第10章 椎管内麻醉

null第十章 椎管内麻醉第十章 椎管内麻醉目的与要求目的与要求掌握：两种阻滞方法对机体生理机能的影响，对两者进行全面比较；其平面的调节、适应证、禁忌证、并发症的防治及后遗症 熟悉：蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外阻滞的作用机理；两种阻滞方法的分类、操作方法、麻醉管理、注意事项等 了解：小儿硬膜外阻滞、骶管阻滞的方法及注意事项；连续蛛网膜下腔阻滞及腰麻联合硬膜外麻醉的方法及特点椎管内解剖椎管内解剖蛛网膜下隙 -脊椎麻醉 硬脊膜外间隙 -硬脊膜外麻醉 椎体null椎 管null椎管横段面Spinal anesthesia 定义：将局麻药注人蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法Epidural block 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法null棘上韧带棘间韧带黄韧带椎管纵剖面图第一节 蛛网膜下隙阻滞 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、概 述一、概 述局麻药液比重 脑脊液比重(1.003～1.009)个体差异显著 重比重药液：局麻药液比重比脑脊液重 等比重 轻比重 重比重药液重比重药液添加葡萄糖(5％～10％葡萄糖液)； 比重达1.020以上； 麻醉作用可靠，作用时间长； 麻醉范围调整也容易； 目前广泛使用的蛛网膜下隙阻滞药液。 麻醉平面的问麻醉平面的问题高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4 ； 中位脊麻：T5~T9， 低位脊麻： T10平面以下者； 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部； 单侧腰麻：阻滞作用只限于(或主要 限于)一侧下肢 。 二、蛛网膜下隙阻滞的 及其对生理的影响 二、蛛网膜下隙阻滞的机制 及其对生理的影响 (一)脑脊液的生理 (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120~150ml 脑室：60~70ml 颅蛛网膜下隙：35～40ml 脊蛛网膜下隙：25~35ml。 null脑脊液透明澄清， pH为7.4， 比重1.003~1.009， 脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少， 无红细胞， 葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右， 蛋白质0.10~0.25g/L。 脑脊液的液压脑脊液的液压平卧时不超过100mmH2O； 侧位时70~170 mmH2O； 坐位时200～300 mmH2O； 随静脉压上升而增高； 老年和脱水病人偏低； 血液渗透压改变、PaCO 2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。 (二)蛛网膜下隙阻滞的作用 (二)蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用： 神经前根、后根及脊髓 间接作用： 自主神经麻痹 1、直接作用1、直接作用(1)作用部位： 14C标记的普鲁卡因或利多卡因分布在脊神经前、后根和脊髓 脊神经根的局麻药浓度脊神经根的局麻药浓度脊神经根内后根的局麻药浓度高于前根； 后根神经节内浓度最低，但局麻药最敏感 脊神经根内无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感 有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差null后柱及侧柱最高 前柱、灰质后角次之 灰质前角最低。 脊髓内的局麻药浓度局麻药进入脊髓有两个途径局麻药进入脊髓有两个途径局麻药透过软膜直接到达脊髓 浓度梯度，缓慢和浸润浅层； Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部 脊髓内局麻药的阻滞作用并不完全，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞，而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。 阻滞顺序阻滞顺序自主神经（交感神经阻滞） 感觉神经纤维 运动神经纤维 有髓鞘的本体感觉纤维(Aγ纤维) 消退顺序与阻滞顺序则相反 不同神经纤维被阻滞的顺序不同神经纤维被阻滞的顺序血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→ 温感→对不同温度的辨别→ 慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→ 压力感→本体感 阻滞平面差别阻滞平面差别交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段 运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低1~4节段。局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。以脑脊液内普鲁卡因浓度为例， 浓度0.2mg/ml时，阻滞血管舒缩纤维 0.3~0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.5～0.75mg/ml，阻滞运动神经纤维 2、间接作用(全身影响)2、间接作用(全身影响)(1)对循环系统的影响(1)对循环系统的影响阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变； 程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 脊麻对循环的影响 脊麻对循环的影响 血压 周围循环变化 心率 心排出量 心脏功能 冠状动脉血流量 脊麻对呼吸的影响脊麻对呼吸的影响脊麻对通气的影响取决于阻滞的平面； 低位脊麻对通气影响不大； 肋间肌麻痹广泛，引起通气量不足； 平面在颈部，膈神经阻滞，呼吸停止。 其他因素对呼吸的影响其他因素对呼吸的影响术前用药或麻醉辅助药用量大，呼吸抑制； 足月妊娠、腹腔巨大肿瘤以及腹腔内手术填塞物阻碍膈肌活动，产生通气不足。 高位脊麻减少回心血量，肺泡无效腔增大，可使PaO2降低，但PaCO2仅轻度上升。 支配支气管平滑肌的交感神经纤维来源于T4~5脊段，脊麻平面过高可诱发支气管痉挛。 (3)脊麻对胃肠道影响 (3)脊麻对胃肠道影响 交感神经节前纤维被阻滞； 脏器丧失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。 高位脊麻情况下高位脊麻情况下胃蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流入胃 肠曲收缩力增强，呈节段性收缩及慢蠕动 肠痉挛性疼痛 满胃病人可能发生反流及逆蠕动。 脊麻时发生恶心呕吐的原因脊麻时发生恶心呕吐的原因胃肠蠕动增强； 胆汁反流人胃； 低血压； 脑缺氧； 手术牵拉内脏。 (4)脊麻对生殖泌尿系统影响 (4)脊麻对生殖泌尿系统影响 脊髓T11至L1节段发出的交感神经节前纤维支配肾； 肾血管阻力不受交感神经控制，肾的影响是间接； Bp<80mmHg时，肾血流量及肾小球滤过量均下降； 当平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过停止； 血压回升后，肾功能恢复正常。 对肾脏对膀胱影响对膀胱影响膀胱壁受副交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌松弛，但括约肌不受影响。 S2~4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在。 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 (一)适应证(一)适应证下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术 (二)禁忌证 (二)禁忌证 中枢神经系统疾病 全身性严重感染 高血压病人如并存冠状动脉病变 高血压如果收缩压在160mmHg以上，舒张压超过110mmHg，应慎用或不用脊麻。 休克病人应绝对禁用脊麻 慢性贫血病人 null脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者， 老年人，仅可选用低位脊麻。 腹内压明显增高者 ； 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。 (三)麻醉前准备和麻醉前用药(三)麻醉前准备和麻醉前用药1、术前访视病人 1、术前访视病人 适宜进行脊麻？ 有无脊麻禁忌证？ 从手术部位和性质考虑，脊麻安全？ 采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点。 麻醉过程可能出现的问题，如何防治? 2、麻醉前用药 2、麻醉前用药 麻醉前用药量不宜过大 麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比妥类药 麻醉前1h口服地西泮或im苯巴比妥钠0.1g 阿托品或东莨菪碱可不用或少用 术前疼痛难忍，可使用吗啡或哌替啶 氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用 (四)常用局部麻醉药 (四)常用局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 利多卡因 丁卡因 丁卡因 常用剂量为10～15mg，最高剂量为20mg， 配成重比重溶液使用。 常用的浓度为0.33％， 1-1-1溶液:1％D lml，10％GS及3％E各lml， 配方，使用安全有效。 麻醉维持时间较长，一般为2~3h。 null缺点是起效缓慢 丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使其麻醉作用减弱，甚至完全无效。 利多卡因利多卡因 起效时间1~3min 麻醉维持时间为75～150min 常用浓度为2％~3％ 一般用量l00mg，最高剂量120mg 加GS0.5ml 配成重比重液 缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制 脊麻后暂时性神经功能障碍发生率高 布比卡因布比卡因目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg 0.5％～0.75％布＋10％GS配成重比重 维持2～2.5h 诱导时间5~l0min (五)蛛网膜下隙穿刺术 (五)蛛网膜下隙穿刺术 体位一般常取侧位 用重比重溶液时，手术侧向下 用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位 nullL1成人终止于L1下缘或L2上缘 新生儿在L3下缘 成人腰穿在L2以下 儿童在L3以下脊髓下端和腰穿位置L2穿刺方法 穿刺方法 直入穿刺法 落空感？ 侧入穿刺法 (六)阻滞平面的调节 (六)阻滞平面的调节 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。 判断平面：针刺皮肤测痛 手测试皮肤触觉消失 温度觉 观察运动神经麻痹 脊神经体表分布脊神经体表分布平乳头为T4 剑突下为T6 季肋部为T8 平脐为T10 耻骨联合上为T12调节平面是重要环节调节平面是重要环节调节麻醉平面达到手术所需要的范围； 必须避免平面过高或过低； 关系到麻醉成败和病人安危。 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素 麻药的配制方法和剂量 穿刺部位 病人体位和麻药比重 注药速度 穿刺针斜口方向 C3、L3最高， T5、S4最低 (七)麻醉中管理 (七)麻醉中管理 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 手术牵引内脏 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 1、头痛1、头痛脊麻后最常见的并发症之一 典型头痛： 6～12h内发生，多数发病于脊麻后1~3天； 消退：75％病例持续4天后消失，10％持续1周； 发生率：外科手术为13％，妇产科为18％； 机制：脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关； 细针头痛发生率为1％。 头痛治疗头痛治疗轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失。 中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液2 500～4 000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mg。 严重头痛：可行硬膜外充填血疗法。 2、尿潴留2、尿潴留骶2~4的阻滞，可使膀胱张力丧失 输液后膀胱可发生过度充盈 特别是对男性病例 不得不留置导尿管 尿潴留腹膜刺激，血压升高及心率增快 尿潴留症状一般可自行恢复 3、神经并发症 3、神经并发症 局麻药的组织毒性 意外地带人有害物质 穿刺损伤 （1）脑神经受累 （1）脑神经受累 第6对脑神经较多见，约占60％ 第7对脑神经，约占30％ 其他神经受累只占10％ 发生原因与脊麻后头痛的机制相似（2）假性脑脊膜炎 （2）假性脑脊膜炎 无菌性或化学性脑脊膜炎 发生率为1：2 000 脊麻后3~4天发病，起病急骤 临床表现:头痛及颈项强直，克尼格征阳性 治疗方法与脊麻后头痛相似，但需加用抗生素，症状即可消失 （3）粘连性蛛网膜炎 （3）粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎。 脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的致病原因。 粘连性蛛网膜炎的症状逐进粘连性蛛网膜炎的症状逐进疼痛及感觉异常，进而感觉丧失。 运动功能从无力开始，最后发展到完全性松弛性瘫痪。 尸检可以见到脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经前根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁。 这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带人的具有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血均可引起。（4）马尾神经综合征 （4）马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。 下肢感觉及运动功能长时间不恢复。 骶尾神经受累 大便失禁及尿道括约肌麻痹 恢复异常缓慢。 （5）脊髓炎（5）脊髓炎脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起 局麻药对含髓磷脂组织的影响 感觉丧失及松弛性麻痹 症状可能完全恢复，可能有一定进步，也可能终生残疾。 尸检发现脊髓及后根有脱髓鞘现象，脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变。 连续蛛网膜下隙阻滞连续蛛网膜下隙阻滞首次量－追加量，可长时间麻醉； 避免麻醉平面过低或过高； 避免血流动力学剧烈波动 第二节 硬脊膜外阻滞 Epidural block第二节 硬脊膜外阻滞 Epidural block 定义：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。 一、概 述 一、概 述 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。 根据脊神经阻滞部位不同分为四类： 高位硬膜外阻滞 ：C5~T6 中位硬膜外阻滞： T6~T12 低位硬膜外阻滞： 腰部各棘突间隙 骶管阻滞：骶裂孔 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 (一)局麻药作用的部位 (一)局麻药作用的部位 已广泛应用60年，但作用机制仍不清楚。 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 药弥散入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻 经多种途径发生作用(二)局麻药在硬膜外间隙的扩散 (二)局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药的容量和浓度 局麻药注射的速度 体位 身高 年龄 妊娠 动脉硬化 其他 如脱水、休克及恶液质病人 (三)硬膜外间隙的压力 (三)硬膜外间隙的压力 负压率以颈部及胸部硬膜外间隙最高， 颈胸部硬膜外间隙的负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来，故颈胸部负压较腰部显著，出现率也高。 腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。 硬膜外间隙负压影响因素硬膜外间隙负压影响因素咳嗽、屏气、妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。 侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高1～2 cmH2O 分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11～12cmH2O 上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。 (四)硬膜外阻滞的影响 (四)硬膜外阻滞的影响 对中枢神经系统的影响 对心血管系统影响 对呼吸系统影响 对内脏的影响 对肌张力的影响 1、对中枢神经系统的影响1、对中枢神经系统的影响一过性的脑脊液压升高，短时间头晕 局麻药逾量或静脉注射，引起惊厥 累积性吸收，病人仅出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压 间接影响：低血压缺氧 2、对心血管系统影响－12、对心血管系统影响－1神经性因素 节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张 胸4以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏射血力量减弱。对心血管系统影响－2对心血管系统影响－2药理性因素 局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制，同时阻滞β-受体而致心排出量减少，酸血症时此抑制作用更为严重 肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。 对心血管系统影响－3对心血管系统影响－3 局部因素： 局麻药注入过快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。 3、对呼吸系统影响 3、对呼吸系统影响 阻滞平面，尤以运动神经被阻滞的范围 局麻药种类、浓度 老年、体弱、久病或过度肥胖病人 术前用药及辅助用药 ，手术操作如开腹、脏器牵引、填塞及手术体位等因素 4、对内脏的影响 4、对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响， 阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致 5、对肌张力的影响 5、对肌张力的影响 大部分病人的运动神经阻滞不全 反射性松弛 局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用。 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 硬膜外麻醉适应证 主要适用于腹部手术、颈部、上肢、胸部、下肢手术 硬膜外麻醉禁忌证 硬膜外麻醉禁忌证 慎用：严重贫血、高血压症及心脏代偿 功能不良者 禁用：严重休克病人 禁忌：穿刺部位有感染病灶者 不宜：呼吸困难的病人选用颈、胸段硬 膜外麻醉。 (二)麻醉前访视 (二)麻醉前访视 了解病情和手术要求，决定穿刺部位； 选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉； 检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染； 既往有无麻醉药过敏史，凝血功能。 麻醉前用药麻醉前用药巴比妥类药或苯二氮卓类药 阿托品 镇痛药 神经安定药 (三)常用局部麻醉药 (三)常用局部麻醉药 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 利多卡因 利多卡因 作用快，潜伏期短(5～12min) 穿透弥散力强，阻滞完善 常用1％~2％溶液 持续时间为1.5h 成年人一次最大用量为400mg 久用易出现快速耐药性 丁卡因丁卡因常用浓度为0.25％~0.33％ 10~15min痛觉减退，20~30min麻醉完全 作用维持时间为3~4h 一次最大用量为60mg 布比卡因布比卡因0.5％～0.75％ 4～l0min起效，15~30min麻醉完全 可维持麻醉4~7h 肌松弛效果只有0.75％才满意。 (四)应用局麻药的注意事项 (四)应用局麻药的注意事项 局麻药中加用肾上腺素 局麻药浓度的选择 局麻药的混合使用 注药方法 ：注射试验剂量 ，注入预定量 (五)硬膜外间隙穿刺术 (五)硬膜外间隙穿刺术 体位 ：侧卧位及坐位 穿刺点的选择 穿刺术 ：直人法和旁入法 棘上韧带－棘间韧带 －黄韧带 null穿刺至黄韧带硬膜外间隙的确定 硬膜外间隙的确定 阻力突然消失：注液及注气可毫无阻力，表示针尖已进入硬膜外间隙。 负压现象 ：悬滴法 、玻管法 (六)连续硬膜外阻滞置管方法 (六)连续硬膜外阻滞置管方法 导管插入长度以3~5cm 导管重插，牢记导管与穿 刺针一并拔出 插管过程中如病人出现肢 体异常或弹跳，提示导管 已偏于一侧刺激脊神经根 导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜外间隙静脉丛 null(七)硬膜外阻滞平面的调节 (七)硬膜外阻滞平面的调节 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位 病人的情况 (八)硬膜外阻滞失败 (八)硬膜外阻滞失败 阻滞范围达不到手术要求(阻滞范围过窄或偏于一侧） 阻滞不全(病人有痛感，肌肉不松弛) 完全无效 硬膜外穿刺失败的原因硬膜外穿刺失败的原因病人体位不当 脊柱畸形 过分肥胖 穿刺点定位困难 穿刺针误人椎旁肌群或其他组织 考虑放弃硬膜外阻滞的因素考虑放弃硬膜外阻滞的因素多次穿破硬脊膜 穿刺或置管时误伤血管，多量血液流出 已证实误伤脊髓或脊神经 导管被割断而残留于硬膜外间隙时 (九)硬膜外阻滞术中病人的管理 (九)硬膜外阻滞术中病人的管理 注入局麻药5～l0min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝； 20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。 针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。 除痛觉神经被阻滞外，运动神经、交感神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱， 最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此，术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行妥善处理。管 理管 理血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐 四、硬脊膜外阻滞的并发症 四、硬脊膜外阻滞的并发症 (一)穿破硬膜 (一)穿破硬膜 操作因素初学者难免发生穿破 自恃操作熟练，麻痹大意 用具不合适 病人因素多次接受硬膜外阻滞 脊柱畸形或病变 腹内巨大肿块或腹水 老年人韧带钙化 先天性硬膜菲薄 小儿间隙狭窄 (二)穿刺针或导管误入血管 (二)穿刺针或导管误入血管 预防穿刺针或导管刺人血管的措施有： 导管宜从背正中人路置人，导管前端不要过于尖锐； 导管置放就位后注局麻药前应抽吸，验证有无血液； 常规地通过导管先注入试验剂量局麻药； 导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导管进入静脉的可能性。 (三)空气栓塞 (三)空气栓塞 硬膜外穿刺注气量如仅2ml左右，不引起症状 注气V2ml/(kg·min)或进气量超过l0ml，有致死可能 一旦诊断为静脉气栓，应立即置头低左侧卧位 房缺或室缺病人，左侧半俯卧位，使左右冠脉开口处于最低位，以防冠脉气栓； 对心脏停搏者，如胸外心脏按压2～3min无效，应立即剖胸按压并作心室穿刺抽气。 (四)穿破胸膜 (四)穿破胸膜 气胸 纵隔气肿 (五)导管折断 (五)导管折断 最好的处理是密切观察 遗留在硬膜外间隙的导管残端不宜定位， 不透X射线的材料，在X线下难与骨质分辨，致手术常遭失败。 残留导管一般不会引起并发症， 一定要取出，会造成较大创伤， 所以实无必要进行椎板切除手术以寻找导管； 最好是向病人家属说明，使家属放心，这样可避免病人不必要的担心。 (六)全脊麻 (六)全脊麻 行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误人蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称为全脊麻 临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。 全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能 强调注人全量局麻药前先注入试验剂量 (七)异常广泛阻滞 (七)异常广泛阻滞 阻滞范围虽广，但仍为节段性 临床特点为广泛阻滞呈缓慢地发生 ,首量局麻药后20~30min 异常广泛的脊神经阻滞有两种可能性，即硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞。 (八)脊神经根或脊髓损伤(八)脊神经根或脊髓损伤神经根损伤 :临床表现主要是根痛，即受损神经根的分布区疼痛， 根痛症状的典型伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时疼痛或麻木加重。 根痛以损伤后3天之内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数病人缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上 脊髓损伤 脊髓损伤 病人立即感剧痛，偶有一过性意识障碍 继发性水肿使其临床表现比实际损伤的程度要严重得多 治疗措施包括脱水治疗 、皮质类固醇 null脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别 脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别 神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍； 神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍； 神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致；而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段。 (九)硬膜外血肿 (九)硬膜外血肿 穿刺出血率约为2％~6％， 血肿发生率仅0.0013％～0.006％ 直接原因是穿刺针和置入导管的损伤 病人凝血功能障碍及抗凝血治疗 临床表现临床表现开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍，发展至完全截瘫。 诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征 椎管造影、CT或磁共振对于诊断及明确阻塞部位很有帮助。 预后取决于早期诊断和及时手术 (十)感染 (十)感染 硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是最严重的并发症。 细菌侵入途径有： 污染的麻醉用具或局麻药 穿刺针经过感染组织； 身体其他部位感染灶经血行播散 五、小儿硬膜外阻滞五、小儿硬膜外阻滞第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉 第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉 近年来，CSEA麻醉已广泛应用于经腹盆腔、下肢手术，并取得满意效果。 CSEA可两点穿刺，可一点穿刺 脊麻－硬膜外麻醉优缺点互补 null