第8章 静脉全身麻醉

null静脉全身麻醉 intravenous anesthesia静脉全身麻醉 intravenous anesthesia泸州医学院附属医院麻醉科 何 萍 概 述概 述基本概念：静脉全麻药经静脉注入人体，通过血液循环，作用于CNS而产生全身麻醉的方法。 优点：1、麻醉诱导快、平稳。（一次臂脑循环时间） 2、对呼吸道无刺激，病人舒适。 3、麻醉操作相对方便, 只需一条静脉通道。 4、无手术室污染和燃烧爆炸的危险。 5、 药物种类齐全，麻醉效应可逆转。 缺点： 1、麻醉深度不易控制。（最大的缺点） 2、不宜单独使用某一种静脉麻醉药。 3、静脉全麻时，给药的速度，药物的计量，复合 用药等对呼吸和循环系统均有一定的抑制作用。 （肝肾功能不良者） 分 类分 类按药物种类不同分类: 按临床应用不同分类: 按用药方法不同分类: 分 类分 类按药物种类不同分类: 巴比妥类静脉麻醉： 硫喷妥钠 非巴比妥类静脉麻醉： 氯胺酮 分 类分 类 按临床应用不同分类: 静脉诱导麻醉: 静脉注射麻醉药, 使病人由清醒到神志消失, 并达到一定的麻醉深度。 临床应用: 气管内插管的麻醉诱导 静脉麻醉的基础 静脉维持麻醉: 静脉诱导麻醉的基础上, 继续静脉注射麻醉药, 使麻醉维持在一定的麻醉深度, 以满足手术的麻醉要求, 至手术结束。 临床应用: 全麻维持 静脉基础麻醉: 手术前静脉注射麻醉药, 使病人神志消失, 然后再加用其它麻醉方法, 以达到手术麻醉的要求 。 临床应用: 小儿基础麻醉 分 类分 类 按用药方法不同分类: 单次注入法: 一次注入较大剂量的麻醉药, 以达到 一定的麻醉深度 . 优点===操作简单 缺点===用药剂量有时难以估计 临床应用===麻醉诱导 / 基础麻醉 / 短小手术 分次注入法： 在单次注入法的基础上, 根据手术对麻醉的要求, 分次追加麻醉药, 以维持一定的麻醉深度, 至手术结束. 优点===不需特殊仪器既可维持麻醉 缺点===血药浓度波动大 临床应用===全麻维持 / 小手术 连续滴入法：在单次注入法的基础上, 采用不同的速度 , 连续静脉滴入的方法, 以维持穏定的血药浓度, 保持麻醉深度的平稳. 优点===无单次或分次注入法的缺点 缺点===需特殊仪器 临床应用===大, 中型手术的麻醉维持 静脉全身麻醉的药物输注系统静脉全身麻醉的药物输注系统滴注泵：类似水车原理，输注速度1~~1000ml/h,适用于以较大容积稀释的静脉全身麻醉药，也适合各种速度的输血，输液。 输注泵：电脑控制注射器活塞的前进速度，适用于小容量精确给药。 靶控输注： TCL 给药的速度由“靶”来控制. 靶－－血浆药物浓度/效应室药物浓度。 开环方式：按照预先设定的程序给药。 闭环方式：将各种指标反馈程序模板， 自动调整给药速度。常用的微量输注泵常用的微量输注泵静脉全麻的基本原则静脉全麻的基本原则严格掌握适应证和禁忌症。 静脉复合麻醉时，注意各药物之间的相互作用。 选择适当的用药量。 静脉麻醉药经静脉注射后的起效时间与循环时间有密切关系。 药物选择应满足手术的要求。[平衡麻醉] 加强术中监护。null常用静脉麻醉药的 临床应用硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉特点 对CNS有镇静、催眠的作用，但无镇痛和肌松作用。 降低颅内压50%，是脑外科良好的麻醉药。 对交感神经有很强的抑制作用。 是良好的抗惊厥药。 选择性抑制呼吸中枢和循环中枢。硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉麻醉方法 单次注入法： 基础麻醉: 肌肉注射法 15---20 mg/kg IM (深部) 全麻诱导: 静脉注射法 5 mg/kg IV 分次注入法： 适用于<30分钟, 不需要肌松的短小手术. 首量 : 2.5 % 硫喷妥钠 3---5 ml IV 以后注药 1---2ml / 2---3min 以维持麻醉 但总量<0.5g 最大剂量不能>1g. 连续滴入法： 用于辅助麻醉，抗惊厥. 0.1---0.5 % 硫喷妥钠 静脉滴注 硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉适应症 全麻诱导 短小手术 辅助麻醉 控制痉挛硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉禁忌症 婴幼儿。 呼吸系统有疾病的人: 呼吸功能不良、呼吸道梗阻或可能发生梗阻的病人。 循环系统有疾病的人: 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病、电解质紊乱等病人。 严重的肝肾功能不全者。 咽喉部及肛门手术不宜单独使用其作静脉麻醉。 紫质症为其绝对禁忌症。 有巴比妥类药物过敏史或疑似过敏者。硫喷妥钠静脉麻醉硫喷妥钠静脉麻醉注意事项 保持呼吸道畅通。（呼吸道分泌物增多） 密切观察呼吸和循环改变： (1) 抑制中枢交感神经系统并直接抑制心肌收缩力。 (2) 直接抑制呼吸中枢。 呼吸__频率和幅度 、SPO2监测。 血压__以血压来调控用药剂量。 保持输液通畅。（局部刺激，动脉炎） 除麻醉诱导插管外，一般使用硫喷妥钠麻醉时，应避免咽喉部、肛门、会阴部的刺激，以免造成喉痉挛。（抑制交感神经） 氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉特点 起效快，作用时间短，镇痛作用强。 兴奋循环系统和交感神经中枢: “三高”现象 对呼吸中枢影响小。 可使唾液腺分泌增加。 有类精神病症状。氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉麻醉方法 单纯氯胺酮麻醉： A 肌肉注射法： 用于小儿基础麻醉/小儿短小手术 首剂: 4---6mg /kg IM (一岁以内10mg / kg ) 30分钟左右可追加 追加剂量 : 首剂 1/3---1/2 一般而言, IM 最大剂量不能 >100mg / 次 B 静脉注射法: 用于小儿短小不需肌松的手术 首剂: 1--- 2mg /kg IV 必要时10---15min 追加 追加剂量 : 首剂量的1/2量 或 全量 一般而言, IV 最大剂量不能>100mg / 次 总量不能 > 6mg / kg C 静脉滴注法: 用于时间长,不需要肌松的手术。 0.1% 氯胺酮 静脉滴注; 30---90 ug/kg/min 微泵输注 氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉麻醉方法 氯胺酮复合麻醉： 主要与镇静药合用，是目前小儿复合麻醉的常用方法： A 氯胺酮咪唑安定复合； B 氯胺酮异丙酚复合： C 氯胺酮羟基丁酸钠复合； D 氯胺酮普鲁卡因复合: 氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉适应症 小儿麻醉。 麻醉诱导插管。 适用于老年病人、危重病人、烧伤病人、或支气管哮喘的病人麻醉。 短小手术和某些诊断性检查。 辅助麻醉: 用于锥管内麻醉和局麻时 使用亚麻醉剂量: 〈 0.5mg/Kg/次 氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉禁忌症 严重的高血压病人、脑血管意外史者。 颅内压增高者。 眼内压增高者。 心功能不全、冠心病人。 甲亢、嗜铬细胞瘤病人。 癫痫和精神分裂症的病人。 下列情况单独使用氯胺酮属绝对禁忌症,但复合用药可考虑使用： 眼部、口腔、咽喉部手术、气管内插管。氯胺酮静脉麻醉氯胺酮静脉麻醉并发症 循环系统： 直接兴奋心血管中枢，血压增高、心率增快。 直接抑制心肌收缩力，循环功能抑制。 呼吸系统：一般影响比较小。 颅内压增高：脑血管扩张。 精神神经症状：复合麻醉。 分泌物增多：足量的抗胆碱能药。 芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉特点 镇痛效果确实可靠。 对循环影响轻，无心肌抑制作用和血压下降。 起效快：脂溶性高，易透过血脑屏障。 中枢性呼吸抑制作用: 主要表现为呼吸频率减慢。 兴奋迷走神经: 引起心动过缓。 静脉注射过快，可出现胸壁和腹壁肌肉僵硬， 从而影响呼吸. 无催眠作用，不影响神志。 无组胺释放作用。芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉麻醉方法 单独使用： 麻醉前用药 : 特殊麻醉前用药 0.1mg im 辅助麻醉: 用于局麻、椎管内麻醉。 作用： 增强镇痛作用。 0.1----0.2 mg iv 必要 60---120 min 后重复使用 氟芬合剂 : 1/2---1 剂 iv 芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉麻醉方法 全身麻醉诱导： 三种方法 A 经典模式： 非困难插管 是目前临床上最常用的全身麻醉诱导方法 镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性镇痛药 + 肌松药； （ 芬太尼） 2---6 ug / kg IV 常用剂量: 0.1---0.3mg B 咪芬合剂 + 表面麻醉： 主要用于困难插管 咪芬合剂 1/2---1 剂 IV C 单独使用芬太尼: 芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10---20 ug/k 仅用于体外循环麻醉诱导插管。 芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉麻醉方法 全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 作用： 提供镇痛 / 增强镇痛作用 芬太尼: 1---2ug/kg iv 必要时 30---60 min 后重复使用 大剂量芬太尼复合麻醉： 是目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法。 多用于体外循环的麻醉维持。 麻醉诱导插管：芬太尼 + 肌松药 芬太尼: 10---20 ug/k 麻醉维持： 间断静脉注射芬太尼 芬太尼总量可达 50---100 ug/kg 芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉适应症 全麻诱导插管 辅助麻醉 心内直视手术和长时间开胸和大血管手术 休克、危重、衰竭的病人 禁忌症 剖宫产 老年及 2 岁以下的小儿慎用 呼吸功能不全者芬太尼静脉麻醉芬太尼静脉麻醉注意事项 芬太尼镇静作用差: 临床上常复合应用镇静安定药: 氟芬合剂、 咪芬合剂 。 加强循环系统管理： 芬太尼兴奋延髓迷走神经核－－心动过缓。 加强呼吸系统管理： 呼吸频率减慢：芬太尼对呼吸中枢有直接抑制作用，主要表现为呼吸频率减慢，严重时可导致呼吸停止。 延迟性呼吸抑制：特别是大剂量使用芬太尼后。 呼吸遗忘：说明呼吸中枢有抑制。 呛咳反应：未用镇静药时。 胸壁和腹壁肌肉僵硬： 瑞芬太尼静脉麻醉 瑞芬太尼静脉麻醉优点 （1）麻醉平稳： 镇痛作用约等于芬太尼，超短效、无蓄积、易于调整剂量。 （2）付作用小： 呼吸抑制、恶心、呕吐、肌肉僵硬。 （3）不依赖肝肾功能： 体内非特异酯酶水解。 （4）重复使用/持续输注无蓄积： 瑞芬太尼静脉麻醉 瑞芬太尼静脉麻醉麻醉方法 (1)全麻诱导插管： 经典模式：瑞芬太尼 2~4ug/kg iv (2)全身麻醉维持： 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， 瑞芬太尼 o.25~2ug/kg/min 微泵输注 注意： 瑞芬太尼停药后作用消失快，术后疼痛发生早，应重视术后早期镇痛。异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉特点 起效快，时间短，苏醒快，无明显镇痛作用。 （是目前临床上应用最广泛的静脉麻醉药） 抑制循环系统，比等效剂量的硫喷妥钠明显。 （直接抑制心肌收缩力和扩张外周血管---血压下降） 抑制呼吸中枢, 尤其是与芬太尼合用时。 神经外科手术的良好麻药。 （降低颅内压和脑代谢率，对脑缺血－再灌注损伤有预防和治疗作用） 异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉麻醉方法 麻醉诱导: 经典模式中 成人: 2 mg/kg IV 麻醉维持: 用于静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉中， [ 无镇痛作用 ] 连续滴入 微泵输注: 50---100 ug/kg/min 分次注入 首剂: 2 mg/kg IV 以后4---5 min追加1次 辅助麻醉: 用于椎管内麻醉/区域麻醉 镇静: 微泵输注 25---75 ug/kg/min 门诊小手术和各种诊断性操作： 多与麻醉性镇痛药合用 异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉适应症 麻醉诱导 静脉复合麻醉 诊断性检查的麻醉 禁忌症 对异丙酚过敏者 严重循环功能不全者： 心功能不良、休克、低血容量、高血压、冠心病等病人。 有精神病或癫痫病史。异丙酚静脉麻醉异丙酚静脉麻醉注意事项 呼吸和循环功能抑制： 呼吸功能抑制呈剂量相关性 循环功能抑制主要是抑制交感神经系统， 临床表现为血压下降。 注射部位疼痛： 过敏反应： 其它： 咪唑安定静脉麻醉咪唑安定静脉麻醉特点 作用比安定强, 镇静, 催眠, 抗焦虑. 可作为麻醉前用药 对循环系统影响小: 用于心血管手术的麻醉 降低颅内压: 开颅手术 麻醉方法 麻醉前用药: 5---10 mg IM 麻醉诱导: 经典模式中 0.1---0.4mg /kg IV 成人一次剂量 最好 < 7mg 麻醉维持: 常用于复合麻醉中 [无镇痛作用] 维持剂量一般是诱导剂量的 1/3---1/4 咪唑安定静脉麻醉咪唑安定静脉麻醉适应症: 心血管手术及缺血性心脏病人的手术 颅内手术 门诊小手术和各种诊断性操作 （和镇痛作用强的药物合用） 禁忌症： 1、药物过敏病史 2、青光眼 3、严重疼痛的病人 4、剖宫产术 依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉特点 无镇痛作用: 常用于复合麻醉中 对循环功能影响轻，并有扩张冠状动脉的作用: 用于冠心病、心功能不良的病人 抑制肾上腺皮质功能: 不宜长期使用。 这是依托咪酯最主要的付作用。 麻醉方法 麻醉诱导: 冠心病, 心功能不良, 休克 经典模式中 成人 0.3 mg/kg IV ( 0.1---0.4 mg/kg ) 麻醉维持: 与其它全麻药复合应用 [ 无镇痛作用 ] 因作用时间短，麻醉维持最好是滴注或泵注。 依托咪酯静脉麻醉依托咪酯静脉麻醉注意事项 一般不单独使用，多复合用药。 （无镇痛作用，恶心、呕吐、发生率高。） 重症糖尿病人及高血钾病人禁用。 肾上腺皮质功能不全，免疫功能低下，紫质症，脓毒败血症、器官移植的病人禁用。 （抑制肾上腺皮质功能） 与某些药物合用，可诱发血压骤降，应引起重视: （ 抗高血压药, 钙通道阻滞药） null谢谢大家