《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断

要加以鉴别的 2种感染状态 ,已在上面作了介绍. 然 而 ,应注意仍有部分患者由非活动或低 (非 )复制期逆 转为 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎 ,出现 ALT升高 ,肝 组织学炎症。此外 ,虽然 HBeAg阳性者的肝硬化发生 率高于 HBeAg阴性者 ,但 HBeAg阴性慢性乙肝也可 发展为肝硬化 ,根本原因在于 HBV的持续复制。这 些都是Ⅱ级证据。 除了上述 1个 Ⅰ级证据说明 HBeAg阳性与肝硬 化的关系外 ,该部分的另一个重点是以 3个 Ⅱ级证据 说明 HBV感染对肝细胞癌 (HCC)的影响 ,包括 : ( 1) 在 6岁以前受感染的人群中 ,约 25%在成年时将发展 成肝硬化和 HCC; ( 2) HB sAg和 HBeAg均阳性者的 HCC发生率显著高于单纯 HB sAg阳性者。特别提 出 : (1)少部分 HBV相关的 HCC患者无肝硬化证据 ; (2) HCC家族史也是相关因素 ,但在同样的遗传背景 下 , HBV病毒负荷更为重要。进一步明有效的抗病 毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗 的必要性。 3　乙型肝炎的预防 在预防部分 ,首先强调接种乙肝疫苗是预防 HBV 感染的最有效方法 ,且乙肝疫苗的接种对象主要是新 生儿 ,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的 乙肝疫苗接种对象 ,并说明什么样的人群为高危人 群 ,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工 作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、 免疫功能低下者、易发生外伤者、HB sAg阳性者的家 庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。 强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。关于乙肝 疫苗接种的描述中 ,有一部分专门介绍了对于 HB sAg 阳性母亲的新生儿的 2种预防程序 ,并比较了 2种方 法在保护率和操作方便性上的差别。另有一部分根 据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这 一大家普遍关心的问题 ,指出一般人群不需要进行 抗 2HB s监测或加强免疫 ,但对高危人群在检测抗 2HB s < 10 m Iu /m l时可给予加强免疫 ,还说明新生儿在出 生 12 h内注射乙肝疫苗和 HB IG后 ,可接受 HB sAg阳 性的母亲哺乳。 在预防部分 ,还强调了切断传播途径在控制 HBV 传播上的作用以及根据美国疾病控制中心的导则 ,如 何对意外暴露后 HBV传播进行检测和阻断传播。最 后叙述对患者和携带者的管理。 需要说明的是 ,《指南 》只是对近一阶段研究的总 结 ,中华医学会肝病学分会和感染病学分会也考虑到 今后将对《指南 》进行不断的更新。参与制定《指南 》 的专家也强烈地意识到 ,国际上的经验对于我们的工 作虽有很大的帮助 ,我们也较多地借鉴了我国台湾和 香港地区的研究 ,但是 ,我们需要更多的我国自 己的符合循证医学原则的研究成果 ,积极参与、组织 国际多中心的随机对照研究 ,积累、完善国内的随机、 对照、双盲研究 ,为今后《指南 》的更新积累更多的资 料。同时 ,对现有的一些 Ⅲ级证据进行更加科学的验 证。 (收稿日期 : 2006204220) 《慢性乙型肝炎防治指南》解读 :诊断 成 　军 　 (北京地坛医院传染病研究所 ,北京 　100011) 　　关键词 : 　乙型肝炎 ; 　诊断 ; 　解读 [中图分类号 ] R51216　[文献标识码 ] A　[文章编号 ] 10052541X (2006) 0420198203 　　《慢性乙型肝炎防治指南 》中关于慢性乙型病毒 性肝炎的临床诊断名称的调整 ,是为了更加贴近我国 慢性乙型病毒性肝炎防治的临床实际 ,同时也是为了 与国际接轨。 1　关于病毒携带者 关于病毒携带者的问题是大家关注的一个重要 ·891· 　临床消化病杂志 2006年第 18卷第 4期　 问题。这次我们将这部分患者根据 HBV DNA的检测 结果分成 HBV 携带者和非活动性 HB sAg携带者。 HBV携带者是指血清 HB sAg阳性 , 1年连续随访 3次 以上血清 ALT均在正常范围 , HBeAg阳性或阴性 , HBV DNA阳性。而非活动性 HB sAg携带者是指血清 HB sAg阳性 , HBeAg阴性 ,抗 - HBe阳性 , HBV DNA 阴性或低于检测低限 , 1年连续随访 3次以上血清 ALT均在正常范围。如进行病理检查 ,肝脏炎症坏死 程度 Knodell计分或其他的半定量计分系统应小于 4 分或轻微。 这种区分是相对的 ,也不是一成不变的。HBV携 带者相当一部分患者尽管 ALT正常 ,但对相当比例的 患者如果进行肝脏活检 ,仍然会发现存在不同程度的 肝脏病理改变。在免疫学应答类型中 ,多数患者属于 免疫耐受状态。这部分患者目前不推荐常规干扰素 α、拉米夫定、阿德福韦酯的抗病毒治疗 ,因为这部分 患者对于目前的抗病毒治疗药物很难产生较好的应 答。不是不需要治疗 ,只是因为目前没有肯定疗效的 治疗药物和治疗 ,因此建议对患者进行密切观 察。临床医生有时会错误地、简单地解释为不需要治 疗 ,这是不对的 ,应该在临床实践中注意这一倾向 ,并 及时改正。这一部分患者体内有活跃的病毒复制 ,肝 脏中存在不同程度的炎症甚至是肝纤维化 ,有的还会 有不断的病情进展 ,甚至发展为肝硬化、肝细胞癌 ,为 什么不需要治疗呢 ? 显然 ,对这部分患者是需要进行 治疗的 ,只是目前没有很确切的抗病毒治疗药物。从 初步的临床研究结果来看 ,恩替卡韦可能对于 ALT正 常或接近正常的这部分患者疗效明显 ,如果这一结果 能够得到临床研究的证实 ,这就要修正我们以前认为 ALT正常的 HBV携带者不进行抗病毒治疗的做法。 当然 ,还需要有更多的临床资料加以证实。所以 ,很 多观点是随着临床实践的不断发展而发展的。 非活动性 HB sAg携带者一般比较稳定。尽管这 部分患者血清 HB sAg阳性 ,但是血清中的 HBeAg阴 性、抗 2HBe阳性、HBV DNA阴性或低于检测低限 , 1 年连续随访 3次以上血清 ALT均在正常范围 ,如进行 病理检查 ,肝脏炎症坏死程度 Knodell计分或其他的 半定量计分系统应小于 4分或轻微。所以说 ,这部分 患者尽管体内还有病毒存在 ,但是病毒复制不活跃 , 肝脏炎症较轻 ,病情的进展也缓慢。这是我们抗病毒 治疗所追求的近期目标所要达到的状态。如果经过 抗病毒治疗 ,患者进入到非活动性 HB sAg携带者状 态 ,发生肝硬化、肝细胞癌的比率就显著下降 ,生存期 显著延长 ,生活质量也显著提高。 部分专家从乙肝歧视这一角度来看问题 ,建议将 “携带者 ”独立于“慢性乙型肝炎 ”来诊断 ,这一要求 是没有科学根据的。无论是哪一种类型的携带者 ,都 不能完全排除向慢性乙型肝炎方向转化的可能性。 这只能是 HBV慢性感染的表现状态之一 ,或者说处 于某一特定的感染阶段。我们之所以要提出不同的 诊断名词 ,界定不同的病毒携带状态的诊断 ,主要是 方便临床研究的描述 ,并不能完全对临床的表现和病 变的发展进行严格区分。而且这种诊断的界定和定 义的描述 ,还会随着临床研究的进展而不断进行调 整。没有 1种诊断是一成不变的。至于这种诊断的 分类是否有助于减少对病毒携带者的歧视问题 ,笔者 认为这一指南并不能承担这样的责任或义务 ,乙肝歧 视问题完全是另外一个课题 ,应该结合其他的途径逐 渐得到解决。我们并不能期望《慢性乙型肝炎防治指 南 》的制定成为解决全部问题的灵丹妙药。 2　为什么要将慢性乙型肝炎的临床诊断分成 HBeAg 阳性和 HBeAg阴性 2种 关于《慢性乙型肝炎防治指南 》中将慢性乙型肝 炎的临床诊断分成 HBeAg阳性和 HBeAg阴性慢性乙 型肝炎 ,其目的非常明确 ,主要是想强调 HBeAg阴性 慢性乙型肝炎在临床实践中日益增长的重要性。但 这决不是病原学诊断 ,而是临床诊断。首先诊断名词 的核心是慢性乙型肝炎 ,修饰的定语部分是 HBeAg阳 性或者 HBeAg阴性 ,中心词还是慢性乙型肝炎。从文 字表述来看 ,显然不是一种病原学分型 ,而是临床分 型。不能一见到 HBeAg就理解成病原学的诊断 ,这一 点也是很清楚的。 为什么要突出 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的重要 性 ? 首先 , HBeAg阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎 患者中所占的相对比例逐年上升。在意大利、西班 牙、希腊等国家 , HBeAg阴性慢性乙型肝炎占全部慢 性乙型肝炎患者的 90%左右 ,我国的资料表明在 37% ～54%之间 ,且有逐年上升的趋势 ,其原因是多 方面的。乙肝疫苗的免疫预防接种使得新发 HBV感 染者减少 ,既往的 HBV 感染者年龄逐渐增大 ,随着 HBV感染者的年龄增大 , HBeAg血清学转换的比率逐 渐升高 ,这是 HBV感染者的一种自然发展过程。其 次 ,由于感染时间较长 ,患者的年龄偏大 , HBeAg阴性 的慢性乙型肝炎患者更易发展为肝硬化、肝细胞癌。 ·991·　临床消化病杂志 2006年第 18卷第 4期　 对于干扰素α ( IFNα)、拉米夫定、阿德福韦酯的治疗 疗效较差 ,而且更为明显的是这种治疗的效果不能够 得到很好的持续。应用拉米夫定、阿德福韦酯等核苷 类似物进行抗病毒治疗 ,更易出现耐药基因变异。因 此 ,美国、欧洲、亚太地区肝病学会最近推出的乙型肝 炎防治指南文件中 ,都无一例外地将慢性乙型肝炎的 临床诊断分成 HBeAg阳性和 HBeAg阴性 2种。这也 是反映了我国慢性乙型病毒性肝炎防治的临床实际 的要求。 3　必须用发展的眼光看待乙型肝炎的临床诊断 正如《慢性乙型肝炎防治指南 》前言部分所表述 的那样 ,《慢性乙型肝炎防治指南 》并不是包罗万象、 一成不变、放之四海而皆准的“金科玉律 ”,也不是人 人必须遵守的所谓的“法规 ”性文件 ,而只是一种专业 人士及相关人士可以参考的“指南 ”而已。同时 ,这一 指南将来还会依据当时临床的实际情况进行不断的 修正和补充 ,以适应已经发生变化了的临床实际。至 于临床医生在实际工作中能否改变以前的模式和习 惯 ,则主要决定于对于慢性乙型肝炎临床表现认识的 深刻程度与认识的角度。 乙型肝炎病毒准种研究的重要贡献就是为临床 医生重新认识慢性乙型肝炎提供了新的认识论。准 种概念的提出 ,强调的是乙型肝炎病毒的存在状态 , 每个患者体内的乙型肝炎病毒不同的拷贝之间存在 序列差别、序列相似、不均一的病毒构成病毒群 ,而病 毒群的组成始终处于不断的变化之中。因此 ,对于乙 型肝炎病毒存在状态的认识 ,准种概念的提出 ,使我 们从单一的病毒上升到病毒群的水平 ,从静态上升到 动态变化的水平。因此 ,准种概念的提出使我们对于 乙型肝炎病毒存在状态的认识产生了 2次重大的飞 跃。准种概念和理论所带来的认识方面的冲击 ,决不 限于病毒本身 ,而是影响到了对于慢性乙型肝炎患者 临床表现、临床治疗计划、总体控制慢性乙型肝炎的 策略等诸多方面。新发的、时间相对较短的慢性乙型 肝炎 ,大部分患者 HBeAg阳性 ,属于 HBeAg阳性的慢 性乙型肝炎 ;但是随着感染时间的延长 ,部分患者出 现了 HBeAg阴转或血清学转换 ,导致 HBeAg阳性慢 性乙型肝炎患者比率逐渐下降 , HBeAg阴性慢性乙型 肝炎患者比率逐渐升高。在 HBeAg阴性慢性乙型肝 炎患者比率高的国家 ,主要是因为新发 HBV感染者 的不断控制 , HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者出现 HBeAg阴转或血清学转换而最终导致 HBeAg阴性慢 性乙型肝炎患者比率逐渐升高。中国的情况也是类 似 ,随着国家对乙肝疫苗免疫预防工作的不断重视 , 新的 HBV感染者逐渐减少 ,既往发生的 HBV感染者 相继出现 HBeAg阴转或血清学转换 ,也最终导致 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者比率逐渐升高。因此 , 我们必须给予这种变化以充分的重视 ,只有这样才能 做好临床工作。 (收稿日期 : 2006204220) 《慢性乙型肝炎防治指南》解读 :治疗 贾继东 ,王贵强 3 　 (首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 ,北京 　100050) 　　关键词 : 　乙型肝炎 ; 　治疗 ; 　解读 [中图分类号 ] R51216　[文献标识码 ] A　[文章编号 ] 10052541X (2006) 04202002033 北京大学第一医院感染科　　为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗 ,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家 ,在参考国内外最新研究成果的基础上 ,按照循证医学的原则制订的《慢性乙型肝炎 防治指南 》(以下简称《指南 》)已于 2005年 12月10日发布。本《指南 》的治疗部分试图回答以下几个主要问题 :为什么要进行抗病毒治疗 ? 谁需要抗病毒治疗 ? 何时开始抗病毒治疗 ? 选用什么药物进行抗病毒治疗 ? 如何进行规范的抗病毒治疗 ? ·002· 　临床消化病杂志 2006年第 18卷第 4期