第26章 妇产科手术的麻醉

nullnullCHAPTER 26 ANESTHESIA FOR GYNECOLOGIC AND OBSTETRIC PROCEDURES 主要内容主要内容SCETION 1 妇科手术的麻醉 妇科手术麻醉的特点 妇科麻醉的选择 常见妇科手术的麻醉 SECTION 2 产科手术的麻醉 产科麻醉的特点 麻醉药对母体和胎儿的影响 胎盘屏障对麻醉药的影响 产科手术的麻醉 新生儿窒息与急救The characters of anesthesia for gynecologic procedures The characters of anesthesia for gynecologic procedures 完善的镇痛与肌松；特殊体位的影响及防护 Satisfactory analgesia and muscular relaxation; Trenderlenberg position and it’s effect. 中老年；合并症；贫血等；术前治疗与纠正 Middle and aged; Pre-exist diseases and abnormalities; Preoperative treatment and correction. 多为择期手术；术前充分准备 Most are selective and should be well prepared.Choice of anesthesiaChoice of anesthesia椎管内阻滞麻醉（硬膜外麻醉和腰麻） Epidural block(EA) and spinal anesthesia(SA) EA分为一点、两点穿刺法和联合阻滞(spinal-epidural combined anesthesia)；经腹手术麻醉平面应达T6-8；子宫全切及经阴道手术还需阻滞骶从神经。 全身麻醉 General anesthesia(GA) 主要用于有椎管内麻醉禁忌者。The anesthesia for common gynecologic proceduresThe anesthesia for common gynecologic procedures子宫及附件切除术 hysterotomy and salpingo-oophorrectomy 年龄较大；合并症多；慢性贫血突出； 应作好术前准备； 常选用硬膜外麻醉；必要时全麻； 宫颈癌根治术范围广、创伤大、时间长，应注意术中监测和体液平衡的管理。巨大卵巢肿瘤切除术 resection of giant oval tumor 腹内压升高、膈肌抬高，影响呼吸；压迫下腔静脉-前负荷降低；压迫腹主动脉-后负荷增加； 术前应检测和评估心、肺功能，作好充分准备； 可酌情选用EA或GA； 术中应特别注意术中监测血流动力学的变化并及时纠正低血压。宫外孕破裂 rupture of ectopic pregnancy 最常见急症；易发生失血性休克； 术前应积极抗休克治疗；尽快手术； 可酌情选用EA（失血较少、循环功能较好）GA（大量失血、严重休克）或局麻(LA)（生命垂危）； 术中积极抗休克处理的同时，应特别注意术中监测血流动力学的变化，维护循环功能稳定。宫腔镜检查和手术的麻醉 hysteroscopy and hysteroscopic procedures 膨宫介质的影响：CO2-气拴；低黏度液体-体液超负荷；高粘度液体-过敏、肺水肿、凝血机能障碍； 单纯检查可无需麻醉，实行手术则可酌情选用EA、GA或局麻(Local anesthesia) ； 术中注意迷走神经紧张综合症（现：恶心、出汗、心动过缓、低血压，甚至心跳骤停）的发生和处治。null产科麻醉的重点是确保母婴安全The Characters of obstetric anesthesiaThe Characters of obstetric anesthesia 妊娠有关的生理、器官显著变化； Remarkable changes in physiologic and organic functions due to pregnancy; 可存在各种合并症及病理妊娠； Pre-exist diseases & pathologic pre-gnancies;必须注意麻醉及麻醉药对母婴的影响；力求简单、安全； Effective, simple & safe for both mother and baby;产科急症，更需了解产程情况及评估母子状况； Abnormal states & situations of mother & fetus well understood in detail & evaluated; 注意产妇呕吐误吸的防治、避免胎儿抑制，维护产妇呼吸、循环功能及氧合。 Vomiting & aspiration well prevented & neonatal resuscitation always standby.EFFECTS OF ANSTHETICS ON PARTURIENT AND FETUSEFFECTS OF ANSTHETICS ON PARTURIENT AND FETUS麻醉性镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非巴比妥类镇静安定药 巴比妥类镇静药 局部麻醉药 全身麻醉药 肌肉松弛药Almost all narcotic anesthetics are easily to pass through placenta and therefore inhibit fetus. Almost all narcotic anesthetics are easily to pass through placenta and therefore inhibit fetus. 吗啡 morphine 哌替啶 pethidine 芬太尼 fentanyl 阿芬太尼 alfentanil 舒芬太尼 sufentanil 瑞芬太尼 remifentanil吗啡易引起母体低血压(positional hypotension) 、恶心呕吐(nausea and vomiting)、胃排空延迟(delayed stomach-emptying)、宫缩乏力(lessened uterine contraction)、产程延长(prolonged labor) ，以及新生儿呼吸抑制(neonatal respiration depression)。已少用。哌替啶对母婴有与吗啡相似的影响，但程度较轻。对宫缩 和产程无明显影响。宜在胎儿娩出前4h或1h内肌肉注射。麻醉中也已少用。芬太尼对母婴有与吗啡相似的影响，特别是胎儿娩出前短时间内静脉注射。小剂量可安全用于产程中鞘内镇痛。瑞芬太尼因其特殊的药理学特点，能安全用于产科麻醉。曲马多(tramal)曲马多(tramal)能透过胎盘，但治疗量很少抑制宫缩和胎儿（新生儿）呼吸。可安全用于产科麻醉和镇痛。 It’s a non-opioid central analgesic. It can also penetrates placenta, but rarely inhibits uterine contraction and neonatal respiration in theoretical dose. Therefore it’s safe for obstetric anesthesia and pain-relieving. Almost all non-barbital sedatives are easily to pass through placenta and therefore inhibit fetus.Almost all non-barbital sedatives are easily to pass through placenta and therefore inhibit fetus.安定 valume, diazepam 咪唑安定 midazolam 氯丙嗪 Chlorpromazine 异丙嗪 Promethazine 氟哌啶 droporidol安定易透过胎盘，并且半衰期长，可影响新生儿阿帕加评分(poor neonatal Apgar’s score)及神经行为评分(neurobehavioral score)。慎用。已少用。咪唑安定药理作用与安定相似。因其高蛋白结合率(higher maternal plasma protein-binding rate)，透过胎盘的药物较少，半衰期(half life)明显较安定短。静脉注射可抑制母体呼吸。慎用。氯丙嗪易透过胎盘。过量(overdose)可导致中枢抑制(central depression )。慎用。已少用。氟哌啶易透过胎盘。可影响新生儿Apgar评分及神经行为评分。慎用。已少用。BarbituratesBarbiturates巴比妥类药物如硫喷妥钠、巴比妥钠等极易透过胎盘，可影响新生儿阿帕加评分及神经行为评分。慎用。已少用。 Barbiturates may rapidly appear in umbilical blood after use and may result in poor neonatal Apgar’s score and neurobehavioral score.Local anesthetics 1Local anesthetics 1影响透过胎盘速度的因素 蛋白结合度 protein-binding rate 分子量 molecular weight 脂质溶解度 lipid solubility 胎盘内降解 intra-placental degradation 蛋白结合度因药而异。罗派卡因(Ropivocaine)为94% ± 1%, 布比卡因 (Bubivocaine)为84% ~ 85%, 利多卡因(Lignocaine) 为51%~64%。结合度越高，透过胎盘越少。分子量越小（如<350-450)，越易透过胎盘。常用局麻药分子量均在400以下，故都容易透过胎盘。脂溶性越高，越易透过胎盘。取决于药物pH值和油/水分布系数。常用局麻药中利多卡因易透过胎盘。酰胺类局麻药可被胎盘分解，酯类局麻药则不能。能被胎盘分解的药物透过胎盘向胎儿移行的药物较少，使用较安全。Local anesthetics 2Local anesthetics 2普鲁卡因 procaine 利多卡因 lidocaine 布比卡因 bupivacaine 罗哌卡因 ropivacaine普鲁卡因局部浸润(local infiltration)后3-5min透过胎盘，但很少对母婴造成不良影响(undesirable effects) 。利多卡因硬膜外注射(epidural injection)后3min胎儿血药浓度达到母体的一半，但临床用量很少影响新生儿评分。布比卡因因其心肌毒性(cardiac intoxication)及中毒后救治困难，故不宜用于产科麻醉。罗哌卡因因其高蛋白结合度、半衰期较布比卡因短、收缩外周血管(peripheral vaso-constriction)等特性，故常用于产科麻醉。General anestheticsGeneral anesthetics氯胺酮-ketamine 羟丁酸钠-r-OH 硫喷妥钠-sodium thiopental 丙泊酚-propofol 氧化亚氮-N2O 氟烷-fluothane 安氟醚、异氟醚-enflurane, isoflurane 七氟醚、地氟醚-sevoflurane, desflurane氯胺酮可透过胎盘、增强宫缩及子宫和胎儿肌肉张力。精神病患者(psychological problem)、高血压、妊高症(hypertensive syndrome) 、子痫(eclampsia)、子宫破裂(uterus rupture)则禁用。硫喷妥钠易透过胎盘，不影响宫缩。大量使用可抑制新生儿。用量不宜超过7mg/kg。异丙酚易透过胎盘，母婴血药浓度比=0.7。诱导剂量<2.5mg/kg，维持量<2.5-5mg/kg。过量则影响新生儿阿帕加评分。产后乳汁中所含药物对新生儿不利。除终止妊娠外(terminating pregnancy)，不宜用于产科麻醉。氟烷已透过胎盘，母婴间药物转移率为59.2%± 7%。低浓度吸入显著抑制第一产程(first stage of delivery)宫缩。但不影响子宫对催产素的敏感性。可改善胎儿及新生儿氧合。禁用于经阴道分娩(vaginal deliverer)。已少用。和氟烷相比，安氟醚、异氟醚低浓度吸入对宫缩影响轻微，但深麻醉抑制宫缩明显并对胎儿不利。七氟醚、地氟醚对宫缩的影响较氟烷更强，并且迅速透过胎盘。Muscular relaxants rarely inhibit fetusMuscular relaxants rarely inhibit fetus去极化肌松药-琥珀胆碱 Suxamethoniium, scoline, succinylcholine 非去极化肌松药 维库溴铵-vecuronium 阿曲库铵-atracurium 罗库溴铵-rocurium 哌库溴铵- …琥珀胆碱酯溶性低、水解迅速(fast breaking down by cholinesterase) ，常用剂量( < 100 mg/次 or < 300 mg in total )很少透过胎盘。但胆碱酯酶缺乏或无力时可抑制母婴呼吸。非去极化肌松药高水溶性(high water solubility) /低酯溶性不易透过胎盘。但应注意其残留肌松(residual relaxation)作用可降低新生儿神经学及适应能力评分(NACS)。EFFECT OF PLACENTA ON ANESTHETICSEFFECT OF PLACENTA ON ANESTHETICS胎盘的运输功能 Transport through placenta 简单扩散 Simple diffusion 易化扩散 Augmented diffusion 主动转运 Active deliver or transmission 特殊方式Main way, and substantial molecules simply move from higher concentration side to lower side depending upon factors such as transplacental concentrative gradient, exchange area, thickness of exchanging membrane, size of molecule, lipid solubility, oil/water distribution partition, ionized rate, and placental permeability. Some high molecular substances can not pass through placenta by simple diffusion. But they can penetrate placenta by a transporting system so called augmented diffusion. Some substances can move from lower concentration side to higher side in contrary with passive diffusion. Therefore active deliver or transmission in this way is an energy- consumptive process. EFFECT OF PLACENTA ON ANESTHETICSEFFECT OF PLACENTA ON ANESTHETICS胎儿及新生儿的药代学特点 Pharmodynamic characteristics in fetus and newborn 药物首先在胎儿肝内代谢50%，到达脑前进一步稀释； 高血脑屏障通透性(higher permeability of blood-brain barrier)，药物极易透过； GIR (lower glomerular infiltration rate)仅为成人的30%-50%，分泌率较成人低20%-30%； 肝内P450、MADPH-细胞色素还原酶等药代相关性酶的活性较成年人低。Anesthesia for obstetric proceduresAnesthesia for obstetric procedures术前准备及注意事项 preoperative preparation and key points 剖宫产手术的麻醉 anesthesia for cesarean section 高危妊娠产科麻醉 anesthesia for high-risk obstetric procedures 新生儿窒息与急救 neonatal asphyxia and resuscitationnull剖宫产术的麻醉选择主要取决于手术原因(reason for operation) 、紧急程度(degree of urgency) 、病人意愿(desires of the patient )。 麻醉的最高原则(1st principle of anesthesia)是确保母婴安全。 应选择对母婴影响小、能提供良好手术条件的麻醉方法。 应做好充分准备，包括麻醉药、麻醉设备(equipments)及器具(instruments) 、抢救药品和器具。null了解病史(past history, family history, etc.)，熟悉病情(obstetric condition or problem)。 呕吐误吸(aspiration)将危及母胎安全。麻醉前6h严格禁食禁饮。急症饱食者尽可能避免全麻，如无法避免应注意防止呕吐误吸并行气管插管。 妊高症、子痫及大出血者，应掌握术前治疗、用药情况，做好应对与急救准备。 麻醉方法的选择取决于母胎情况、技术水平、设施条件。做好充分的物质准备。Anesthesia for obstetric proceduresAnesthesia for obstetric procedures局部浸润麻醉 Local infiltration anesthesia 脊麻 Spinal anesthesia 脊麻/硬膜外联合阻滞 Combined Spinal/epidural A 硬膜外阻滞 Epidural block 全身麻醉 General anesthesiaLA适用于饱胃(full stomach)、胎儿宫内窒息(intrauterine fetal asphyxia)的病人。但镇痛不全、腹肌不松。应激反应(stress)重。对子痫哈高血压病人不利，并有局麻药中毒危险。SA具有作用迅速、麻醉完善、成功率高、用药量少等优点。但应注意调控阻滞平面及低血压等并发症的防治。CEA最为常用。穿刺点L2~3、L1~2。常用LA：1.5~2%利多卡因或0.5%罗哌卡因。阻滞平面易于控制，麻醉时间不受限。但会阴阻滞不全，局麻药过量可中毒。CSEA发挥SA和CEA的优点，弥补各自的不足。可减少局麻药用量、改善会阴部阻滞质量。便于术后镇痛(PCEA)。GA要点：硫喷妥钠/司可林快诱、气管插管、N2O/O2/安氟醚或异氟醚维持，术毕“洗肺”-快醒。预防呕吐：禁食、术前用阿托品或格隆溴铵、维库溴铵预防肌颤、低潮气量去氮、环状软骨加压。nullnullnullnullSupine hypotension syndrome (SHS) Supine hypotension syndrome (SHS) 原因与机理 Cause and mechanism 临床表现 Clinical manifestation 预防措施 Prevention 治疗 treatment增大的子宫(enlarged uterus) （含血增加）压迫下腔静脉(compressed inferior vena cava) -回心血量骤减-CO下降-血压下降。常发生于仰卧位。麻醉后更易发生。血压骤降、头晕、恶心、胸闷、气紧、冷汗、哈欠、心率增快、面色苍白等。处理不及时，严重危害母胎安全。应强调预防为主。使产妇保持左倾30º体位(left tilt posture)，或向左推移子宫(displacement of uterus to left )，或使用子宫推移装置(displacer)持续左推，以避免或减轻对下腔静脉的压迫。此外，应加强监测、开放上肢静脉并预防性扩容。除立即（对因）左倾手术台或左推子宫外，经上肢静脉快速扩容(volume expansion)，必要时（对症）静注缩血管药物（升压药)如麻黄碱(ephedrine)、多巴胺(dopamine)等。同时给产妇面罩下吸氧。Anesthetic considerations for high-risk pregnancy Anesthetic considerations for high-risk pregnancy 前置胎盘与胎盘早剥 Placenta previa & abruptio placentae 妊娠高血压综合症 Pregnant hypertension syndrome (pre-eclampsia and eclampsia) 多胎妊娠 Multiple pregnancy Placenta previa & abruptio placentaePlacenta previa & abruptio placentae是病理妊娠中常见之一，大出血是主要危险。 麻醉前准备 麻醉选择原则 麻醉操作和管理 全麻诱导注意事项 应对异常大出血的准备 预防急性肾功衰 (acute renal failure) 防治DIC (disseminated intravascular coagulation)注意评估出血量、循环状态、贫血程度、凝血机能、肾功能、电解质平衡以及胎儿是否死亡等。尽力完善各种检查，治疗或纠正紊乱或异常。多为急症手术。全麻：病情危重、休克、凝血异常、DIC、紧急手术。硬膜外：母婴情况及凝血机能尚好。诱导时应注意：对困难气道的评估，做好各种应对准备，采取有效处理措施。特别注意防止返流误吸（急症剖宫产均应视为饱胃）。为纠正休克或应对术中大失血，应开放足够的静脉通道（包括深静脉通道），以便监测血容量(CVP)和快速输液、输血。麻醉手术中应导尿并记录尿量。注意尽力使尿量维持在1ml/kg/h以上。尿少时，除纠正低血容量外，可使用利尿剂。必要时作肾功检查。肾功衰、DIC、MOF为常见死亡原因。麻醉前、中、后应注意密切观察和监测凝血机能，积极预防和治疗DIC。Pregnant hypertension syndrome (pre-eclampsia and eclampsia) Pregnant hypertension syndrome (pre-eclampsia and eclampsia) 母婴死亡的主要原因之一，主要死于脑出血、肺水肿、心衰、肝坏死。 基本病理 合并心衰 麻醉选择 麻醉管理 重度妊高症 麻醉前准备 麻醉选择 麻醉管理妊高症病因不明。基本病理改变为全身小动脉痉挛，血管阻力增高，官腔狭窄，高凝状态，低血容量，以及重要脏器功能改变或异常。血压增高和贫血使心脏处于低排高阻状态，易发生心衰。应积极抗心衰治疗（包括终止妊娠）。如无禁忌首选硬膜外麻醉，可降低心脏前、后负荷。如选择全麻，应注意避免血压过高或过低，以及对胎儿的抑制。合并心衰时，麻醉管理中应避免刺激或激惹病人、输液过量，使用洋地黄改善心功、氧治疗、保护肾功，肺水肿时应脱水利尿。重度妊高症麻醉前应注意了解术前治疗用药（解痉、镇静、降压等）。硫酸镁治疗使用情况，有无不良反应及影响（心血管）。不宜停用降压药。了解水、电解质情况。终止妊娠是主要治疗手段。麻醉选择取决于脏器损害情况、病理生理改变、母婴安全。无凝血异常、休克、DIC、昏迷者应首选硬膜外麻醉。否则应选全麻（氯胺酮禁忌）。麻醉管理应力求平稳，避免剧烈血流动力学波动；避免抑制胎儿；注意维护重要脏器功能及内稳态；积极处理各种并发症（如HELLP综合征）；密切监测(ECG, SpO2, NIBP, UO, BGA)；做好新生儿急救准备；术后送ICU；PCA。Multiple pregnancy Multiple pregnancy 多胎妊娠的并发症明显多于单胎。麻醉中的主要问题有：腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉易受压迫，膈肌抬高、限制通气，产后出血，低体重儿。 麻醉选择 麻醉管理如无禁忌，首选硬膜外麻醉。否则可选用全麻。麻醉管理中注意密切监测循环、呼吸功能；适当补充容量；充分给氧；阻滞平面不宜太高；预防和处理SHS；避免抑制胎儿；做好新生儿复苏准备。NEONATAL ASPHYXIA & RESUSCITATIONNEONATAL ASPHYXIA & RESUSCITATION新生儿窒息的评估(evaluation) 新生儿复苏(resuscitation) A (airway) B (breathing) C (circulation) D (drugs) E (evaluation)新生儿窒息是指出生时呼吸抑制或无呼吸(apnea)，为主要死因。表现：无规律呼吸。评估（Apgar’s score)：HR, R, MT, NR, C，各2分。7~10正常；4~6轻度窒息；0~3重度窒息。1分/5分钟评分。结合血气分析评估更为准确、客观。初步复苏 评价 常用药物 扩充血容量 纠正酸中毒 保暖 复苏后监测Steps of resuscitationSteps of resuscitation初步复苏(Primary resuscitation) 置于温暖环境。 垫肩2~3cm，置于复苏体位。 吸除(suction)口鼻内羊水或分泌物。 拍打足底(patting bottom of foot) 、摩擦背部(rubbing back of baby)，促使呼吸。 上述措施在20秒内完成。评价(Evaluation)指标-HR, R, CS R已正常，HR>100bpm，皮肤粘膜红润。可停止复苏。 如仍无有效呼吸，HR<100bpm，立即可复张呼吸囊(re-expansion bag)加压给氧。 如HR仍<80bpm，加用胸外心脏按压(CPR)，有二指法和拇指手掌法。如仍无好转，立即气管插管/人工呼吸/药物。 CPR：( VT=20~40ml, I/E=1.5/1, f=30~40 pm, compression force=30 ~ 40 cmH2O , 10~20 cmH2O, f≥100 bpm) 上述措施后仍无好转时，CPR同时加用药物。 首选肾上腺素(adrenaline)，0.1~0.2mg/kg，气管导管内滴入。 纠正酸中毒及低血容量。 如系麻醉性镇痛药对新生儿呼吸的抑制，可用纳洛酮0.01~0.05mg/kg，气管导管内滴入。 常用药物见附表。纠正低血容量(Correction of hypovolemia)。 原因：窒息、早产、脐带钳夹过早、胎盘早剥出血。 表现：新生儿皮肤苍白、四肢末梢冷、毛细血管充盈时间长、脉搏细弱。 经脐A测压、血气分析，经脐V输液。 可输入25%GS2ml/kg，以后10%GS4ml/ kg，或平衡液10~15ml/kg，5%白蛋白1~2g，或输血。 切忌过度扩容（脑水肿、脑出血）。纠正酸中毒(Correction of acidosis)。 1分钟Apgar评分<2分，5分钟Apgar评分<5分，可静注碳酸氢钠2mmol/kg。最好依血气结果补充。补充时注意通气。Note: The required mmol of sodium bicarbonate= [0.6×Body weight (Kg) × (Normal BE-Actual BE)]/4 保暖(warm-keeping)：环境温度≥34℃。 复苏后监测(Monitoring after resuscitation)：复苏后应继续监测器官功能，如BT, R, HR, BP, UO, SpO2, BG, 血液, 电解质等。特别注意预防感染。null双掌拇指法 Both thumbs can be placed over the sternum while the fingers are curved around the back over the spine. 二指法 One hand can be placed behind the back for support while sternal compressions are done with two fingers of the other hand.Two correct methods for CPR in infantsnullnullnullnullnullnullnullApgar scoring (summarized in table as follow): Neonatal should be evaluated and scored immediately and at 1min, 5min after birth. nullThe commonly used drugs for resuscitation