严重创伤出血处理的欧洲指南2010版

生堡急堡匿堂盘查垫!Q生璺旦笙!竺鲞筮墨塑堕坠』蜮型：妞垫!Q：型：12：№：圣 ·795· ·与指南· 编者按：重型颅脑损伤、大出血、脓毒症／多脏器功能衰竭是创伤死亡的三大原因，其中大出血是创伤患者早期 死亡的最常见原因，也是可以有效预防的死因。努力提高创伤大出血的救治水平是急诊、创伤医学界面临的重大 挑战，推广相应的救治规范是工作重点之一。欧洲多个学科的专家针对创伤出血的救治制定了最新版的指南。还 有美国东部创伤外科协会就腹部穿透伤选择性非手术治疗制定指南，相信这些对于我国从事创伤救治的医务人员 有很好的参考价值。 严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版) 王连张茂摘译CriticalCare，2010，14(2)：52 来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高 级处理特别工作小组(TaskForceforAdvmwedBleedingCarein Tmma)，于2007年发布严重创伤出血处理的指南，2010版 进行了更新。推荐意见的级别由强到弱为lA，lB，lc，2A． 2B，2c，具体包括以下。 1早期复苏和防止进一步出血 (1)对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短受伤 至手术的时间间隔。(IA) (2)对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止 血带以控制致命性的大出血。(1C) 2诊断和监测失血程度 (1)临床医师应结合损伤机制、患者的生理指标、损伤的 解剖类型以及对初始复苏的反应，来综合评估出血的严重 程度。(ic) (2)对于无脑疝征象的创伤患者，在早期机械通气时应 采用正常范围的通气量。(1c) (3)对于出血部位明确的失血性休克患者，如果初期的 复苏无效，需立即采取控制出血的措施。(1B) (4)对于出血部位尚不明确的失血性休克患者，应立即 进行进一步的检查。(1B) (5)对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学 评估(FAST或Cr)以发现胸腹腔的游离液体。(1B) (6)对于有明显腹腔积液且血流动力学不稳定的患者。 应采取紧急的外科干预措施。(IA) (7)对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤 机制上有高危因素的患者，推荐选择Cr检查以进一步评估 病情。(1B) (8)不推荐以单次的红细胞压积检查作为独立的实验室 指标来评估出血程度。(1B) DOh10．3700／cma．j．iⅫ．1671-0282．2010．08．002 作者单位：310009杭州，浙；}J=大学医学院附属第二医院急诊医 学科浙江大学急救医学研究所 (9)血清乳酸浓度和碱缺失都是评估和监测出血和休克 程度的敏感指标。(1B) (10)监测创伤后凝血病的常规指标包括姗、APIT、纤 维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APrr来指导 止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征 和指导止血治疗。(2c) 3迅速控制出血 (1)对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采 取闭合和稳定骨盆环的措施。(1B) (2)对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续 不稳定的患者，应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和／ 或外科手术止血。(1B) (3)推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以 尽早控制腹腔内出血。对于严重大出血至耗竭的患者，可 以考虑采用主动脉钳夹。(1C) (4)对于严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的 严重创伤患者，推荐采取损伤控制外科策略。提示采取损 伤控制策略的其他因素包括低体温、酸中毒、无法处理的重 大解剖结构损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严 重创伤。(ic) (5)对于实质性脏器损伤导致的静脉或中等程度的动脉 出血，可以在采取填塞或其他外科止血措施的同时使用局 部止血药物。(1B) 4组织氧合、液体治疗和低体温 (1)如果没有合并颅腩损伤，在创伤早期主要出血得到 控制之前，推荐将收缩压维持在80～100nmzf{g(1lmIHg= 0．133Ida)的范围。(1C) (2)对于创伤出血患者推荐初始应用晶体液治疗。(1B) 早期也可以考虑使用离张性液体。(2B)对于血流动力学 不稳定的患者，胶体液的使用应在各自处方的剂量范围之 内。(2c) (3)推荐早期采取减少热量丢失的措施，对低温患者进 万方数据 史堡叁堡匡堂盘查垫!Q生§旦箜12鲞筮墨翅g匦』虹幽：地垫!Q：迎：12：坠：墨 行加温，以维持正常的体温。(1C) 5出血和凝血病的处理 (1)推荐将血红蛋自质鼍浓度维持在7—9g／dL。(1C) (2)应尽早地监测并维持凝血功能正常。(1c) (3)推荐大量输血时监测钙离子浓度。(1c)大量输血 后如果钙离子浓度低或心电图提示存在低钙血症，建议补 充氯化钙溶液。(2c) (4)对于大量出血的患者，推荐早期使用冻融的新鲜冰 冻血浆。(1B)推荐的起始剂量为lO一15mI／kg。然后根 据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的 剂量。(1C) (5)推荐输注血小板以维持其计数大于50×l护L-。。 (1c)对于严重大出血或伴有创伤性脑损伤的多发伤患 者，要将血小板计数维持在100×109L-1以上。(2c)推荐 输注的起始剂量为4—8单位血小板或1个全血单位的血小 板成分。(2C) (6)如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白 原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1．5—2．0r／L，应输注纤维蛋 白原或冷沉淀。(1c)纤维蛋白原推荐的起始剂量为 3～4g。冷沉淀的起始剂量为50mg／kg，对于体质量70Iqg 的成人而言，大约相当于15—20单位。根据血栓弹力图和 纤维蛋白原水平决定是否继续输注。(2C) (7)对出血的刨伤患者考虑使用抗纤溶药物。(2c)推 荐监测所有患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患 者应给予抗纤溶药物。(1B)氨甲环酸的建议剂量是首剂 10一15Ing／kg，随后每小时1—5n影kg。￡-氨基乙酸是首剃 100—150TI影kg，随后每小时15--∥kg。如果有可能．应根据 血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制，应 停止使用抗纤溶药物。(2C) (8)对于钝性损伤患者，如果采取常规措施控制出血并 积极使用血液制品后仍然持续存在大出血，推荐使用rFⅦa。 (2C) (9)推荐使用凝血酶原复合物以紧急逆转维生素K依 赖的口服抗凝药物的效应。(1B) (10)不推荐对出血的创伤患者常规使用去氨加压素。 (2C)如果使用过乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考 虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血。(2C) (11)不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤出血。(1C) (收稿日期：2010．06．30) (本文编辑：何小军) 腹部穿透伤选择性非手术治疗的实践指南 美国东部创伤外科协会制订 洪玉才张茂摘译JTrauma，2010，68(3)：721．733 对于腹部穿透伤患者，如果伴有腹膜炎或生命体征不 稳定时需要急诊剖腹手术。部分没有腹膜炎而生命体征稳 定的患者可以进行非手术治疗，被称为选择性治疗。该方 案对于腹部刺伤已逐渐被接受，但对于枪击伤仍然存在争 议。美国东部创伤外科协会在同顾1960—2007年期间的文 献后制定了本指南，以指导哪些腹部穿透伤患者可以安全 地采取非手术治疗，哪些辅助检查有助于决定是否需要手 术探查。意见的推荐级别从高到低为l～3级，分级方法详 见原文。具体的建议如下。 1．患者血流动力学不稳定或广泛腹部压痛，应进行紧 急剖腹手术。(1级) 2．患者血流动力学稳定，但存在导致体检结果不可靠 的情况(如脑外伤、脊髓损伤、中毒、镇静或麻醉)，应进一步 检查以排除腹内脏器损伤，或采取剖腹探查。(1级) 3．在拥有外科专家的创伤中心，如果腹部刺伤患者血 DOl：10．3760／cam．j．ii．1671-0282．2010．08．003 作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊医 学科浙江大学急救医学研究所 流动力学稳定，没有腹膜炎体征或创口以外部位广泛的腹 部压痛，则没有必要常规进行剖腹手术。(2级) 4．如果枪击伤患者为腹部切线伤，没有腹部阳性体征， 血流动力学稳定，则没必要常规进行剖腹手术。(2级) 5．对于腹部穿透伤患者，由经验丰富的临床医生且最 好是同一组医师进行连续的体格检查。能够可靠地诊断重 要的损伤。(2级) 6．如果初步决定选择非手术治疗，则强烈建议进行腹 腔和盆腔CI'检查，以助于作出进一步的治疗决策。(3级) 7．单独右上腹穿透伤，如果生命体征稳定、体检可靠、 腹部压痛轻或无，则可采取非手术治疗。(3级) 8．对于选择行非手术治疗的腹部穿透伤患者，如果腹 部检查可靠、压痛轻或无，则大部分可以在观察24h后出 院。(3级) 9．可考虑采用腹腔镜手术评估膈肌撕裂伤和腹膜穿透 的情况。(2级) (收稿日期：2010．06．30) (本文编辑：何小军) 万方数据