单克隆抗体治疗肿瘤

浙江实用医学 2003年 2月第 8卷第 1期 · 专 家 论 坛 · 单克隆抗体治疗肿瘤 耿 宝琴 (浙江大学医学院，浙江 杭州 310031) 用单克隆抗体 (单抗)来治疗恶性肿瘤 的设想 由来已久 ，开始企 图发展一个靶向抗体 ，它仅对抗 肿瘤组织，而不影响正常组织 ，但 由于种种原因，未 能如愿。直至 1970年杂交技术的发展，可生产大量 的鼠抗体而获得希望 。但 鼠抗体有很多缺点 ，因其 非人类抗体 ，进人人体后 ，人体本身就可以对 鼠抗 体引起免疫反应 ，即产生抗体来对抗治疗用的鼠抗 体(HAMA．．人抗鼠抗体)。在重复使用 鼠抗体时 ，一 旦该免疫反应发生 ，就会很快地将进入循环的抗体 清除掉。为了减少 鼠抗体 的免疫性 ，已发展了不少 人体化嵌合的单克隆抗体。它是通过融合 DNA来 形成嵌合体抗体，该技术主要是将鼠抗体中的某一 直接和抗原(补体决定部位)相互作用的蛋白质序 列结合到人的某免疫球蛋 白中具有特异 的恒定 的 区域网络内，从而获得一系列产物⋯。 首先 被 美 国 FDA 批 准 上 临 床 的 单 抗 为 Rituximab，主要用 以治疗 复发 的或顽 固性 C 的 非霍奇金淋巴瘤 ，其次获准的为 Herceptin用于治疗 晚期乳腺癌 ，以及嵌合抗体 C225(1MC—C225)。本 文将重点叙述该 3个 已进入临床的单抗。 1 Herceplin(trastuzumab) neu基因是从化学诱发的大鼠神经母细胞瘤的 DNA中分离到的一种基因，属皮生长因子受体 (EGFR)家族成员之一，与其对应的人类基因，由于 克隆来源不同分别称为 HER一2、CerbB一2和 erbB 相关基 因，习惯上称为 胍 R一2／neu。该基 因是一 种原癌基因，位于人染色体 17q21，编码 185MD的跨 膜糖蛋 白，当其扩增时就能使生长因子受体(Cr'R) 过度表达【2】。已发现 2o％ ～30％的晚期乳腺癌病 人的肿瘤 中有 HE R一2／neu基 因扩增或过度表达。 临床前的体内外试验显示，当肿瘤细胞的该基因过 表达时，其增殖能力明显增加，且易出现癌转移灶。 3 人体研究表明 HER一2阳性患者与阴性患者相 比， 其肿瘤的侵袭性增加，出现 阳性淋 巴结、早期转移 和死亡的危险性均增加。同时该基 因扩增或其产 物过表达与预后不良直接相关 ，故现 已作 为临床判 断乳腺癌预后的一个指标。HE R一2／neu过表达者 常对某些化疗的效果差 ，如有人对淋 巴结 阳性的乳 癌病人在外科手术后进行长期化疗 (6个周期 CMF)，无 HE R一2／neu过表达者较过表达者的生存 期延长 ，提 示后者对 CMF化疗产 生耐 受性 ，但 对 FAC化疗方案的疗效影响不大。由于 HE R一2／neu 基因扩增或过表达与乳腺癌 的转移、预后及对某些 化疗药物的敏感性密切相关 ，因此人们热衷于寻找 对抗该基因及其产物的物质 ，Herceptin(trastI删mab) 即为较理想 的单抗。 1．1 Hereeptin的特性 Hereeptin又称rhuMABerbB一 2。采用生物工程技术生产了一系列 鼠克隆抗体 (mu MABs)，体外均能抑制单层培养的 HE R一2阳 性的乳腺癌和卵巢癌细胞 ，其中作用最强 的单抗为 ／'／IU MAB 4D5。但将其用于人体却产生了免疫原性， 并促进 HAMA的发展 ，进一步研究制成了人体嵌合 单抗可 以克服 以上缺点。Hereeptin即属 于该类单 抗，它是由具有 lllU MAB 4D5高变异性抗原结合位 点嵌合到一个人体 IgG特异 的和恒定 的网格 中制 成，其中95％来自于人，5％来 自鼠。它显示出对细 胞外 p185,,cosI2位点有高亲和力 (Kd=0．1 )，抑制 高表达 erbB一2乳腺癌细胞的增殖作用强度和 lllU MAB 4D5相同。为了提高抗瘤效果，考虑与化疗合 用。实验中曾发现本剂与顺铂合用可明显增强对 人体异体移植肿瘤 的抗瘤效果。紫杉醇和多柔 比 星(ADM)是临床上治疗乳腺癌较有效的化疗药 ，在 erbB一2过表达 的乳腺癌细胞培养实验 中，本药可 明显增强紫杉醇的细胞毒作用，在接种乳腺癌的裸 鼠中亦 获得 同样结果 。Heea'eptin亦增强多柔 比星 维普资讯 http://www.cqvip.com 4 对动物体 内的抗瘤作用 ，但强度不及紫杉醇b]。 1．2 临床研究 1998年 FDA批准Herceptin作为单 药和与紫杉醇合用治疗乳腺癌 。目前 它已单药用 于晚期乳腺癌病人 的一线或二 线治疗 ，亦与 紫杉 醇、顺铂或 ADM合用治疗乳腺癌患者。 1．2．1 单药治疗 1996年公布的首次Ⅱ期临床试 验共观察 46名女性晚期乳腺癌患者 ，其 中 80％有 内脏转移且均接受过 2种或 多种化疗方案的强烈 治疗。肿瘤中存在着 HER一2过表达(8O％肿瘤有 > 50％阳性 HER一2膜染色 )。患者均接受 Herceptin 单药治疗 ，剂量为静脉给予负荷量 250mg，然后每周 100mg，共 1O周，如果病人病情无进展，则继续给 100mg／W。结 果 可 评 价 的 43人 中 总 有 效 率 为 11．6％(完全缓解 CR 1人 +部分缓解 PR4人) ]。 随后大规模 的多 中心 II期试验 222名晚期乳 腺癌患者 ，其中 80％以上病人均接受过 1次或 2次 化疗 ，采用 Herceptin单药治疗 ，11个月评价 ，有效率 为 15％，平均有效 中位期 为 8．4个月 ，仅 2名病人 因出现 不 良反应而停药 。以上 结果表 明 Herceptin 单用对化疗复 治的乳 腺癌病人 有效 ，且不 良反应 少 。 另有多中心Ⅱ期试验，共选择 113个病人，其原 发肿瘤中 erbB一2染色 阳性 (++或 +++)，肿瘤 可测量 ，一般状况好 。大多数病 人接受过辅助化 疗，随访平均 11个月。病人分别接受 2种剂量方 案：(1)标准方案 ，负荷量 4mg／kg，以后每周 2mg／kg； (2)高剂量方案，负荷量 8mg／kg，以后每周 4mg／kg。 治疗结果表明高、低剂量方案的有效率相仿，分别 为 24％、22％。两组的总有效率为 23％(CR 5．3％， PR 17．7％)，疾病稳定超过 6个月者为 80％，有效病 人的平均有效时间为 9个月。不 良反应均属轻或 中度，如疼痛、乏力、发热 、恶 心、发冷、头痛、腹泻、 皮疹和呕吐等，高剂量组的不 良反应稍多，有 1例 出现心脏毒性。单药时白细胞、血小板下降，胃炎 的发生率均 <1％。 1．2．2 与化疗药物合用 实验表明，Herceptin与化 疗药合用有协同作用，临床 Ⅱ期观察了 Herceptin和 顺铂合用治疗 39例曾接受过强烈化疗的晚期乳腺 癌病人的效果 ，Herceptin的用量为负荷量 250mg静 注，以后 103mg／W，共 9周 ，顺铂 75mg／m2，每 4周 1 次，共 3次，可评价的 37例的有效率为 24％，优于 单用顺铂者，平均有效时间为 5．3个月。合用后对 Herceptin的药动学无 影 响，不 良反应 较单用 时为 多，但和单用顺铂者相仿L5J。体外实验显示本剂与 — ZhejiangPr — acticalM edidneFeb，2003，Vo1．8，No．1 紫杉醇或 ADM合用可抑制 HER一2过表达的乳腺 癌细胞 。根 据 以上结果 ，临床多 中心 随机研 究 了 469名具有 HER一2过表达的转移性乳腺癌病人 。 观察合用 Herceptin与化疗作为一线治疗的效果，病 人未接受过 ADM辅助化疗者(约 6O％病人)用 ADM (或表阿霉素 EADM)和环磷酰胺，其它患者用紫杉 醇(175mg／m2)。以上患 者随机 分两 组 ，一 组加 用 Herceptin(负荷量 4mg／kg，2mg／kg·w)，另一组不 用。 结果合用组有效率均提高，尤以合用紫杉醇者较高 为 57％，而单用紫杉醇组仅 25％，疾病复发时间合 用组 8．6个月，单用组 5．5个月。合用 ADM组的有 效率为 65％，但单用 ADM为42％。到 1999年已随 访 25个月，合用组生存期明显延长(25．4个月，单 用组 20．9个月)。试用中发现本剂与 ADM合用，心 脏的毒性反应增加。 1．2．3 不 良反应 最常见的不 良反应为首次输 注反应 ，表 现 为 轻 到 中度 发 热 、发 冷 ，发 生率 约 30％，但持续 1～2小时症状可 自行缓解 ，亦可用醋 氨酚、苯海拉明来处理，极少伴有恶心、呕吐、头痛、 呼吸困难、低血压等。约有 25％病人可出现腹泻， 对血液系统毒性少见，且程度轻，当与抗癌药合用 时可能会加重后者的骨髓抑制和胃肠反应。 单用本剂引起心功能异常(包括有心脏症状或 无心脏症状的降低心室射出率 >10％或以上者)的 发生率为 4．7％，他们大多有心功能不佳 的危 险因 子，例如在出现心脏反应的 lO个病人中，有 9人过 去用过 ADM，平均累积量为 360mg／~ ，有 3人接受 过胸壁照射，1人有冠心病。当 Herceptin与 ADM合 用时，心脏不良反应发生率增加，出现 Ⅲ或Ⅳ度者 达 18％，而 Herceptin与紫杉醇合用时 的发生率仅 2％。Herceptin引起心脏毒性的机制尚不清楚，综合 评价心脏委员会 回顾性地对接受 Hecreptin治疗 的 1024个病人，97人(9．5％)有一定程度的心功 能降低，与化疗药合用者发生率为 13％，尤其与 ADM合用时，引起心脏毒性的危险因素与年龄(> 6o岁)，合用蒽环类抗生素有关，但与过去用过该类 抗生素或其累积量关系不大。Hereeptin除了对心 脏的不 良反应外 ，其它均较轻 ，且常 发生在使用负 荷量后。 Herceptin是第一个用于治疗乳腺癌的单克隆 抗体，与某些抗癌药合用有协同作用。对内分泌， 其他的单抗合用的效果，以及对其它 erbB一2过表 达的晚期肿瘤如肺癌、胰腺癌的效果需进一步研究。 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江实用医学 2O03年 2月第 8卷第 1期 2 Rituxlmab(1it、美罗华、mebthera、IDEC—C2B8) 本剂是一个嵌合的抗 c 的单抗。c 是 B 细胞 的特异表 面分 子 ，与细胞 生长 和分化 有关 。 95％以上的 B细胞非霍奇金 淋巴瘤 中存有 C 抗 原 ，故成为发展抗体药物的极有吸引力的靶点。在 造血干细胞 、正常血浆 细胞 、前 B细胞及其 他的一 些正常组织中未能找到 C ，但这个抗原又并非肿 瘤特异。因为在正常 B细胞上 ，该抗原亦可被表达， 只是它不能从细胞上脱落，亦不能自由地在血液中 循环 ，且 当与抗体结合后亦不被 中和或调节。 RT能与特异性 B细胞上 的抗原 C 结合，通 过抗体依赖性细胞毒 (ADCC)及补体介导的细胞毒 来杀伤肿瘤细胞 ，在后者的作用 中，抗体的 FC部分 与补体相互作用 ，从而激活补体瀑布活动 ，最后 导 致补体介导的细胞溶解。 I和Ⅱ期临床试验表明，RT是安全有效的-7 J， 因此在获得美 国 FDA批准用于复发性顽 固性淋巴 瘤后，组织了多中心Ⅲ期临床试验 】，共包括 166个 复发的滤泡性淋巴瘤病人(来 自美 国、加拿大的 31 个中心)。病人每周用 工期临床试验推荐的剂量 375mg／m2静脉给药 1次，共 4周。结果总有效率为 48％，其 中 CR 6％，PR 42％。疾病 复发时间为 13 个月 ，平均有效时间为 11．8个月 ，在 4周后测定的 血清抗体水平较 1周后 的持续 时间长。从预后 因 素来预测 ，影响有效性的包括组织学上为小淋巴细 胞 、对末次化疗耐受和 bcl一2阴性者。此外发现抗 体浓度与有效性间有 明显关联 ，即血清抗体水平持 久上升者，反应较好。追踪 36个月证实其有效时 间约 1年(11．2个月)。 Ⅲ期试验 中发现不 良反应 约 84％，但毒性较 轻 ，均低于 Ⅱ度，且大多见 于在首次滴注时 ，输注综 合征有短暂 的发热、发冷 、头痛、恶心、乏力等 。其 它的不 良反应有皮疹、肿瘤部位疼痛、低血压、支气 管痉挛和心律不齐 ，用本剂后正常 B细胞亦耗竭 ， 在 9～12个月内可恢复，但血清免疫球蛋 白水平无 明显下降。 由于Ⅲ期获得较满意的结果，目前正对其它肿 瘤，如中、高度淋巴瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症以 及与化疗合用治疗顽固性淋巴瘤进行观察 】。 3 嵌 合 抗 体 C225(Chimeric antibody C225， Cetuxhnab—IMC—C225) 本单抗是一种抗表皮生长因子受体的抗体。 5 EGFR在许多肿瘤 中均有过表达 ，如乳腺癌、肺癌、 头颈部肿瘤，且 EGFR过表达与肿瘤的进展、抑制凋 亡、增 加肿 瘤新 生血管 形成 、促进 肿瘤 转移 等有 关-9】。该受体 尚具有 内在的酪氨酸激酶 活性 ，故对 细胞的信号传递亦有影响。如能阻断肿瘤的该受 体 ，必将抑制肿瘤的生长增殖甚至通过免疫反应或 启动细胞 凋亡而导致细胞死亡 。目前至少 已研究 了5个阻断 EGFR单抗，IMC—C225是较有希望的 一 个，且最早进入临床。已对肿瘤病人进行 Ⅱ、Ⅲ 期临床试验，观察其单用或与放疗、化疗合用的疗 效 。。。 体内外实验研究显示 IMC—C225对表达 EGFR 的肿瘤细胞株有明显对抗作用，如体外培养的人鳞 状细胞癌中加入本抗体后可提高射线对癌的杀伤 性 ，移植非小细胞肺癌的动物应用 IMC—C225，可提 高紫杉醇或顺铂的细胞毒作用。此外。它尚能抑制 血管生成 ，接种 253JB—V(移行性细胞癌细胞株 )的 裸 鼠，应用本抗体后 ，与对照组相 比，血管上皮生长 因子产生减少 ，几一8和成纤维细胞生长 因子亦下 降，且血管生长因子的减少与肿瘤大小和癌转移数 相关。IMC—C225抗瘤机制是和内在的 EGFR配基 (EGF和 TGF—a)竞争性地与胞外 EGFR部位结合 有关。 早期临床以 IMC—C225单药治疗 54个转移性 肾细胞癌患者，47人接受 1次 以上本抗体治疗 ，结 果肿瘤进展的时间为 98～332天，其中2人 CR，1人 PR，>25％病人稳定 J。临床上 曾有报道 IMC— C225与化疗合用可增强效果n¨ 。如 工期临床试验 中，对复发的头颈部鳞状上皮癌病人，每周用本抗 体 1次 。顺铂 100nc／m~，每 3周 1次 ，结果可评估的 7个病人中。1人 CR，3人 PR，且其中 3个病人原先 对顺铂为主的化疗失败者 ，亦显示一定疗效。已进 行的Ⅱ期临床试验，与以顺铂为主的化疗合用治疗 稳定或进展性肿瘤，初步有效率约 20％，远较标准 化疗方案为高。 临床前研究显示 IMC—C225可提高鳞状细胞 癌对射线的敏感性。它是通过增加 G1期细胞而降 低 S期细胞来提高射线的杀伤能力。另外，亦发现 与化疗合用时尚可促进细胞凋亡。因此对此进行 I 期临床试验 ，选用 IMC—C225合适 的安全剂量 ，每 周 1次，共 7次，同时每日照射 1次或 2次，结果 15 个头颈部肿瘤病人(81％属肿瘤 Ⅳ期)中 CRS 93％。 C225的标准剂量方案 为第 1周 给负荷 量 400mg／m~，以后维持量为每周 250mg／m~静滴，因其 消除慢，半衰期约 7天嘲。初步观察(下转第9页) 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江实用医学 20O3年 2月第 8卷第 1期 rim23基 因 的蛋 白产 物 为 核 苷 二磷 酸 激 酶 (NDPK)，NDPK是一类广泛存 在的酶，为正常组织 发育所必需。它通过一种乒乓机制将 5 NTP的 7 磷酸基因转移到点 5 NDP上，而使蛋白变为活性状 态。微管是一组维持 细胞形态并构成减数分裂时 纺锤结构的微丝蛋 白，NDPK通过转磷 酸作用为微 管的聚合／解聚提供 三磷酸 鸟苷 (GTP)[4】。因此 ， nrn23蛋白的改变，一方面可使微管聚合异常引起减 数分裂时纺锤体的异常，从而导致癌细胞染色体非 整倍体的形成 ，促进肿瘤细胞 的发展；另一方面可 通过影响细胞骨架而引起细胞运动 ，参与浸润转移 和发展过程。NDPK在信号传导过程中，还可使二 磷酸鸟苷(GDP)还原为 GTP，使 G蛋白激活[5】，调节 大量的 G蛋白介导的细胞信号传导反应，参与细胞 发育和肿瘤的发展。 nrn23一H1在膀胱癌中的表达结论很不一致。 Shiina等 】研究结果：nrn23一H1在膀胱癌中表达与 肿瘤的级别、浸润、预后呈正相关，李振华等[7】结果 也是如此，杨进益等 研究结果：有盆腔淋巴结转 移肿瘤 rim23一H1 mRNA表达明显高于无盆腔淋 巴 结转移组 ，本文的结果与上述的研究结果一致。但 Kanayama等 认为 ，在膀胱 癌 中表 达与组 织学分 级、病理分期、肿瘤转移预后无关，侯建国等[】0J研究 结果为 rim23在膀胱癌中表达与膀胱癌分级、分期、 大小、预后呈负相关。 nrn23基因表达在膀胱癌 中出现不一致 的研究 结果 ，可能为实验误差 ，抑或 nrn23基因本身的特殊 9 性造成 ，目前虽尚难定论 ，但 rim23一H1基因表达在 判断膀胱癌恶性程度上是一个有价值的指标则是 肯定的。 参 考 文 献 1 SteegP S，CohnK H，LeoneA，et a1．Tumormetastasis and rim23 current eotrteepts．Canc~Cells，1991，3(7)：257 2 Steeg P S，Be a G，Kopper L，et a1．Evidetaee for a noval gene associated with low tumor metllst~c potetatia1．J Nail CAInc~"Imt，1988， 8o(3)：200 3 Tdalehi Y，Nakamura T，Kuniys~u T，et a1．Expr~ ion 0f rim23一 Hl in eoloreetal cancer．J surgToday，1999，29(2)：116 4 Liotut LA。SteegP S．Cluestothefunction 0f rim23 and awd proteinsin devdolmmat， laI transduetion，and tumor metastasis pla ided by sllidie8 0fdicty~6telium diseoideurn．J Natal CAInc~"Imt，1990，81(14)： l170 5 Bominaar A A，Molij．A C，Pestel M，et a1．Aetiv~on 0f G proteim by receptor stimulated nudeoeide dipl10日pI1丑le kinase in dietyostdium．EMBO J，1993，12(6)：2275 6 Shiina H，I № 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