艾滋病的治疗与控制

62 中国性病艾滋病防治2001年2月第7卷第1期JChinAIDs／S1DPreyContV01．7No．1Feb．2001 艾滋病的治疗与控制 WilliamAO’Brien，MD 感染人类免疫缺陷病毒(HIV)会造成免疫系统 致命的进行性的破坏，导致各种被定义为获得性免疫 缺陷综合征的机会性感染的发生。HIV感染有CD4 表达的细胞，这是主要的病毒受体，见于辅助T淋巴 细胞和单核／巨噬细胞。HIV原发感染常引起急性 的病毒综合征，表现为发热、皮疹、腹泻和不适，伴有 极高水平的血循环病毒水平，在淋巴结、脑和其它储 存单位中发生感染。急性期的终结以特异性的HIV 免疫应答为标志，包括HIV抗体的出现，对抗体的检 测被用于诊断试验。随后的慢性而隐匿的病变期通 常没有症状。病毒血症低下但始终存在，在数年的病 程中cD0T细胞逐渐耗竭。随着病变的加重，CD；T 细胞会加速丢失，并伴有循环病毒的增多，后者可用 血浆HIVRNA检测加以量化(病毒载量)。co；T 细胞降低至200个／ram3以下时可伴有各种机会性 感染的出现。即使没有可确诊为AIDS的疾病出现， CD；T细胞计数低予200个／mm3也可考虑诊断为 AIDS。 HIV感染至少通过两种机理造成免疫异常：(1) CDgT辅助淋巴细胞质的破坏和量的减少；(2)因 HIV病毒血症慢性刺激引起的免疫活化。免疫活化 同样会加重病变，是因为当CD；T细胞被活化时 HIV的复制会大大增加。在大多数的HIV感染者 中，有时存在着一种总体免疫活化逐渐增强的过程， 这导致免疫机能的降低和高水平的病毒复制。治疗 的目标是降低病毒复制，结果是降低了免疫活化状态 和CD；T细胞数的逐渐上升。免疫重建在有效的治 疗下是可能的。尽管晚期病人治疗后这种重建可能 是不完全的。 AIDS首先被认识和阐明是在1981年，令人惊奇 的是仅在2年后的1983年引起AIDS的病原体就被 分离出来了。在美国，AIDS最初的治疗只是对机会 作者单位：美国德克萨斯大学医学分院(PathologyandMicrobiolo— gy＆Immunology，DivisionofInfectiousDisease，UniversityofTexas MedicalBranch，Galveston，TX) ·艾滋病临床医学教育· 默沙东(中国)有限公司协办 性感染的治疗和增加营养。直到1987年第一个抗逆 转录病毒药物齐多夫定(AZT或zDV)被发现，情况 才有了改变。几个大型的临床研究表明用AZT治疗 可延缓AIDS的进程，在病情严重的患者中也能降低 死亡率。不幸的是，单药治疗只能稍微降低病毒载 量，对病毒的抑制作用通常在一年内就失效了。这种 次选疗法可能仍有一些益处，但总的来说，治疗 倾向于抑制HIV至低于病毒载量检测值的下限(400 --500或更少拷贝／m1)，并长期改善临床症状，唯一 的可能是联合治疗，通常选用2种逆转录酶抑制剂。 一项划时代的研究(Gulicketa1．NewEngland JournalofMedicine，1997)表明用含有一种蛋白酶抑 制剂的三药联合治疗明显优于单药或双药方案的疗 效。这个研究比较了AZT-I-3TC和AZT+3TC合并 茚地那韦的疗效。7％以上的三药治疗患者维持抑制 病毒在检测线水平以下(<500拷贝／m1)达3年以 上，但大多数单独使用AZT+3TC的患者不可能达 到这种抑制水平。这个研究倡导了高效抗逆转录病 毒治疗(HAART)，即有效的联合治疗可生产完全的 病毒抑制。 另一个有效的药物是Efavirenz，这种新近刚开 始使用的新药，不久也将在中国开始使用。另一项划 时代的研究(Sazewskieta1．NewEnglandJournalof Medicine，1999)，用Efavirenz加AZT-t-3TC在以前 未经治疗的患者中显示出至少与AZT+3TC加茚地 那韦相同的疗效。事实上，由于Efavirenz-I-AZT+ 3TC的药片数目，用法可能更简便，使患者更易接受 并可能长期耐受。对以前曾用AZT+3TC治疗的患 者，另一种选择是Efavirenz十茚地那韦，由于 Efavirenz会促进茚地那韦的代谢，后者必须增加剂量 至1000rag，每8小时1次给药。 尽管抗逆转录病毒治疗有着极大的益处，但仍需 注意其副反应。所有的药物都会引起恶心。除夜眠 多梦以外，Efavirenz可能会引起注意力下降。这种 反应随着药物的继续使用有减轻趋势，在治疗1个月 内会明显改善。茚地那韦会引起肾结石，但通常可通 万方数据 中国性病艾滋病防治2001年2月第7卷第1期JChinAIDS／STDPrevContV01．7No．1Feb．2001 63 过劝告患者每天至少喝8杯水来加以预防。 Efavirenz和茚地那韦治疗可能升高胆固醇和甘油三 脂，因此而引起心脏病变的重要性仍需进一步观察确 定。比起无限制的HIV生长和免疫低下所造成的破 坏性结果，这些副作用则只是在控制HIV／AIDS的 尝试中终可克服的因素了。 (收稿：2001—1—3) 决策者忽略了AIDS对农村地区的影响 根据联合国艾滋病规划署及食品和农业组织最 新的一份报告显示，决策者和从事社会发展研究的专 家低估了HIV／AIDS对农村社区的影响。 研究发现，当HIV／AIDS的流行被视为发展中 国家的城市问题时，在感染者数目和长期潜在影响方 面，农村社区实际上比城市更加脆弱。但农村地区的 HIV状况通常较为隐秘。由于缺乏监测及足够的卫 生设施，农村地区HIv／AIDS感染的迅速增长目前 已经成为一个重要的问题，但决策者并没有意识到这 一点。HIV／AIDS不仅是一个健康问题，而且也是一 个社会发展问题。 例如，在印度，农村人口约占总人口的3／4，而近 来的研究表明，HIV在农村地区传播的速度超过了 城市地区。据估计，目前印度已有400万人感染了 HIV，是HIV／AIDS感染人数最多的国家。随着较 为落后地区感染率的增加，如何遏制疾病及保护社区 免受其继发影响的问题将日益尖锐。 以津巴布韦农村为例，在赞比西河流域，农民因 感染HIV而不能工作已经造成了农作物的减产。不 仅如此，由于其妻儿仍留在农场从事弱体力劳动，使 ·国外信息· 食物的安全也面临了威胁。这就导致了玉米等原材 料的短缺。此外，不仅农业产量受到影响，由于传统 习俗要求死者应当在本村安葬，农村社区通常还要负 担丧葬的费用。 在农村男性劳力大量流向城市和矿山的南非，该 问题的影响是双重的。如果一个流动劳动力感染了 HIV，不仅不能再汇款给农村的家人，而且其家人还 将要负担他的丧葬费用。照料患者也需要花费大量 的时间，这将不再适应农业的需要。根据传统继承 法，丈夫去世后，妻子对他的土地和财产也没有合法 的继承权。许多妇女也因此离开家庭，陷入到极度贫 困中。 基于上述结论，该报告号召各国政府对地方社区 的HIV负担问题投入更多的关注，以确保在战胜 AIDS流行方面注意农村地区的发展。负责农业和 农村发展的政府部门在HIv／AIDS的教育和支持方 面也应当更加积极，并在需要的时候对以往的政策和 活动进行回顾。 (孔朝霞编译自WWW．unaids．ong) 《中国性病艾滋病防治》杂志帐号更改 尊敬的作者及本刊订阅者： 如果您的文章将要发表或您需订阅本杂志，请将版面费或订阅费汇入下列帐户和帐号。开户行：北京工商行永定门分理处； 户名：中国性病艾滋病防治杂志；帐号：0200001509014426024，并注明用途以便出据发票。 <中国性病艾滋病防治)杂志编辑部 万方数据