艾滋病临床流行病学和预防控制前景

国处匿堂：遵红痘堂焦鎏瘟堂坌婴至鲤生2旦箜垫鲞笙!塑 ∥‘H‘H‘H‘H‘H‘H’H‘H‘H’H‘气 至专 至 码．H．H．H．H．H．H．H．H．H．H．毋 艾滋病临床流行病学和预防控制前景 卫生部艾滋病预防与控制中心(100050)曹韵贞 在许多发展中国家，HⅣ流行已抵消多年来在 降低婴儿和儿童死亡率方面取得的所有进步，HⅣ 感染已成为世界五大杀手之一，也是全球儿童的一 个主要死因。虽然HⅣ流行最严重的地区是撒哈拉 以南的非洲国家，但亚洲的感染和发病趋势在升高， 我国的HⅣ感染情况也非常严峻，因此加强HⅣ感 染的预防与控制已十分迫切。 1．HIV一1感染在世界的流行现状 据联合国艾滋病规划署(uNAIDs)和世界卫生 组织(WHO)报告：到2000年底止，世界上至少已有 193个国家和地区发现有HⅣ一l感染者。全球估计 HⅣ一l感染者已达5600万余，其中约2180万已因 艾滋病或HⅣ．1感染相关疾病死亡，存活者约3600 万。存活者中，小于15岁的儿童至少有120万，妇 女l380万(95％的感染者在发展中国家，50％以上 为15～24岁的青少年)。专家估计，全球现在仍以 每年新增加HⅣ感染者600万、每天超过1．6万、每 分钟增加11例HⅣ感染者的速度扩大流行。其中， 妇女感染超过40％，这将造成每年60万婴儿受感 染，即每一分钟就有1名婴儿感染HⅣ，每天有1600 名婴儿成为感染者。据初步统计，每年死于HⅣ感 染的儿童在50万名以上，HⅣ／AIDS已成为全球儿 童的一个主要死因(非洲婴儿死亡率上升75％，儿 童总死亡率上升100％)。在许多发展中国家，HⅣ 流行已抵消多年来在降低婴儿和儿童死亡率方面所 取得的所有进步，HⅣ感染已成为世界五大杀手之 一。 目前，HⅣ流行最严重的地区是撒哈拉以南的 非洲国家，感染者总数至少达3400万，现存者2530 万。感染者超过100万的国家有乌干达、尼日利亚 和肯尼亚，其中有15个国家在2000年报道了8．1万 例新感染者，由此使该地区的累积人数增加了 10％。感染者80％是通过性途径传播的，一些地区 孕妇的HⅣ感染率高达40％，因此全球感染HⅣ的 儿童，90％是在非洲。 亚洲地区的HⅣ一1感染率及艾滋病的发病率显 然比欧美和非洲低得多，但感染和发病的趋势在升 高。亚洲的感染者达726万，其中印度的HⅣ感染 者逾410万。在南亚和东南亚，HⅣ流行也日益严 重，其中人口仅6000万的泰国，感染者估计逾80万 人。泰国在1992年～1993年的监测结果已表明，全 国应征入伍人员的HⅣ感染率达7．7％，北部地区 的孕妇感染率达3％，但近几年HⅣ流行在该国有 所控制。wHO预测，今后亚洲将是继非洲之后 又一HⅣ严重流行区，估计2l世纪的亚洲HⅣ的流 行将超过非洲，成为第一重灾区。 北美和西欧的HⅣ流行已趋于下降，这些地区 现有HⅣ感染者200万，其中美国有90万。静脉吸 毒者和男性同性恋之间的HⅣ传播已明显下降，异 性之间传播的HⅣ感染率却在上升。南美洲HⅣ感 染率低于非洲和亚洲，性传播是主要的传播途径，约 占80％。 2．中国HlV一1感染的流行现状 截止到2001年9月底，我国HⅣ感染报告累计 人数已达28133例，其中艾滋病患者为l208例，死 亡64l例。据估计，感染者总数已超过60万，涉及 全国31个省、市、自治区及直辖市，感染主要分布在 农村地区。云南、新疆、广西、广东、四川和河南等地 流行较为严重。按人口比例计，与世界其他HⅣ感 染高发地区相比，我国HⅣ的总感染率虽尚属低水 平，但更重要的是要考虑到中国幅员辽阔，人口众 多，其潜在感染者的巨大数量必须受到重视。 以静脉注射吸毒为HⅣ一l感染的主要传播途 径，是中国HⅣ流行的特点(占71．7％)。新疆、广 ·1· 万方数据 西、广东和四川等地区的静脉吸毒人群中，均曾发生 HⅣ一1感染的局部爆发流行。1993年卫生部“献血 法”公布以后，在我国中部和东部等一些省市的“地 下”献血和有偿献血人群中，发现了大量的HⅣ感染 者，感染者涉及的人群面非常广。80年代初的留学 人员以及90年代赴东南亚地区工作的归国人员中， 目前巳逐步出现了HⅣ感染者或巳发展成为艾滋病 患者。我国的HⅣ感染者，以青、壮年占绝大多数， 其中20～29岁年龄组的感染者占58．0％。随着异 性传播率的不断上升，感染者男女性别比例的差距 也在不断缩小，由1990年的40：1下降至2000年的 5．3：1。静脉吸毒感染者又常通过性行为将HⅣ传 染给配偶和其他性伴。此外，由于商品经济的发展， 从城市到农村卖淫，嫖娼人数日益增多，部分城市卖 淫妇女的HⅣ一1感染率高达O．43％。在女性静脉吸 毒者中，多数有多性伴和商业性性行为。自50年代 开始早巳绝迹的性病，近年来又开始出现并以难以 置信的速度在全国蔓延，1998年报告的性病感染总 人数为268112人，比1997年上升了40．32％。与 1988年相比，性病发病人数增加了12倍。 随着妇女HⅣ．I感染人数的增加，继之而来的 婴儿感染人数也必然大幅度上升，但我国HⅣ母婴 传播方面的资料十分欠缺，即使在HⅣ高流行区，至 今也缺乏相关的流行病学调查，从未进行过与HⅣ一I 母婴传播有关的回顾性或前瞻性调查研究。同时， 全国各地也基本上不具备确定婴儿(指小于18个月 之婴儿)感染HⅣ的诊断技术。因此，到目前为止， 我国确切的HⅣ一l母婴传播状况及传播率并不清 楚，从我们在门诊收集到的全国各地有限的资料来 看，我国HⅣ一1母婴传播的情况并不乐观，102例 HⅣ一1阳性孕妇所生的112名子女中，HⅣ一1阳性者 34名，阴性者54名，可疑2名，未检或待测22名， HⅣ-I阳性儿童占38．6％(34／88)。我国，特别是 HⅣ．1高流行区的儿童，HⅣ感染情况不容乐观。 3 中国HJV／AIDS的临床流行病学特征 3．1大批HⅣ感染者巳发展成为艾滋病患者 临床资料分析表明，我国人群感染HⅣ后至诊 断为艾滋病的时间，即无症状期与国外文献报道相 符：性传播者约为6～lO年，平均为8年，进展至艾 滋病期后存活时间为12个月；静脉吸毒和经输血感 染者，无症状期为6年左右，进展到艾滋病的临床存 活期是8个月左右。与文献报道相比，我国人群发 · 2· 国处匡堂：煎堑瘗堂堡鎏瘟堂坌婴2咝生2旦筮垫鲞笠!塑 病后存活时间相对较短，尤以农村病例为甚，原因是 大部分农村病例不知道自己感染HⅣ，且在症状出 现后亦没有及时就医。经血传播者的无症状期明显 较性传播者为短，这是由于通过静脉吸毒的传播速 度较快，受到感染后又因反复使用毒品而一再感染， 疫情比较严重。输血传播者首次感染时即可获得大 量感染性病毒，病毒复制剧烈并迅速，以致CD4细胞 在瞬间即受到极多的破坏，亦即免疫功能受损较为 剧烈，随之并发或继发感染，症状出现较早。我国在 1985年首次发现HⅣ一l感染者(系外籍人士)，1989 年开始出现局部流行，1994年起，HⅣ／AIDS已进入 广泛流行的快速增长期，随着感染地区和人群的增 多，越来越多的HⅣ感染者已经或逐步出现临床症 状，发展成为艾滋病患者。 3．2我国HⅣ感染者HCV混合感染情况非常严峻 HⅣ一l和HCV具有相同的传播途径，因而HⅣ．1 合并HCV感染已成为一个不容忽视的问题。在70 年代初期到80年代中期，欧美许多国家的血友病患 者成为HCV感染的主要对象。随着对血液制品进 行筛查和加热处理，血友病患者的HcV感染率显著 下降。目前在我国和许多西方国家，静脉吸毒已经 成为HCV传播的一条主要途径，全世界大约有50％ ～90％的静脉吸毒者因共用针头和吸毒用具而感染 了HCV。我们最近的显示，在95例的HCV混 合感染者中，通过静脉吸毒感染的占50．53％(48／ 95)，通过输血途径感染的占44．2l％(42／95)。总的 经血传播HⅣ一1阳性者中，Hcv的感染率达 94．05％，和国内外文献报道HCv传播途径相一致， 即HCv主要是通过血液途径传播。在HⅣ感染者 中，HCV的混合感染已引起了越来越多的人们的关 注，但是在HⅣ阳性和阴性者中，HCV清除及其与 病毒载量有关的因素知之不多。HcV感染是HⅣ 感染者住院率和死亡率不断上升的重要原因之～， HⅣ感染者中慢性HCV感染率和HCV相关的肝脏 疾病的发病率也在不断增加，这些混合感染者由于 对HAART耐受性差而失去接受高效抗逆转录病毒 治疗(础认RT)的机会。 在我国，由于静脉吸毒和经血感染多呈地区化， 因此HCV的感染也呈现地区化现象。和HⅣ一样， HCV也具有遗传多样性，到1997年为止，共发现9 种主要的HCV基因型和30多个HCV亚型。由于 HⅣ的不同亚型及表型在不同区域、不同人种及传 播途径中所起的作用不同，因而人们考虑HCV的不 万方数据 垦处医堂：逾缝痘堂笾鎏痘堂坌塑2咝生至旦筮垫鲞筮!翅 同亚型是否在HCV病程中和混合感染的患者中起 着不同的作用。国内HCv／HⅣ混合感染者，90％以 上经血途径感染。目前初步发现，新疆和云南地区 HCV多为1、3、4型，河南地区多见1、2型。 3．3结核病和HⅣ／AIDs双重流行 结核病亦是一个不可忽视的合并症，全球每天 有8000人，每年有300万人死于结核病，而中国尽 管结核病引起的死亡率从1990年的第七位下降到 2000年的第十一位，但中国人口中1／3已有结核菌 潜伏。在一些贫困地区和民族地区，尤其是西部12 个省区，结核病的疫情十分严重，发病率高达197／lO 万。结核病与艾滋病的密切关系日益明显，因为1／ 3的HⅣ感染者体内有结核菌潜伏。结核病是HⅣ／ AIDS患者最常见的机会感染，已造成l／3的HⅣ／ AIDs患者死亡，使HⅣ／AⅢs患者存活率降低一半， 也是唯一可在没有密切接触的情况下最易传给他人 的机会感染。每年有5％～lO％的HⅣ感染伴有活 动性结核病的患者病情会加重。同样，HⅣ感染是 使结核菌活化并造成结核患者死亡的最重要的危险 因素。在HⅣ／结核菌双重感染高发的社区，结核病 发病率和死亡率都会大幅度增加。从我们有限的资 料提示，在未来的lO年，结核病将重新加剧流行。 4预防和控制HIV／AIDS的前景 对HⅣ感染者进行治疗，是切断传染源、阻断再 传播的重要环节，也是最有效的预防。m诅RT在极 大程度上改善了HⅣ感染者的预后及生活质量，大 大地降低了艾滋病的发病率及死亡率。目前被美国 FDA批准的用于治疗HⅣ／AIDS的药物巳有17种， 可分为3类：即核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆’ 转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。HAART开创了抗 HⅣ一I治疗的新纪元，使得HⅣ／AmS患者比以往任 何时候都活得更长。我国巳于1990开始了№姐RT 的临床治疗实践，并取得非常满意的效果。对HⅣ／ AIDs患者进行治疗，是我国卫生部“预防与控制艾 滋病中长期规划(1998～2010年)”中提出的预防与 控制HⅣ／AIDS的重要措施之一。但是药物联合的 发展受到许多限制，有多达60％的患者由于持续 性、毒性、药物抵抗等原因导致抗病毒治疗的失败。 4．1 HⅣ／AIDS治疗的新进展 临床需要改善患者对药物的耐受性。新的联合 药物需要改进药物的服用次数、毒性和抗病毒活性， 减少服药的次数(1次／d或2次／d，或更少)，从而有 利于提高患者的依从性。限制毒性可通过明确药物 的短期和长期副作用及药物之间的相互作用，提高 药物作用的活性可通过提高抗病毒药物的药物动力 学比例及发掘新的抗病毒机制。研发作用于新靶位 并且不受目前药物耐药影响的有两大类新药，目前 正在研制或／和临床试验之中，即阻止HⅣ进入靶细 胞的药物和阻止HⅣDNA与宿主细胞DNA整合的 药物，其中前一类药物进展顺利。 4．2眦～RT时机的选择 多年来，对于HⅣ／AIDS的治疗一直以“早治疗、 重治疗”为用药方针，经过近年来的实践经验，科学 家们最近提出了以降低药物副作用以及延长治疗有 效性为目的的”延迟治疗”新。以下列标准作为 患者进行治疗的准则： (1)不管CD4+细胞计数以及病毒载量水平的高 低，只要HⅣ感染者出现临床症状； (2)病毒载量>30000拷贝／n1L血浆，CD4细胞 计数<350／uL； (3)对于cD4+细胞计数>500／姗3并且没有症 状的患者(包括急性感染者)，通常将治疗延迟到出 现明显的免疫系统损伤而HⅣ感染的临床进展还相 对缓慢时进行。 4．3疫苗是预防传染病的有效措施 HⅣ／AIDS疫苗的研究，已成为全球艾滋病防治 的首要任务，其安全性和免疫原性是人们关注的最 主要问题。为了成功地发展疫苗，在美国，许多公共 的、私人的机构均已显著增加对HⅣ疫苗研究资金 的提供。目前在人体身上试验的HⅣ疫苗有25种 以上，研究的成果不断地增加，其中也包括发展中国 家的科学研究成果。我国科学家也正投身于HⅣ疫 苗的广泛性国际合作研究之中。经过多年的研究， 科学界也发现了许多有关在HⅣ无治疗情况下，免 疫系统控制HⅣ的证据，尤其是新的疫苗发展策略 和艾滋病动物模型的成功建立更加速了疫苗研发的 进展。在局部人群中进行试验的疫苗，已经证明是 安全的并且具有能激发免疫的能力。现在，我们有 理由相信HⅣ疫苗的发展前景是乐观的。 5结尾 HⅣ／AIDS已经不是一个国家、一个地区的疾 病，而是没有得到有效控制、波及全球的严重传染 病。各国政府首脑、专家学者和合作者参与的联合 国大会特别会议(uNa螂)于2001年6月25至27 · 3 · 万方数据 ∥’H‘H’H’H‘H‘H‘H。H‘H’H’气 王综述与编译王 。；q·}_{·}{·}‘·}_{·}_{·}_{·}_{·}_{·}{·}{·}j；。 璺处医堂：逾煎痘堂堡鎏疸堂坌婴至咝生2旦箜垫鲞筮!塑 肝干细胞的研究进展及应用前景 上海第二医科大学附属瑞金医院传染科(200025)徐玉敏综述谢青周霞秋审校 摘要：肝干细胞，又称肝卵圆细胞(he叫covalceu，HOC)，在体内可分化为肝细胞或胆管上皮细胞。目前 Hoc的分离和培养技术及干细胞移植技术已为肝病治疗带来了希望。本文主要就肝干细胞及其临床应用的最新 研究进展作了综述。 关键词：肝干细胞；卵圆细胞；肝脏再生；细胞移植；肝功能衰竭 肝干细胞(hepaticstemceU，HSC)来源于前肠内 胚层，在胚胎发育过程中，以肝细胞的形式存在，在 成年哺乳类动物肝脏中，以小卵圆形细胞的形式存 在于终末小胆管(Hering管)，又称HOC或肝前体细 胞，其特点是胞体小、核大而胞质少、呈卵圆形并具 有特殊的表面标志。这种细胞以往被认为是“小上 皮细胞”、“胆管反应”和“胆小管”。HOC具有双向分 日在纽约召开，其目的是强化国际行动以便与流行 作斗争，并动员所需要的财力、物力资源。研发新 药、发展疫苗和通过公共卫生预防项目是我们的当 务之急。应该承认，单纯治疗并不能解决全球的 HⅣ感染问题，HⅣ感染的传播途径非常明确，因而 它的感染是完全可以被预防的，在成人中可以通过 改变行为来预防HⅣ感染。研究亦巳显示，如果正 确执行一些预防措施，则完全可以取得有效的预防 效果，这些包括行为教育、保护性性行为的宣 传、严禁吸毒、对待吸毒者要求采用洁净的针头、注 射器以及利用抗病毒药物阻断HⅣ的母婴传播。 其他，如开发试验皮肤表面抗感染的杀菌剂，女性在 性交前可以在阴道中使用的杀病毒药物等，都是预 防HⅣ传播的早期措施，这也是最节省成本的健康 投资。 我国于2001年11月13～17日召开的第一届中 国艾滋病性病防治大会，在国际、国内引起了极大的 反响。卫生部艾滋病预防与控制中心在大会上提出 治疗HⅣ／AIDs策略的建议：(1)统一各级卫生系统 ·4· 化增殖潜力，可分化为肝细胞或胆管上皮细胞。在 分化为成熟肝细胞前，HOC先分化为嗜碱性小肝细 胞即过渡肝细胞。随着HOC分离和培养技术的成 熟，HSC工程将成为一个新兴的肝细胞移植研究领 域，为肝病患者的治疗带来新的福音。本文就HSC 及其临床应用的最新研究进展作一综述。 领导干部的思想，动员全社会的力量，落实2001年5 月国务院批准下发的《中国遏止与防治艾滋病行动 计划(2000。2005年)，开展对HⅣ感染者和患者的 关怀活动，强化保护感染者权力和义务的法律支持； (2)加强防疫和医疗机构的服务功能，推广HⅣ．1自 愿检测和咨询，提高业务水平，为感染者和患者提供 基本医疗服务，规范诊断和治疗，包括国际标准治疗 方案和适宜农村地区的治疗指导方案；(3)在HⅣ 感染的高发区建立为孕妇自愿检测前后的咨询系 统，进行全面阻止HⅣ一1母婴传播；(4)药物政策性 处理保证HAART从小规模走向普及化，规范化的关 键性措施是遏制艾滋病流行的有力保证，应制定进 口药物注册和销售、国产中西药物研究和开发的全 面规划。我们要利用一切可以利用的条件，在借鉴 欧美国家有效药物治疗的同时，积极开发中药治疗 的研究，要建立起一套适合于我国艾滋病流行特征、 人群特征和社会环境的治疗方案，期待能走出一条 适合于中国防治HⅣ／AIDS的道路，这同样也将是 对世界防治HnyAIDS工作的重大贡献。 万方数据