（十四）窦性心律失常

——1111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二讲 窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、 窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发， 也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的 P 波，其形态与窦性 P 波“完全”相同。 2）提前出现的窦性 P 波之后的 QRS-T 波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图 2-32 窦性早搏 ——2222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行现出明显 P-P 不整齐，很难确定 是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的 P波与窦性 P 相同， 回转周期刚好等于窦性周期 0.96 秒，即等周期。 大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图 2-33 呼吸性窦性心律不齐 这行图平静呼吸时，P-P 明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P 整 齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现 P-P 长-短- 更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是 60/4.5， 约 14 次/分。这里的 4.5 秒是一个呼吸周期。 安静情况下 14 次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的 1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电 监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图 2-34 窦性早搏二联律？ ——3333—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率 85 次/分，P 波呈规则的二 联律，P 波形态一致。 下面的图是 20 分钟后记录的图 图 2-35 窦性早搏二联律转复图 ——4444—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图 P-P 整齐，心律 83 次 /分。 图 2-36 窦性早搏二联律对比图 ——5555—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是第二个图的正常 P-P 间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发 现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还 是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是 3：2 窦房阻滞？如 何区分？ 可惜记录这 2 份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来 一看。P 波形态基本一致，再去复查，已经过了 20 分钟。 由于 P 波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律， 考虑 3：2 窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是 3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如 果是长程节律导联，能看到正常 P-P 间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏 与二联律的回转间期与转复图的 R-R 一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 ——6666—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 图 2-37 窦房折返 本图 aVF 导联提早出现的 P3 落在前一心动周期的 T 波上，下传心室形成一 个与窦性下传基本一致的 QRS 波。注意其 R 波根部像 deltal 波样切迹是 QRS 还 是半边 P 波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的 P波， 也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界 处的折返。 为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未 下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏 P），其后 0.23 秒处又出现一个正向的 波，这个波只能考虑 P 波，而不是 QRS 波。其起始点与前面 R波根部像 deltal 波样切迹起始点一致。这几个窦房 折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较 深的位置，形成的不应期影响有关。 这份图关键的是要确认有一个落在 T 波位置的房性早搏。上行 III 与 aVR 导联也各有一个，特别 aVR 倒数第 1 个 QRS 前面肯定是一个方向与窦性 P 一致 的房性早搏 P 波。由于这几个导联的 T 波都低平，落在 T 波的具体位置不好确 定。 ——7777—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性 P 是基本一致的，但形态却有 所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性 P 的出口与折返的房性回波 P出口 不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的 P波可以与窦性 P 波稍不一致。 图 2-38 窦房折返性心动过速 这是黄宛“临床心电图学”第五版 345 页上的图，反复出现 P 波形态与窦性 P基本一致，回转周期等于窦性 P-P 的阵速，这就是窦房结与心房之间的窦房交 界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见，也 比较难诊断，常受到呼吸性窦性心律不齐影响，使其不典型。 2、其它常见窦性节律、频率异常 常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性 停搏与病态窦房结综合征等。 图 2-39 窦性心律不齐 ——8888—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 诊断窦性心律不齐，首先必须符合窦性心律特征，即 P 波是否符合窦性 P 波！然后在看：P-P 是否符合窦性心律不齐的诊断标准 窦性心律不齐要求相邻 P-P 间期差>0.12s，不相邻的最大与最小 P-P 间期 差≥ 0.16s。 本图心率 64 次/分，相邻 P-P 差 0.970-0.823=0.147s,不相邻 P-P 间期差为 1.021-0.823=0.198s。 这是工作站做的心电图，顶上有数据，一般是准确的！ ——9999—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 如果相邻的 P-P 间期差别不符合，不相邻的差别要≥ 0.16s 才能下诊断！ 这份图除了窦性心律不齐外，P波时限、电压正常，P-R 间期、QRS 时限、 电压、Q-T 间期均正常，也无明显 ST-T 等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐” 就可以了。 窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性窦性心律不齐、异位激 动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。 呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了，其心律不齐周期应该符合呼吸周期的 频率。 即心律不齐的周期相当于 3-3.75 秒（相当呼吸频率 16-20 次/分）。 窦性心律不齐的产生机理：吸气时迷走神经紧张性减弱，心率逐渐快，呼气 时迷走神经紧张度增加，心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。 如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律 不齐较少见，多数属于病理性的，摒气后记录心电图仍然是不整齐的。 异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后 P-P 不整齐，快速的 阵发型心动过速后回转的 P 波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、 室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。 图 2-40 呼吸性窦性心不齐 ——10101010—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐，心率由快逐渐慢，相当 3 秒一次周期， 即呼吸 20 次/分。 注意：做心电图时一些患者不适应或紧张，偶尔不自主地抑制呼吸，可以使 慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期 交替出现。个别呼吸会显得较慢，小于 16 次/分。一般在心电监护时比较好判 断呼吸与心律不齐的关系。 此外，这份图要排除文氏型窦房阻滞。 图 2-41 室相性窦性心律不齐心电图 1 这是三度 AVB 心电图，心房率 76 次/分，心室率约 38 次/分。图中含有 QRS 的 P-P 间期比不含有 QRS 的 P-P 间期短约 90ms，所以符合室相性窦性心律不齐 ——11111111—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律不齐 P-P 间的差别，含有 QRS 的 P-P 间期比不含有 QRS 的 P-P 间期短 20ms 以上就可以诊断。 大家可能会疑惑，不是说三度 AVB，是 P-P 整齐，R-R 整齐的吗？三度 AVB 诊断标准大多数本都是这样描述的！实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。 这样的窦性心律不齐，也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别！ 房早二联律提前的 P 波形态是不一样的，这里的 P 波形态基本是一致的；文 氏型窦房阻滞的 P-P 差别较大。 该图符合三度 AVB 诊断吗？ 虽然还没有讲到三度房室传导阻滞（三度 AVB),但以后用到的每一幅图都必 须懂得其诊断，不能再像前面单独将 P 波、QRS 波及 T 波那样带过了！ 这份图粗看好像 P-R 是固定的，容易误诊为二度 II 型 AVB。但把它放在一 起看就看出前后的 P-R 间期是不等的。如下图： 图 2-42 室相性窦性心律不齐心电图 2 ——12121212—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 在网上讨论心电图时常遇到这样的情况，争论了很久，谁也不愿意这样对比 看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比，一看就知道其 P-R 是不等的，即 P 波与 QRS 的关系是不固定。所以应该诊断三度 AVB。 还有个问题值得注意，用 12 导联同步心电图机记录心电图，记录时间太短， 往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录 1 分钟节律导联，别为了节约纸张 省了心律失常必需记录的节律导联心电图。 室相性窦性心律不齐---是在二度以上 AVB，特别在三度或高度房室传导阻 滞时常见到，含有 QRS 的 P-P 间期短于不含有 QRS 的 P-P 间期时称为室相性窦 性心律不齐。 室相性窦性心律不齐其发生机理有：1）心室的机械收缩使窦房结的血液得 到改善，窦房结的自律性随之提高，频率加快。2）心室的机械收缩反射性提高 了窦房结的自律性。3）心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4）少 数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房，侵入窦房结而引起窦性节律提前的 可能性。 图 2-43 窦性心动过速心电图 ——13131313—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 aVR 导联 P 波倒置，I、II、aVF、V4-V6 导联 P 波直立，符合窦性心律， 心房率 152 次/分，大于 100 次/分，P-R 间期、QRS 时间、Q-T 间期正常，也无 明显 ST-T 等其它异常改变，所以这幅图的诊断就是：窦性心动过速。 小儿的窦性心动过速的标准，不同年龄阶段是不一致的，大家查表就行，不 一一讲述了！ 注意：右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。故窦速频率大于 160 次/ 分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。 有人认为以 180 次/分作为区分点，值得参考。 我的看法要结合临床，如患者是发热、运动或躁动所致，大于 180 次/分， 有时还是考虑窦速好。 器质性心脏所致的小于 160 次也要注意房速得可能！最好是上心电监护或做 动态心电图。看到房早诱发的心动过速，诊断房速无疑！ 这样的图就诊断窦性心动过速可以了，不必再加个窦性心律在第一位。如果 还有左室高电压，ST-T 改变。就成为：1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、 ST-T 改变（×××导联） 图 2-44 窦性心动过缓 ——14141414—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 P 波符合窦性心律标准，P-P 间期大于 1 秒，平均心率 54 次/分，符合 窦性心动过缓诊断。 窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别，我国的标准时窦性心律频率 小于 60 次/分，有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于 55 次/分。中国人的 各种标准都比欧美等国家小些！ 窦缓的产生机理 多因迷走神经张力的增高所致，少数是有窦房结本身发生 了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。 窦性心动过缓常见于运动员、老人，颅内压增高，梗阻性黄疸，低温、脑垂 体或甲状腺机能减退，洋地黄及ß-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾 病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死，亦见于各种原因引起的病窦综合征。 通常心率小于 45 次/分的窦性心动过缓要注意找原因！（小于 45 次/分的 窦性心动过缓称显著窦性心动过缓） 窦性心动过缓与窦性不律不齐，常常一起出现，所以两者都符合者就诊断： 窦性心动过缓伴不齐。 3、窦性停搏 窦性停搏（sinus arrest）是指窦房结在较长时间内停止发放激动，心电图表 现为在一段较长间歇内无窦性 P波出现；长间歇与正常 P-P 间期不成倍数关系； 若窦性静止时间过长，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。 窦性静止常突然出现，可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙 酰胆碱等药物引起，也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突 然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现，可引起昏厥 或阿斯综合征发作。诊断是要与二度 II 型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。 下面讲病态窦房结综合症。 ——15151515—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 4、病态窦房结综合症 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS), 简称“病窦综合征”。 又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等，是由窦房结及其周围组织 的病变，导致起搏功能和(或)冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。 本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病，部分为家族 性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到：多数“病窦”患者有隐 性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期；多发年龄与冠心病 多发年龄相互符合；大部分患者在安装了恰当的起搏器后，窦房结功能改善， 窦性心律往往比较未治疗前增快些。 目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常，经研究显示 HCN4 存在突变，先天性 SSS 与 INa—SCN5A 改变有关。 S.S.S 征的心电图表现： 1）持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓（<50 次/分，少数病例<30 次/ 分）。 2）窦性静止和/或窦房传导阻滞。必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导 阻滞。窦性静止的标准目前多用>2 秒。 诊断病窦，这两点是必须的！ 3）此外，尚可以下有一种或一种以上的心电图改变： ①室上性快速心律失常，多为阵发性房性心动过速，心房扑动及颤动等。心 动过速发作终止时，出现一较长时间的窦性静止（>2 秒），然后才恢复缓慢的 窦性心律。此称为心动过缓-过速综合征； ②伴有或不伴有交界性逸搏，若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，反映交 界区自律功能良好，若逸搏不按时出现，常是“双结病变”的证据；有的把交 界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。 ③出现不同程度的房室或室内传导阻滞； ④P 波变宽或 P 波方向发生改变。 ⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。窦房恢复时间大于 1500ms。 ⑥部分人首发表现为：慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。 ——16161616—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com ⑦阿托品试验阳性。使用 0.02mg/kg 阿托品快速静脉注射后 30 分钟内心率 全部时间没有达到 90 次/分以上（以前称阴性）。目前有动态心电图，阿托品 试验的意义就没有那么大了！其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可 靠！ 中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为： 1）窦性心动过缓 ≤40 bpm，持续 1 min； 2） 二度Ⅱ型窦房阻滞； 3）窦性停搏 >3 s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心 动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间 >2 s。要注意药物引起的一过性窦房结 功能异常。 这个标准比以前的要求严了。 图 2-45 病态窦房结综合征心电图 1 ——17171717—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为 V1 导联的连续记录图。图中的 A 条为明显心动过缓，平均心率 29 次/分；B、C、D 条有窦性停搏，分别有长达 2.0～4.22 长的 P-P 间隔，没有 QRS 波。其快心律频率约 75 次/分。24 小时动态出现反复窦性停搏大于 2.5-3.0 秒， 是安装长期起搏器的指证。像这个患者常规心电图记录就出现长达 4 秒多的窦 性停搏，适合安装起搏器。 A、B、C、D 均有 P 与 QRS 无关系的交界性逸搏---即 P-R 比正常短，又是延 迟出现的 QRS。 这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。 这里的 P 波形态虽然都是正负双向，但仍有点差别，如第一行及后面也有个 别 P 波负向部分不明显。P 波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。 此外，第一行的 P-R 比后面的短，4 个 P-R 间期差别不大，P-P 稍不整，考 虑 P 与 QRS 无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。但 4 个 P-R 间期差别不大，不排除心律缓慢房室传导改善所致。 图 2-46 病态窦房结综合征心电图 2 ——18181818—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图，已经做了各种标 志。主要心电图特征有：1）、窦性停搏，心室停搏长达 3. 9 秒。2）、有交界 性逸搏及逸搏心律。3）、窦性夺获伴 P-R 延长。4）、频发房早、频发短阵房 速，(大家可以复制贴到”画图”中放大 200%来观察 ) 这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。 箭头所指处符合窦停，R-R 均大于 2.0 秒。 凡 QRS 前面没有 P 波或有 P 波，而 P-R 比其它短的及 R-R 等的基本都是交界 性逸搏或逸搏心律。 图 2-47 病态窦房结综合征实时图 1 ——19191919—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。长达 6秒的窦停，有交 界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图)，室性早搏，窦性夺获。 图 2-48 病态窦房结综合征实时图 2 此段图有长达 3。6 秒的停搏，短阵房速、房性逸搏。 窦房阻滞就不再这里讲了。 病窦综合征是一种病程长，发展缓慢，死亡率低的一种心律失常。临床常有 头昏、心悸、疲乏无力。严重的可以出现昏厥。安装起搏器有利与提高生活质 量！但有资料显示对生存率影响不大！不要一味强调安装起搏器！很多人负担 不起！ 病态窦房结综合征就介绍这些基本知识。 5、游走心律（wandering pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心 脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位 轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分 ——20202020—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com “同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走 心律----窦交界游走”两种 图 2-49 窦房结内游走心律 本图 P-P 显著不整， P-R 间期大于 0.12s， P-P 短时 P 波稍高，P-P 长时 P波稍低平，同导联 P 波仅有电压差异，P 波极性未发生明显改变。这就是窦内游走心律诊断的要 点。 关键的是： P-P 短时 P 波稍高，P-P 长时 P 波稍低平，同导联 P 波仅有电压差异，P 波极性 未发生明显改变。 ——21212121—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这里我已经标志清楚，大家不明白就要问。 P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。这里同导联的 P波方 向是一致的，即节律点都在窦结内，属于同源性游走。所以诊断：窦房结内游 走心律。 窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗？ 不诊断了。心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。 图 2-50 窦房结至心房游走心律 1 ——22222222—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图前半段 P 波在 aVR 导联 P波倒置，III 导联 P 波正向，符合窦性 P波特 征。其 P-P 逐渐缩短，考虑与呼吸有关。突然心率变慢，III 导联 P 波转低平→ 正负双向，P 波急性发生改变。所以诊断窦房结至心房游走心律（简称窦房游走 心律）。 图 2-51 P-P 差别不大的窦房结至心房游走心律 2 本图的 P 波也是逐渐演变的。III 导联最清楚，其 P 波由正向演变为倒置， 即 P 波极性发生了改变。但在 aVR 导联的 P 波还是倒置，只是浅了一些，所以 没有游到交界区，符合窦房游走心律的心电图特征。 上面的图倒置或低平的 P 波低矮能否用房性逸搏解释？我认为心率比较慢， 算是逸搏也对。 ——23232323—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 但其 P 波也是逐渐演变的，就是说异位节律点位置在改变，最终也是游走。 所以还是不诊断房性逸搏好。 注意：部分 P-R 好像短了，是什么原因？P 波前一小段是心房除极向量与该 导联轴 0 电位线重叠，所以落在基线上。上下对比就可以看清楚了。所以用单 导联心电图机记录出的心电图就比较难。 一般窦房游走心律，由于心房的自律性较低，所以游走到心房时频率是比窦 房结的频率较慢的。但平时见到的多数 P-P 差别不大。 图 2-52 P-P 差别不大的窦房游走性心动过速 3 （借网上的图，具体来源不祥） ——24242424—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 这是一份很典型的窦房游走心律的心电图。该图心率快，P-P 或 R-R 基本整 齐，仅 P 波方向由正向逐渐转倒置或由倒置逐渐转正向，其 P-R 均大于 0.12 秒， 也属于窦-房游走性心律均表现。 梯形图表示是从心房逐渐游到窦房结！ 心电图表现为： P 波是逐渐演变，正向→正向低平→双向→倒置浅→倒置 深，符合游走心律特征。 心电图诊断：1、窦房游走心律。2、心动过速。 图 2-53 窦房结至交界区游走心律 ——25252525—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 本图 II、III、aVF 导联 P 波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向 P 波 P-R 间期大于 0.12s，倒置 P 波 P-R 间期小于 0.12s。这里 P-R 短的符合逆行 P波标准，所以是游走到了交界区！ 窦房结至交界区游走心律：即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出 现。 这幅图与前面讲的窦房游走心律，都属于“多类性游走心律“ 下面介绍一例交界区内游走心律 图 2-54 交界区内游走心律 ——26262626—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 交界区内游走心律也是同源性游走心律的一种。该图 R-R 整齐，QRS 前面均 有逆行 P 波，P-R 小于 0.12 秒，符合交界性心律。但其逆性 P 的 P-R 呈逐渐缩 短现象。P-R 间期由 0.10 秒逐渐缩短到 0.05 秒至看不到逆性 P波.符合交界区 内游走心律特征。 为什么逆性 P 波的 P-R 间期会呈逐渐缩短？这是因为交界区异位节律的位 置逐渐降低之故。逆传与前传速度不变情况下，交界区起搏点位置高，传导到 心房快，P 波就先出现，P-R 间期就稍长；随着节律点位置降低，逆传时间延长， 前传时间缩短，这样激动达到心房时间延迟，到达心室的时间提前，两者的差 别缩短，所以 P-R 就缩短；当逆传与前传时间一样时，心房与心室几乎同时除 极，就看不到 P 波了。 游走心律表现为心律明显不齐者，要排除房性逸搏及逸搏心律。 一般工作站记录 20 秒，甚至可以随意延长记录的心电图，12 导联心电图的 1分钟节律导联都很容易诊断游走心律。 如果一般心电图，每个导联才记录 2-3 个波，有时不好诊断。 游走心律表现为节律比较整齐者时，大家往往会怀疑游走心律的诊断。因为 大家习惯于游走心律就是表现为心律明显不齐的观点。实际也是游走心律的一 种，只是异位节律点心房与窦房结的频率相近而已。 游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无 明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏及窦房阻滞鉴别！作为一种诊断，必需 明确，以解释听诊心率不齐或心电图 P 波逐渐改变的原因。 游走心律在小孩子比较多见，千万不要随意当成可疑心肌炎治疗或叫家长反 反复复查心电 图，但要解释清楚。 游走心律小结： ——27272727—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 游走心律（wandering pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活 动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流 发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同 类性游走心律---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心 律----窦房游走心律、窦交界游走心律、交界心室游走心律”两类。 窦房结内游走心律。“同类性游走心律”。P-P 不整， P-R 间期大于 0.12s， P-P 短时 P 波稍高，P-P 长时 P 波稍矮小。P-P 间期往往呈逐渐延长，P 波电压 逐渐降低，后又重复出现。同导联 P 波仅有电压差异，P 波极性未发生明显改变。 窦房结至心房游走心律：“多类性游走心律”。P-P 不整，P-R 大于 0.12s， P 波由正向逐渐转到正负双向，以至倒置。关键的是 P 波极性发生了改变，P-R 还正常 窦房结至交界区游走心律：“多类性游走心律”。即 P 波由正向逐渐转为 双向，最后转为倒置。正向 P 波 P-R 间期大于 0.12s，P-R 也呈现逐渐缩短，至 倒置 P 波 P-R 间期小 0.12s，符合交界心律特征。。 注意：部分游走心律 P-P 与 R-R 都整齐，只是 P 波方向与形态逐渐改变， 符合上述游走心律的 P 波改变诊断标准就可以诊断游走心律。但要注意与竞争 心律鉴别！。 平时少用的还有心室内游走心律：属于多源性室性逸搏心律范畴。 游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无 明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏与窦房阻滞鉴别！ 今晚就讲到这里，大家看看还有什么不明白？ 问：山羊老师：窦性停搏与窦性静止是一样的吧？窦性停搏的时间标准也是 2秒？ 答：窦性停搏,又叫窦性静止或窦性暂停，是指窦房结在某一时间内停止发 放激动，使心房和心室出现暂时停顿的现象。心电图特点：1）在一段长 P-P 间 歇内无 P-QRS-T 波群；2）该长 P-P 间歇与短 P-P 间歇不成倍数关系；3）若窦 ——28282828—— yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe（寒梦） 爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医 医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 www.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.comwww.iiyi.com 性静止时间长，常伴有交界性或室性逸搏及其它节律。窦性静止常突然出现。 可由迷走神经兴奋或由洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆硷等药物引起，也见 于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰 竭等。注意与二度 II 型窦房阻滞及未下传房性早搏鉴别。至于窦性静止的标准 目前多用>2 秒。（山羊） 问：【窦性早搏心电图特征：1）提早出现的 P波，其形态与窦性 P 波“完 全”相同。】，山羊老师：你好！为什么完全要带引号？是不是 12 个导联都要 相同？谢谢！ 答：我的看法是不是完全相同。所以在标准的完全两个字上加引号。具 体看看我的窦房折返图中（图 2-37 窦房折返）的折返性 P 与窦性 P 还是有点差 别的。（山羊） 问：山羊老师您好：请教，窦性心律不齐与房早如何鉴别，谢谢。 答：窦性心律不齐，其 P 波的形态是相同的，均为窦性 P 波。而房早为前出现 的房性 P'波，与窦性 P 波形态不同。（风影）