 了除国家减免的费用以外的所有可以报销的支付方式 的总和。 4 建议 国家和云南省的免费抗病毒治疗为艾滋病病毒 感染者/病人提供了很好的政策，体现了党和国家对艾 滋病病毒感染者/病人的关怀，但是由于种种原因导致 免费抗病毒治疗政策落实没有完全到位，为进一步落 实“四免一关怀”政策,做好免费抗病毒治疗工作，体 现对艾滋病感染者/病人的关爱，构建和谐社会提出以 下建议。 4.1 继续落实国家、省的免费抗病毒治疗相关政策 近几年，云南作为艾滋病的重灾区，在防治政策 和关怀救助政策上都有重大突破，建立了良好的政策 支持环境，出台了将艾滋病病毒感染者及病人纳入农 村、城市最低生活保障、生活救助、临时救济等等关 怀政策，但是在基层有的政策并未用好，用足。建议 州市级医院安排专人做常规检测费用、毒副反应治疗 费、机会性感染治疗费等报销工作，做好辖区内各医 院的以上费用的审核、汇总后及时到关爱中心报销常 规检测费用和毒副反应治疗费用，机会性感染治疗费 等，尽快让每一个入组抗病毒治疗的艾滋病病毒感染 者及病人能按《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》 规定，定期进行临床和实验室监测，以确保抗病毒治 疗的安全和成功。 稳定防治队伍，按照《云南省艾滋病防治条例》 规定：“艾滋病防治工作人员和艾滋病职业暴露高危人 员应当享受岗位补贴……。”制订具体的实施办法，稳 定在艾滋病防治工作的一线人员，确保艾滋病防治工 作的深入开展。在基层医院感染科，改变平均发放传 染病的方法，将补贴落实给每一个一线工作人员。 4.2 做好抗病毒治疗定点医院的管理，明确感染科是 承担公共卫生职能的科室 加强定点医院的内部管理，基层医院的感染科应 明确专人负责此项工作，并提供专业技术培训，提高 医务人员的专业技术水平，以确保这支队伍的稳定和 治疗水平的提高；进一步规范治疗，做好每床日费用 控制，用好机会性感染治疗补助经费。 针对基层医院的抗病毒治疗工作是放在感染科 做，且有的医院将感染科作为创收科室来管理的情况， 建议明确医院感染科承担的是公共卫生职能，而公共 卫生工作应该由政府买单，无论是政府财政投入，还 是医疗机构都应将感染科按行使公共卫生职能部门 （科室）管理，经费单列，不允许让感染科的医务人 员去完成经济指标。 4.3 进行机会性感染的分担方式政策研究，制定机会 性感染治疗费用政策，让艾滋病病毒感染者应治尽治， 减少因病致贫 城镇职工基本医疗保险报销。云南省的政策是因 机会性感染住院治疗费用可进入统筹账户，但在基层 医院此类患者出院结算时基本是按收入院时的病症结 算，如：肺炎、肝炎、带状疱疹等等。分析其原因， 主要是怕暴露身份，导致可以享受而不敢享受的结果。 本次调查结果显示，享受城镇职工基本医疗保险的患 者如果一年内住几次院，其费用也超过了统筹封顶线， 而现行政策规定大病统筹是按病种报销，而艾滋病并 没有纳入大病报销范围，因此，建议将艾滋病治疗费 用纳入大病统筹。 新农合报销。尽管与城镇职工基本医疗保险相比 519 筹资水平较低，因参合人数多，总量大，但封顶线低 患者实际报销的费用较少。 针对一些艾滋病病毒感染者/病人还没有入组抗 病毒治疗，就因机会性感染住院治疗的实际情况，因 尽量避免机会性感染患者因费用原因得不到治疗，建 议对机会性感染住院治疗的分担方式做政策研究，提 出政策建议让艾滋病病毒感染者应治尽治。 4.4 建立商业医疗保险，补充治疗费用的不足 本次调查者没有一例是加入了商业医疗保险的， 现在的所有的商业医疗保险条款中都排斥艾滋病病毒 感染者/病人参保，建议对艾滋病机会性感染治疗费用 建立商业医疗保险做专题研究。 4.5 建立医疗救助，做到应治尽治 本次调查显示,艾滋病病毒感染者/病人的经 济收入很低或无收入,患病后家庭收入因各种原因 都不同程度地受到影响,无力支付医疗费,虽然可 以办理低保，享受低保政策，但是，他们认为办理 时的各种手续较复杂，因为按规定申请低保要张板 公布，由于怕暴露其是艾滋病病毒感染者/病人的隐 私，故大都不愿办。我省的贫困人口发生率 7.54％， 贫困户发生率 6.63％,按云南省的低保补助水平， 每人每月可以得到 180 元，实际上这笔钱对于艾 滋病病毒感染者/病人这一特殊的弱势群体也只 能作为日常生活费,他们仍然没有住院治病的钱， 因此，应建立医疗救助,做到应治尽治，尽量避免 因病致贫。 4.6 对艾滋病病毒感染者/病人给予更多的社会和家 庭关怀 艾滋病病毒感染者/病人是当今社会的弱势群 体，弱势群体包括社会性弱势群体和心理性弱势群体， 而艾滋病病毒感染者/病人既是社会性弱势群体又是 心理性弱势群体,他们比常人更需要获得来自社会的、 家庭的经济和精神上的支持，有一些的治疗疾病的钱， 由此建立治疗疾病的信心。 致谢： 本研究得到中国第四轮全球基金/中英艾滋病项 目经费资助；得到云南省防治艾滋病局交流合作处、 云南省第四轮全球基金/中英艾滋病项目办公室、省关 爱中心、大理州医院、临沧市防艾办、临翔区医院的 鼎力支持，在此表示衷心感谢！ Medical expenses and payment means for patients with AIDS under national free antiretroviral treatment program WANG Qi-lin1, WANG Xiao-feng1, LAO Yun-fei2, ZOU Yu1, HE Qing-jie1, ZHANG Qiong1 (1. Yunnan Provincial Institute for Medical Information, Kunming 650118, China; 2. Yunnan AIDS Care Center, Kunming 650118, China) Abstract：Based on the investigation on the total medical expenses for the AIDS patients with free antiretroviral treatment, the fund proportions between the provided and the needed are analyzed, the evidence on payment ways for future policy-making are offered and it will be helpful to carry out the present national care policy, implement the care and aids for patients and establish the harmony society. Key words：HIV/AIDS; free antiretroviral treatment; expense analysis