脓毒血症

null脓毒血症脓毒血症早期(6 h内)复苏早期(6 h内)复苏●对低血压或血乳酸升高>4 mmol／L的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至ICU收住后才进行。(1c) ●复苏目标：中心静脉压(CVP)8—12mm Hg平均动脉压≥65 Hg；尿量≥0.5ml/kg.h,中心静脉(或上腔静脉)氧饱和度70％，或混合静脉氧饱和度／>65％。 o如果静脉血氧饱和度未达到上述目标，则：继续补液；必要时输注红细胞使血细胞比容≥30％；和(或)给予多巴胺静脉输注，最大剂量为20斗g·kg一·min～；在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12一15mmHg的高水平。(2c) 诊断诊断●在不耽搁抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养：至少要做2次血培养；至少有1次血培养经皮肤取标本；>48 h的静脉输液导管部位取1次血培养；临床提示可能存在感染的其他部位的培养。(1C) ●在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)抗生素应用抗生素应用●在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的1 h以内，尽早开始静脉应用抗生素。 ●抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。(1B) · ●每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用(1C)。对假单胞菌属的感 染考虑联合用药(2D)。中性粒细胞减少的患者经验性选择联 合用药(2D)。联合治疗不超过3—5 d，然后根据细菌敏感情 况降阶梯使用抗生素(2D)。 ●抗生素使用时间一般为7—10 d，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。(10) ●如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素。(ID)控制感染源控制感染源●尽早确定特异性的感染解剖部位(1C)；在就诊6 h之内，明确感染部位。(1D) ●进行临床评价，寻找感染部位，控制感染源(如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏死组织的清除)(1c) ●成功的初期复苏后，尽早采取控制感染源措施。(1C) O感染引起的坏死性胰腺炎除外，这类患者应延迟手术。(2B) ●选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源。(1D) ●如发现介入性血管内器械是潜在的感染源，去除这些器 械。(1C)液体治疗液体治疗●用晶体液或胶体液进行液体复苏。(1B) ●使中心静脉压≥8舢Hg、(在机械通气时≥12 mm Hg)(1c) ●应用补液试验，改善血流动力学状态。(1B) ●选用1 000“晶体液或300—500 ml胶体液补液不少于30 min，对脓毒症导致的低灌注情况，需要更快和更大量的补液。(1D) ●如果心室充盈压升高，而同时血流动力学状况未改善，应减缓补液速度。(1D)升压药升压药●维持平均动脉压≥65mmHg。(1c) ●中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C) O在脓毒症休克中，肾上腺素、去氧肾上腺素或加压素不 应作为首选药物(2c)，去甲肾上腺素加用0.03 U／min加压 素与单独使用去甲肾上腺素效果相似。对脓毒性休克，当去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时，选择肾上腺素(2B) ●不使用小剂量多巴胺保护肾功能。(1A) ●对需要升压药患者而言，情况允许时应置入动脉导管。(1D)正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗●对心功能障碍患者使用多巴胺，可提高心脏充盈压和降低心排出量。(1C) ●不推荐应用药物把心脏指数增加到离子正常值的预设水平。(1B)类固醇激素类固醇激素O对于成人脓毒性休克，当充分补液和应用升压药后血压仍不稳定时，考虑静脉给予氯化可的松。(2c> 0不推荐使用ATCH刺激试验筛选成入脓毒症体克中应接受氢化可的松治疗的患者亚组。(2B) 0氢化可的松优于地塞米松。(2B) 0当不需要应用血管加压药物时,应停用类固醇药物治疗(2D) 0如果没有氯化可的松，而替代品又缺乏盐皮质激素活性，瓤可加用氟氢可的松50 ug，1次／d，口服服。在应用氢化可的情况下，憝否加用氟氢可的松可巍4行选择。(2C) ●氢化可的松剂量应，<300 mg／d。(1C) ●除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不使用 皮质类固醇治疗没有休克的脓毒症。(1D)重组人活化蛋白C重组人活化蛋白C0如无其他禁忌，对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险的成人患者使用rhAPC(一般APACHI II ≥25或多器宫功能衰满)(28)，对术后脓毒症患者。(2C) ●有严重脓毒症而低死亡风险(一般APACHI II<20或单个器官功能衰竭)的患者不应用rhAPC治疗。(1A)血液制品的应用血液制品的应用●当血红蛋白<7．0 g／dl(70 g／L)时，应输注红细胞使血红鬣白达7．0—9．0 g／dl。(1B)在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳敬酸中毒) 需要达到更嵩血红蛋白水平。 ●不使用促红细胞生成素治疗脓毒瘫相关性贫皿，促红细胞生成素可应用于其他原因的贫血。(1B) o除非有出血或行侵入性操作，不用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常。(2D) ●不推荐抗凝血酶治疗。(1B) 0输注血小板：当血小板计数<5 000／mm’(5×109／L) 时，不管有无出血；当血小板计数在5 000—30 000／黼3【(5—30)×109/L]，有明显的出血风险时；当行外科乎术和侵入性操作时，需要使血小板计数≥50 000／mm3(50×109／L)。(2D)脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗●ALI／ARDS患者应设定6 ml／kg的潮气量。(IB) ●设定初始平台压上限《30 cm H2O，评估气道压力时应 考虑胸壁顺应性因素。(1c) ●允许PaCO2高于正常水平，如需要，可减少平台压和 潮气量。(1C) ●设置PEEP防止呼气来肺泡塌陷。(1C) o对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2。或 气道高压的ARDS患者，只要不存在体位改变的风险，应考虑使用俯卧体位。(2C)脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗◆除非禁忌，机械通气患者应取半卧位，床头抬高45℃(1B)；30-45 ℃ 2c)。 0无创性机械通气仅在少数轻中度低氧血症呼吸衰竭患者中使用，这些患者需要满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、应唤醒、能主动保护／清洁气道，并有希望快速康复。 ●应用脱机和自主呼吸试验(SBT)定期评价脱机可 能性。(1A) ●SBT包括用约5 cmH20的持续气道正压的低水平压力支持。(IA)脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗●在行SBT之意簦，患者应：可被唤醒；不用升压药而血流动力学平稳；无薪的潜在的严重临床问题；仅需低通气量和低呼气末正压；所需的FiO：水平使用面罩溅鼻导管就可安全达到。(IA) ●肺脉导管不作为ALI/ARDS患者的常规监测。(1A) ●对没有组织低灌注的ALI患者采用限制性输液策略。 (1C)镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓脓毒症的应甩镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓脓毒症的应甩●为使危重的机械通气的脓毒症患者安静，可使用镇静剂。(1B) ●间断使用镇静剂静注或持续静脉滴注达到预定的理想镇静状态(镇静指数)，采用间断/减量方案使患者每天都有清醒的时刻，如需要可重复静脉给药。(1B) ●尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。持续静脉应用神经肌肉阻滞剂时应监测阻滞深度。(1B)