第4章 气管及支气管内插管

null气管及支气管内插管气管及支气管内插管null气道（airway） ：呼吸道 呼吸管理：保持呼吸道通畅和气体交换良好 呼吸管理是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能 在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道（airway），包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等 可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸 第一节 插管前准备和麻醉第一节 插管前准备和麻醉气道评估 插管器具准备 插管前麻醉EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAYHistory Physical Examination Further Evaluation EVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryEVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryA history of difficult airway management in the past may be the best predictor of a challenging airway Particular importance should also be placed on diseases that may affect the airway. EVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryEVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryIf old medical records are available, prior anesthetic records should be reviewed for the ease of intubation and ventilation number of intubation attempts ability to mask ventilate type of laryngoscope blade used use of stylet any other modifications of intubation technique EVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryEVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryArthritis or cervical disk disease —— decrease neck mobility → spinal cord injury Infections of the floor of the mouth, salivary glands , tonsils, or pharynx —— cause pain, edema, and trismus with limited mouth opening Tumors —— obstruct the airway extrinsic compression ，tracheal deviation Morbidly obese individuals —— have a history of obstructive sleep apnea from hypertrophied tonsils and adenoids, as well as a short neck or increased soft tissue at the neck and upper airway. EVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryEVALUATION OF THE AIRWAY —— HistoryTrauma may be associated with airway injuries, cervical spine injury, basilar skull fracture, or intracranial injury Previous surgery, radiation, or burns may produce scarring , contractures, and limited tissue mobility Acromegaly肢端巨大症may cause mandibular hypertrophy and overgrowth and enlargement of the tongue and epiglottis The glottic opening may be narrowed because of enlargement of the vocal cords EVALUATION OF THE AIRWAYEVALUATION OF THE AIRWAYHistory Physical Examination Further EvaluationEVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical ExaminationEVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical Examination1. Specific findings that may indicate a difficult airway: a. Inability to open the mouth b. Poor cervical spine mobility c. Receding chin (micrognathia) d. Large tongue (macroglossia) e. Prominent incisors f. Short muscular neck g. Morbid obesity EVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical ExaminationEVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical Examination2. Head examination Patency of the nares or the presence of a deviated septum ------ nasotracheal intubation Macroglossia巨舌症, facial scars or contractures, temporomandibular joint disease ------ mouth opening Poor dentition牙列不良------ increase the risk of tooth injury or loss Loose teeth should be identified preoperatively and protected or removed before initiation of airway management Physical Examination —— 3 neck examinationPhysical Examination —— 3 neck examinationa Thyromental distance : the distance from the lower border of the mandible下颌角下缘to the thyroid notch甲状切迹with the neck fully extended < 6 cm — — may be difficulty visualizing the glottis b assesse the mobility of laryngeal structures scars from previous neck surgery enlarged thyroid paratracheal masses C Look for EVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical ExaminationEVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical Examinationd. Cervical spine mobility Patients should be able to touch their chin to their chest, extend their neck posteriorly Lateral rotation should not produce pain or paresthesia. e. Healed or patent tracheostomy stoma —— a clue to subglottic stenosis or prior complications with airway management —— Smaller diameter endotracheal tubes (ETTs)EVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical ExaminationEVALUATION OF THE AIRWAY —— Physical Examinationwhen the base of the tongue is disproportionately large, visualization of the glottis is impaired Assessment is made with the patient sitting upright the head in the neutral position the mouth open as wide as possible the tongue protruded maximally Intubation predicted to be difficult: Only hard palate is visible Soft palate, faucial pillars, and uvula are not visible.Samsoon and Young modification of the Mallampati classification.Samsoon and Young modification of the Mallampati classification.Class I: Tonsillar pillars are easily visualized. Class II: The entire uvula is visualized. Class III: Only the base of the uvula is visualized. Class IV: Only the hard palate is seen.null faucial pillars, soft palate, and uvula are visible none of the three pharyngeal structures is visible. EVALUATION OF THE AIRWAY—— Further EvaluationEVALUATION OF THE AIRWAY—— Further EvaluationUseful adjuncts may include ： 1. Laryngoscopy provide information regarding the hypopharynx, laryngeal inlet, and vocal cord function. 2. Chest or cervical radiographs reveal tracheal deviation or narrowing and bony deformities in the neck Cervical spine films are particularly important in trauma cases 。 Lateral cervical spine films may be useful in the rheumatoid patient to assess for atlantoaxial subluxation寰枢半脱位. 3. Tracheal tomograms or computed tomography ——Delineate masses obstructing the airway.气管插管用具气管插管用具基本器械用具： 任何麻醉方法都适用的器械用具 麻醉面罩（facemask） 口咽通气管（oral airway） 鼻咽通气管(nasal airway) 喉镜(laryngoscope) 气管内导管(endotracheal tube) 特殊器械用具： 根据病人特殊病理解剖特点或手术需要而设计的特殊用途器械用具 双腔支气管导管 （dubble lumen bronchial tube） 喉罩通气管（larygeal mask airway） 纤维光束喉镜和支气管镜 （fiberoptic larygoscope and bronchoscope） 发光棒（lightwand） 改良型特殊喉镜 气管导管换置器（tube changer）等 气管内导管(endotracheal tube)气管内导管(endotracheal tube)有经口 或 经鼻 带套囊 或 无套囊 特殊型气管内导管(endotracheal tube)气管内导管(endotracheal tube)制作材料 以聚氯乙烯最为常用 标号 ①导管内径(ID)，各号之间相差0.5 mm ②法制(F)标号：F导管的外周径，F＝导管外径(mm)×3.14 结构与规格 标准的气管导管： ①远端呈斜面开口；②袖套状充气套囊；③衔接管，直径统一为15 mm；④套囊由细导管与测试小气囊连接；⑤Murphy侧孔；⑥小儿气管导管 特殊型气管导管 特殊型气管导管 预铸直角弯度型气管导管（preformed tube, molded angle tube，RAE） 经口或经鼻两种，方便应用于颌面外科 螺旋丝增强型气管导管（armored tube） 管壁内镶有螺旋形金属圈或尼龙螺旋形丝圈，防止导管折屈或压扁 导引式气管导管（guidable tube，Endotrol）、 激光屏蔽导管(laser-shield tube) 专门为激光手术中保护气管导管和病人避受激光伤害而设计 婴幼儿气管导 婴幼儿气管导管直径 < 5.0 mm，均为不带充气套囊的平管。 双腔导管(double-lumen tube)激光屏蔽导管 激光屏蔽导管 (A) Cuffed and uncuffed rubber endotracheal tubes wrapped with reflective metallic tape. (B) Cuffed and uncuffed flexible metal endotracheal tubes for use during laser surgery of the airway. Various types of endotracheal tubes Various types of endotracheal tubes (A) An armored or anode tube with a built-in spiral wire to minimize the opportunity of collapse or kinking (B–D) Tubes made of smooth plastic and recommended for single use. Tube B is uncuffed and is a size appropriate for a child. Tubes C and D are appropriate for adult patients Preformed RAE endotracheal tubes 预铸直角弯度型气管导管Preformed RAE endotracheal tubes 预铸直角弯度型气管导管气管导管选择气管导管选择长度和口径 根据 插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素 选择 一般成人导管长度 稍长于唇至环状软骨水平或稍下处 (相当于气管中段)的长度。 选择导管可供参考： 成年男子可较同年龄的女子大2F ②发音低沉者可较发音尖细者大2F ③经鼻导管口径需比经口导管小2～4 F ④对小儿(1岁以上)可利用公式推算出参考值： Cole公式：导管口径(F)＝年龄＋18 ID ＝(年龄÷4)＋4（4.5） Levine公式：插管深度(cm) ＝(年龄÷2)＋12 套囊(cuff)套囊(cuff)防漏气装置 有带套囊导管（cuff tube）；不带套囊导管（“平管”plane tube）。 设置目的 ①为施行控制呼吸或扶助呼吸提供气道无漏气的条件 ②防止呕吐物等流入下呼吸道(误吸) ③防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。 套囊结构 三部分组成：“充气套囊”、 “套囊细导管” “套囊内压测试小囊” 充气技术 合理充气量既能控制囊内压不超过30 mmHg，又能完全防漏和防误吸 缓慢不间断充气，直至挤压麻醉机贮气囊时喉部刚刚听不到漏气声为准 套囊种类套囊种类根据套囊充气容量大小 高压容量套囊(high-pressure volume cuff) 体积较小，充气容量较少，低顺应性，已基本废弃不用 低压 容量套囊(low-pressure volume cuff) 体积较长大，较大容量，较高顺应性。在正确充气套囊下，套囊与气管原形比较吻合而不致使气管变形，气管壁受压范围较广，囊内压相对较低，气管黏膜毛细血管血流受阻较轻。目前普遍通用辅助器械 —— 喉镜(laryngoscope)辅助器械 —— 喉镜(laryngoscope)气管内插管时显露声门必备器械 由喉镜柄、窥视片和光源三个基本部分组成 Laryngoscopes Laryngoscopes The Macintosh and Miller blades are most commonly used. can be used interchangeably on the same handle Examples of the most frequently used detachable laryngoscope bladesExamples of the most frequently used detachable laryngoscope bladesThe uppermost blade is the straight or Jackson-Wisconsin design The middle blade incorporates a curved distal tip (Miller ) The lowermost blade is the curved or MacIntosh blade All three blades are available in appropriate for neonates and adults 纤维光束支气管镜 （flexible fibroptic bronchscope）纤维光束支气管镜 （flexible fibroptic bronchscope）Fiberoptic IntubationFiberoptic Intubation具有柔韧可屈、可延展的特性 已逐渐应用 操作相对比较容易，并发症较少，能清楚显露气管支气管系，插入导管期间不需要全身麻醉 操作需要大量实践经验，不熟练者不能单独进行操作 Fiberoptic intubation ——Technique Fiberoptic intubation ——Technique 其他用具 其他用具衔接管 导管芯，探条(stylet) 前端距导管的前端至少应保持有2 cm的距离，且不能插入 Murphe孔 。可不常规使用探条，但在困难插管或环圈型气管导管时有使用价值 插管钳（intubating forceps） 将气管导管送入声门 牙垫 喷雾器插管前麻醉插管前麻醉全身麻醉 局部麻醉插管前麻醉—— 全身麻醉 插管前麻醉—— 全身麻醉 单次静注2.5%硫喷妥钠最常用，也可用羟丁酸钠、异丙酚、咪哒唑仑或安定 病人入睡后静注琥珀胆碱0.8～1 mg/kg及芬太尼4～8 μg /kg 病人达神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好状态 插管前麻醉—— 局部麻醉插管前麻醉—— 局部麻醉表面麻醉（topical anesthesia） 咽喉黏膜表面麻醉 气管黏膜表面麻醉 神经阻滞插管前麻醉 —— 局部麻醉 —— 表面麻醉插管前麻醉 —— 局部麻醉 —— 表面麻醉清醒插管前对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉 方法： 喷雾和棉片贴敷局麻药； 喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜 气管内注入局麻药； 上喉神经阻滞(superior laryngeal nerve block) 经环甲膜（cricothyroid membrane）穿刺 气管注射局麻药 喷雾程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内 经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉 警惕局麻药中毒反应：尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多卡因总量不超过4 ml，1%丁卡因不超过6 ml。插管前麻醉 —— 局部麻醉 ——表面麻醉插管前麻醉 —— 局部麻醉 ——表面麻醉环甲膜穿刺气管内插管 气管内插管 绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管 ①全麻颅内手术 ②胸腔和心血管手术 ③俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术 ④湿肺全麻手术 ⑤呼吸道难以保持通畅的病人（如颌面等大手术） ⑥腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人 ⑦某些特殊麻醉，如降温术、降压术 ⑧需并用肌松药的全麻手术 气管内插管气管内插管相对适应证： 取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等 气管内插管 —— 禁忌证气管内插管 —— 禁忌证绝对禁忌证： 喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌。 相对禁忌证： 呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管 并存出血性血液病者 主动脉瘤压迫气管者——可能导致动脉瘤破裂 鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻 麻醉对插管未掌握、技术不熟练或插管设备不完善者气管内插管 ——方法分类气管内插管 ——方法分类明视经口气管内插管法 明视经口气管内插管法 为麻醉医师必须熟练掌握的基本技能，为临床最常用的插管方法，要求做到安全、正确、无损伤。 不论在清醒 + 镇静状态或全麻肌松药作用下，都能迅速完成插管。 清醒插管 _在咽喉气管内表面麻醉下，施行气管内插管。 缺点：需病人合作，可出现恶心、呕吐 优点：保存呼吸道反射，心血管、呼吸和神经系统抑制最轻。 全麻诱导插管 _全麻达到一定深度后，进行插管操作。 为显露声门，要求嚼肌完全松弛和咽喉反射消失 多用浅全麻 + 肌松药 ， 即快速诱导插管法 优点：可提供有利插管条件（肌肉松弛，呼吸道反射消失的） 缺点：但可能出现药物副作用，遇到插管困难时麻烦 Technique ——Patient Position Technique ——Patient Position The patient should be positioned in sniffing position, with the occiput elevated by pads or folded blankets and the neck extendedTechnique ——Patient PositionTechnique ——Patient Position(A) With the patient supine and no head support, the oral, pharyngeal, and tracheal axes do not overlap. (B) The “sniff” position maximally overlaps the three axes so that the pathway from the lips to the glottis is nearly in a straight line Technique —— insertionTechnique —— insertionThe laryngoscope is held in the left hand near the junction between the handle and blade. Prop the mouth open with a scissoring motion of the right thumb and index finger. Technique —— insertionTechnique —— insertionThe laryngoscope is inserted into the right side of the patient's mouth while sweeping the tongue to the left. Technique —— insertionTechnique —— insertionThe blade is then advanced toward the midline until the epiglottis comes into view. The tongue and pharyngeal soft tissues are then lifted to expose the glottic opening When the epiglottis is elevated with a laryngoscope bladeWhen the epiglottis is elevated with a laryngoscope bladeThe glottic opening is recognized by its triangular shape and the pale white vocal cords. Technique —— insertionTechnique —— insertionThe laryngoscope should be used to lift rather than act as a lever to prevent damage to the maxillary incisors or maxillary ainus forceps Proper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening.Proper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening. The distal end of the curved blade is advanced into the space between the base of the tongue and pharyngeal surface of the epiglottis (vallecula).Proper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening.Proper Position of the Laryngoscope Blade during direct laryngoscopy for exposure of the glottic opening.The distal end of the straight blade (Jackson-Wisconsin or Miller) is advanced beneath the laryngeal surface of the epiglottis. Regardless of blade design, forward and upward movement exerted along the axis of the laryngoscope blade serves to elevate the epiglottis and expose the glottic opening. Technique —— insertionTechnique —— insertionIf visualization of the glottic opening is incomplete, it may be necessary:to use the epiglottis as a landmark, passing the ETT immediately beneath it and into the trachea to pressure on the cricoid cartilage and/or thyroid cartilage externallyTechnique —— insertionTechnique —— insertion While visualizing the laryngeal inlet, the Endotracheal tube (ETT ) is inserted. The ETT is held in the righthand as one would hold a pencil and advanced from the right corner of the mouth and then through the vocal cords Technique —— Placement of the ETTTechnique —— Placement of the ETTThe proximal end of the ETT cuff is placed just below the vocal cords The markings on the tube are noted in relation to the patient's incisors The cuff is inflated just to the point of obtaining a seal in the presence of 20 to 30 cm H2O positive airway pressure. nullkey distances relating to endotracheal tube position Technique —— Placement of the ETTTechnique —— Placement of the ETTProper placement of the ETT can be verified by ① detection of end-tidal carbon dioxide （ETCO2 ） ② inspection ③ auscultation No single verification technique is foolproof The consequences of misdiagnosis may be disastrous. the stomach both lung fields chest during positive pressure ventilation nullnullThe ETT should be fastened securely with tape, preferably to taut skin overlying bony structures. Orotracheal Intubation —— ComplicationsOrotracheal Intubation —— ComplicationsInjury of the lips or tongue, teeth, pharynx, or tracheal mucosa Avulsion of arytenoids cartilages杓状软骨 Damage to vocal cords or trachea. 其他气管插管方法其他气管插管方法明视经鼻气管内插管法 盲探经鼻气管内插管法 盲探经口气管内插管法 清醒气管内插管法(awake intubation,concious intubation) 喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神经志清醒的状态下 半清醒插管法（神经安定镇痛遗忘插管法） 在病人镇静、镇痛、镇吐和遗忘状态下进行经鼻气管内插管法经鼻气管内插管法经鼻气管内插管法经鼻气管内插管法盲探经鼻气管内插管法盲探经鼻气管内插管法支气管内插管支气管内插管双腔导管（double-lumen endobronchial tube, DLT ）插管是目前最常用的支气管内插管法 用专门的支气管双腔导管插入主支气管内 ，使左右支气管系的通气暂时隔离——肺隔离技术（lung isolation） 可按需通过一侧或双侧管腔吸入麻醉气体，也可随时吸出其中的分泌物 可仅用健侧管腔施行麻醉和单肺通气，而将患侧管腔敞开于大气中 ，以利于患侧肺分泌物的自然引流 支气管内插管 —— 双腔支气管导管 支气管内插管 —— 双腔支气管导管 卡伦双腔导管（Carlen DLT） 最早应用于临床，右侧长管插入右主支气管，左侧远侧有隆突钩 罗伯修双腔导管（Robertshaw DLT） 右、左侧型管两种 ；无隆突钩；管腔比较大 ；套囊呈明亮兰色；前端带有黑色标记 怀特双腔导管（White DLT） 长管设在左侧 布赖斯-斯密司双腔导管（Bryce-Smith DLT） null the essential features of DLT parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes. RUL, right upper lobe; LUL, left upper lobe. essential features and parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes essential features and parts of left-sided and right-sided double-lumen endotracheal tubes 双腔支气管导管 —— Carlens double-lumen endotracheal tube 双腔支气管导管 —— Carlens double-lumen endotracheal tube 双腔支气管导管——双腔支气管导管——双腔支气管导管—— Robertshaw double-lumen endotracheal tube. 双腔支气管导管—— Robertshaw double-lumen endotracheal tube. nullSingle-lumen tube of Univent bronchial blocker system 主要生理变化主要生理变化1：体位－ 下侧健肺血灌注多于上肺，但①纵隔的压迫②膈肌向胸腔移位使下肺通气较差 上肺情况正好相反 2：麻醉状态下 缺氧性肺血管收缩机制 受到抑制 低氧血症3：肺部本身疾患 造成氧合不良→ V/Q失调支气管内插管 ——适应证支气管内插管 ——适应证绝对适应症 需要保证通气，防止健肺感染的情况 1. 肺脏手术：肺化脓症、支气管扩张、肺大泡症、肺结核等，每日痰量超过 50 ml以上者 优点：防止呼吸道阻塞、防止感染物质向健侧播散 2. 支气管胸膜瘘手术：不致因氧气和麻醉气体自瘘孔逸出而无法加深麻醉 3. 肺结核、支气管扩张等大量咯血、咳痰病人的急症手术：保证呼吸道通畅; 判断哪侧出血 相对适应症 为方便手术操作而采用肺隔离的情况 4. 其它胸腔内手术：，包括全肺切除，肺叶切除，肺楔形切除，支气管手术，食管手术等 支气管内插管 ——禁忌证支气管内插管 ——禁忌证禁忌 气道内沿双腔导管通路上有任何病变（气道狭窄、气管支气管断裂等） 气道外压迫（如纵隔肿瘤、主动脉弓动脉瘤） 相对禁忌证有： ①饱胃者（理论上插入双腔管时误吸的可能性增大） ②疑有误吸高度危险者 ③正在施行机械通气的危重病人 ④估计不能在直视下完成气管插管的插管困难病例 ⑤左主支气管呈帐篷式抬高、且与总气管呈90度以上角度者 （不仅左主支气管插管特别困难，且容易发生左主支气管损伤）支气管内插管 ——选哪侧？支气管内插管 ——选哪侧？选用右侧管：支气管套囊裂隙必须对准右上肺叶支气管开口；插管完成后最好立即用纤维光束支气管镜检查，以明确套囊的裂隙位置； 右上肺叶支气管开口解剖变异性较大，而右支气管套囊裂隙较难正确对准右肺上叶开口，右肺上叶容易堵塞，因此，多选用左侧管DLT 选哪侧？ 选哪侧？ 右肺手术选左侧DLBT 左肺手术选右侧型导管；也可选左侧型导管，但钳夹左总支气管之前先将导管退至总气管内支气管内插管 ——操作支气管内插管 ——操作左分支管开口指向天花板，明视下插过声门→拔除探条，过程中将导管作逆时钟方向旋转180度（使舌状小瓣通过旋转动作而滑入声门）→舌状小瓣过声门后立即顺时旋转90度→继续推进导管至遇阻力而不能再进Three Major Malpositions of a Left-sided Double-lumen Endotracheal Tube Three Major Malpositions of a Left-sided Double-lumen Endotracheal Tube In each of these three malpositions the left cuff, when fully inflated, can completely block the right lumen. the air bubble detection method for checking adequacy of the seal of the left endobronchial cuff of a left-sided double-lumen tube the air bubble detection method for checking adequacy of the seal of the left endobronchial cuff of a left-sided double-lumen tube 支气管内插管 ——潜在并发症 支气管内插管 ——潜在并发症 1. 通气与灌注不匹配：最常见的并发症为低氧血症 ①右上肺支气管开口堵塞 ②单肺通气继发通气/灌流比不匹配 ③应用挥发性麻醉药 2. 导管位置不正确 3. 气管支气管破裂：是一件危险的并发症 4. 其它：损伤性喉头炎、心跳骤停。拔管期轻微出血、杓状软骨脱臼、喉头和声带损伤拔管术 拔管术 拔导管前必须具备下列条件 ①拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物 ②肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转 ③麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失 ④咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交换量恢复正常 清醒拔管清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。 如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。 咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。早拔管早拔管定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的拔管。 方法：麻醉减浅后吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，使气管内分泌物随着呼气喷出声门。 拔管后，保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道留在原位至病人不能耐受，但要注意严密监测。 必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本身的力量也能保持气道通畅。早拔管早拔管优点 减少导管刺激引起的咳嗽 减少喉气管损伤 减轻心血管反应 注意： 拔管后要注意维持气道，因为还有可能发生梗阻和误吸。 禁忌症 面罩通气或气管插管困难 有误吸危险 手术引发气道水肿或气道难以维持 暂不宜拔管暂不宜拔管①咳嗽、吞咽反射尚未恢复，呼吸交换量尚未满意恢复 ②循环系统功能尚不稳定 ③估计拔管后无法用简易呼吸器施行有效辅助呼吸者 ④手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未满意恢复 ⑤饱胃病人，应继续留置导管至病人完全清醒 ⑥颌、面、鼻手术涉及呼吸道，尤其是呼吸交换量不足，或张口障碍者，应继续留置导管并做辅助呼吸 ⑦颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷，拔管后有可能需要紧急重新插管者拔管操作注意事项 拔管操作注意事项 气管内吸引与用氧并重： ①气管内吸引前后常规吸氧 ②无菌吸引管 ③一旦出现持续呛咳和紫绀应暂停 ④拔管前先套囊放气，并在导管内插入输氧管 拔出导管后应继续面罩吸氧，必要时再次吸引分泌物 应预防拔管后呛咳、喉痉挛气管内插管并发症 气管内插管并发症 减轻插管反应的措施减轻插管反应的措施诱导方法和深度 辅助用药 表面麻醉 加强镇痛 扩张血管 减慢心率 降低血压 插管技术误吸的预防误吸的预防抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管（排除困难插管） 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱） 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道并发症并发症插管时动作粗暴可致牙齿脱落， 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过猛尚可造成下颌关节脱位。特殊型通气管 特殊型通气管 食管堵塞通气管（esophageal obturator airway,EOA） 咽气管腔通气管 （pharygeal trcheal lumen airway, PTLA） Esophgeal tracheal combitude ETC 主要适用于医院以外的紧急抢救现场 双鼻咽通气管（binasal pharyngeal airway,BNPA） 喉罩通气管（larygeal mask airway,LMA） 已较成功地应用于手术室内 喉罩通气管 （larygeal mask airway, LMA） 喉罩通气管 （larygeal mask airway, LMA） Range of patient LMA sizesRange of patient LMA sizesFrom upper left to lower right: Size1: neonates / infants up to 5 kg Size 1.5: infants 5–10 kg Size 2: infants / children 10–20 kg Size 2.5: children 20–30 kg; Size 3: children / small adults over 30 kg Size 4: normal and large adults Size 5: large adults Appropriately Positioned LMAAppropriately Positioned LMAtip rest over the upper esophageal sphincter cuff sides lie over the pyriform fossae cuff upper border rest against the base of the tongue. LMA——优点LMA——优点1.可用高压蒸汽消毒，反复使用。 2. 操作简单、容易，只要无张口困难，便能置入，且容易固定不易脱出。 3. 无喉镜插入、导管插过声门等机械刺激，不易出现喉头水肿、声带损伤等并发症。 4. 无需使用肌松药，能保留自主呼吸。 5. 刺激轻，分泌物少，维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张等肺部并发症少。 6. 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳。 7.麻醉深度比气管插管浅，麻醉用量少。LMA——缺点LMA——缺点1. 气道密闭性较差，正压通气时容易漏气。 2.喉罩与食管口之间隔离不够充分，麻醉气体有可能进入胃，易出现返流、误吸 3. 喉罩内的内嵴有时可阻挡吸痰管置入气管内，导致吸痰困难。 4. 2号以下喉罩的管腔较窄，易扭曲，有可能导致CO2 蓄积。 5. 价格昂贵。LMA——适应证LMA——适应证1. 无呕吐返流危险的手术，尤其是气管插管困难病例 2. 当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导 3. 通过喉罩行纤维光束支气管镜 激光烧蚀声带或（支）气管内小肿瘤手术 4. 颈椎不稳定病人最适宜用喉罩通气，因无需头颈部任何移动 5. 眼科：较少引起眼压增高、咳呛、呕吐。闭角型青光眼病人可为首选 6. 腹腔镜检查：因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，喉罩有利于病人通气 7. 急救复苏：因简单方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间 8. 不需肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤病人 LMA——禁忌证LMA——禁忌证1. 饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险病人 2. 有习惯性呕吐返流史病人 3.小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人 4. 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人 5. 必须保持持续正压通气的手术 6. 呼吸道出血的病人 7. 通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道