肝

null肝 脏 疾 病肝 脏 疾 病佟立权哈尔滨医科大学附属第五医院外科教研室普外科副主任、主任医师、医学博士、硕士研究生导师肝脏的解剖概要肝脏的解剖概要人体最大的实质脏器 重 量：1200～1500g 左右径：25cm 前后径：15cm 上下径：6cm 部 位：膈下上腹部（以右上腹为主） 毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、 肾上腺 韧 带：冠状韧带、左右三角韧带、镰状韧带、 肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、 肝结肠韧带、肝肾韧带肝脏的解剖概要肝十二指肠韧带（肝蒂）：“三大件”， 肝动脉、门静脉、肝总管 肝 门：第一肝门、第二肝门、第三肝门 Geisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、 肝胆管 肝脏的解剖概要null肝脏的解剖概要肝脏的解剖概要分区：左半肝（左内叶、左外叶） 右半肝（右前叶、右后叶） 尾状叶 Couinaud分段法： Ⅰ段：尾状叶，Ⅱ段：左外叶上段，Ⅲ段：左外 叶下段，Ⅳ段：左内叶下段， Ⅴ段：右前叶下段，Ⅵ段：右后叶下段，Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。 图null左外叶上段左外叶下段左内叶上段左内叶下段右前叶上段右前叶下段右 后 叶 下 段左外叶上段左外叶下段左内叶下段左内叶上段右 后 叶 上 段右前叶下段右 后 叶 上 段右 后 叶 下 段肝脏的解剖概要肝脏的解剖概要血液供应： 肝A：供血量25%～30%，供氧40%～60%。 门V：供血量70%～75%，供养。肝脏的生理概要肝脏的生理概要 分泌胆汁：600～1000ml/日， 消化脂肪、脂溶性维生素A、D、E、K 的吸收。肝脏的生理概要肝脏的生理概要代 谢 功 能： 蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血 酶原 脱氨：氨→尿素→肾→体外 转氨酶 ↓ 转氨：氨基酸→另一种氨基酸 肝脏的生理概要肝脏的生理概要脂肪代谢：磷脂、胆固醇 维生素代谢：胡萝卜素→Vit-A 激素代谢：雌激素、抗利尿激素肝脏的生理概要肝脏的生理概要凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原 凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、 Ⅻ 解毒功能：分解、氧化、结合 吞噬、免疫功能：Kupffer cell 再生功能：切除60～70%一年后可恢复 肝 脓 肿肝 脓 肿病因与病理病因与病理胆道：是引起细菌性肝脓肿的主要原因； 肝动脉： 门静脉： 肝毗邻感染灶细菌经淋巴系统； 开放性肝外伤。 其致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。 临床表现临床表现局部症状：肝区疼痛和肝肿大；可伴右肩牵涉痛； 全身症状：寒战、高热、体温可高达39-40℃，伴有大汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；诊断诊断病史+查体+辅助检查 血常规； X线； B超； 超声导引下诊断性穿刺。鉴别诊断鉴别诊断治疗：早期诊断，积极治疗治疗：早期诊断，积极治疗全身支持：纠正水电解质平衡，必要时多次小量输血和血浆； 抗生素：大量，联合，根据细菌培养选用敏感抗生素； 手术治疗----； 中医中药治疗手术治疗手术治疗对于单个大脓肿，行切开引流或B超引导脓肿穿刺置管引流； 慢性厚壁脓肿可行肝叶切除； 多发小脓肿不适合手术。手术途径手术途径经腹腔切开引流：适用于多数患者； 经腹膜外切开引流：适用于肝右后叶脓肿。 原发性肝癌原发性肝癌null在我国是一种常见的恶性肿瘤。 发展快，容易转移和复发，死亡率高，居恶性肿瘤的第二位。 多见于40-50岁，男>女。 病因病理病因病理病因尚未明确，可能有关因素： 肝炎病毒：乙型、丙型肝炎 –肝硬化-肝癌； 黄曲霉素：玉米、花生等粮食被黄曲霉素感染-黄曲霉素B1是一种强烈致癌物质； 饮水污染：沟塘水危险性最大； 嗜酒：酒精的消耗量与肝癌发发病率正相关，8-10%的酒精性肝硬化病人患肝癌； 其他因素：遗传、化学品污染（亚硝胺、农药）、某些微量元素（矽含量低）分型及分期分型及分期大 体 分 型： 结节型：直径约3-5cm，无完整包膜，可为单个结节、多个结节或多个结节的融合；此型最多见，且多伴有肝硬变。 弥漫型：癌肿很小，弥漫分布在左右肝的各个部位。 巨块型:单发的大块,也可由许多密集的结节融合而成。分型及分期分型及分期细胞学分型： 肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型，其中多数为肝细胞癌。分类分类直径≤2cm 微小肝癌 直径＜5cm 小肝癌 直径≤10cm 大肝癌 直径﹥10cm 巨大肝癌转 移转 移主要是血运转移： 门静脉系统→肝内播散； 肝静脉→下腔静脉→形成癌栓或全身播散，转移到肺、骨、脑等； 淋巴转移： 肝门淋巴结→腹腔淋巴结 腹腔种植：生长过快导致包膜溃破、腹膜种植。 临床表现：亚临床期和临床期临床表现：亚临床期和临床期局部症状：持续性疼痛，破溃→剧痛 全身症状：乏力、消瘦、发热、贫血、黄疸、 腹水、皮下出血 消化道症状：食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹 泻 转移器官的相应症状：肺、骨、脑 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断定 性： 1．A-FP：A-FP对流免疫电泳法，持续阳性或定量>400ug/L，除外妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎肿瘤。 2．酶学检查：r-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶，乳酸脱氢酶。诊断诊断定 位： 1．B超、彩超：80%，2cm，B超引导下穿刺。 2．CT：90%，1cm，增强扫描。 3．放射性核素扫描：85～90% >3cm ECT 1～2cm 4．动脉造影：1～2cm 90% 5．MRI 图null鉴别诊断鉴别诊断 1．继发性肝癌 ； 2．肝血管瘤； 3．肝脓肿； 4．肝局灶性结节状增生。 图治 疗治 疗早期诊断和早期治疗是提高疗效的关键。 外科治疗以手术切除的效果最好，综合治疗是防止术后复发、提高生活质量、延长生存期的主要。 小肝癌术后5年生存率75%，微小肝癌90%；平均30-40%。图手术切除手术切除手术适应证： 肝外无广泛转移性肿瘤； 无严重肝硬变，肝功能良好； 无心、肺、肾功能严重障碍。 手术禁忌症： 明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状。图手术切除手术切除目前肝癌切除主张局部切除：范围包括肿瘤及周围1cm以上的肝组织，或者肿瘤所在的肝段或肝叶切除； 根治性切除：肿瘤彻底切除，余肝无残癌，门静脉无癌栓，术后2个月AFP在正常值以下且不升高，影像学未见肿瘤残存及再发。 图其他外科治疗其他外科治疗术中因肿瘤大小、位置、肝脏硬化程度等判断肿瘤不能切除时，宜施行 如：术中肝动脉结扎、栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等；或肝动脉结扎加插管、皮下埋置药泵等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物等。 治 疗治 疗2．化疗：全身化疗 肝A插管化疗 介入治疗 3．放疗： 不能手术者进行内放射、外放射； 4．B超下经皮穿刺肿瘤射频、微波、无水酒精注射 5．局部无水酒精注射法 6．生物治疗 7．中医中药 小 结小 结1、掌握肝脓肿的病因；原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗；原发性肝癌的病因、病理分型。