美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准

附录 3 美国糖尿病学会 2007 版糖尿病诊疗 　　【编者按】　美国糖尿病学会 (ADA)多年来积极致力于糖尿病医疗保健标准和指南的制定与传播 ,每年修订代表 ADA 立 场的声明 ,并将临床实用的 ADA 立场声明、专家共识和述评等汇集 ,以增刊形式发表。ADA 临床实用指南的学术权威 性 ,已广为各国认可和采用。我刊 2003 年得到 ADA 的同意将“ADA Clinical Practice Recommendations 2003”全书译为中文 在内部出版 ,在 2004 年正式付印时又参考 2004 年版作了补充。《ADA 临床应用指南》中译本出版后受到读者的广泛欢迎。 近两年来 ,我们注意到 ADA 每年都对增刊内容有所修改 ,特别是自 2005 年开始主要刊登糖尿病诊疗标准 (Standards of Med2 ical Care in Diabetes)和有选择的重要的立场声明 ,对其他内容则大量删简 ,目的在于突出“糖尿病诊疗标准”内容。应国内广 大读者要求 ,我刊决定继续翻译 ADA 2007 版糖尿病诊疗标准的重点内容 ,并从本期开始连载供广大读者参考。 　　一、有关 ADA2007 版糖尿病诊疗标准的科学循证评级 ADA 第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依 据和循证基础 ,建立了支持 ADA 指南的循证质量评级系 统 ,适用于所有 ADA 新的和修订的立场声明 ,指南已标注 的 A、B 或 C 的分级决定于循证质量 (表 1) 。 表 1 　ADA 临床实用指南的循证分级 循证分级 说　　明 A 证据明确 :来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验 ,包括 : ·证据来自良好指导的多中心临床试验 ·证据来自包含高质量分析的荟萃分析 ·来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接 受的非试验性证据 支持性证据来自良好指导的随机对照临床试验 ,包括 : ·来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验 ·来自包含高质量分析的荟萃分析 B 支持性证据来自良好指导的队列研究 ,包括 : ·证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记 ·证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析 ·支持证据来自良好的病例对照研究 C 支持证据来自对照差或无对照的研究 ,包括 : ·证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有 3 个以上小的缺点以致影响其结果 ·证据来自带有高度倾向的研究 (如与过去的对照组比 较的病例系列) ·证据来自病例系列或病例报告 ·在支持指南的证据分量上有争论的证据 E 专家共识或临床经验 　　当然循证只是做临床决定的一个组成部分 ,临床医生对 病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释 ,ADA 将继续 改善和更新临床实用指南 ,以便临床工作者、保健计划和政 策制定者继续有信心将 ADA 临床实用指南作为最具权威 和最新的糖尿病临床应用指南。 　　二、ADA2007 版糖尿病诊疗标准 ( Standards of Medical Care in Diabetes ———2007) 1. 诊断与分型 A 分型 :ADA1997 年发布了新的诊断与分型标准 ,2003 年进行了修改 ,提出空腹血糖受损 ( IF G) 诊断标准。糖尿病 通讯作者 :钱荣立 ,E2mail :journal @cds. org. cn 包括 4 类临床型 : ·1 型糖尿病 ( T1DM) :由于β细胞受到破坏导致胰岛 素绝对缺乏 ·2 型糖尿病 ( T2DM) :由于在胰岛素抵抗背景下进行 性的胰岛素分泌缺陷 ·其他特殊型糖尿病 :即由其他原因如β细胞功能的遗 传缺陷 ,胰岛素作用的遗传缺陷 ,胰腺外分泌疾病 (如囊性纤 维病)以及药物或化学原因引起的 (如治疗 A IDS 病或器官 移植后)糖尿病 ·妊娠糖尿病 ( GDM) :妊娠期间诊断的糖尿病 有些病人不能明确归为 1 型或 2 型 ,其临床表现和疾病 进展同时具有两型的特征 ,如个别表现为 T2DM 可能有酮 症酸中毒 ,同样有的 T1DM 病人尽管有自身免疫疾病表现 , 但其发病晚进展缓慢 ,这种诊断困难可见于儿童、青少年和 成年人 ,确切诊断将会随着时间推移而明确。 B 诊断建议 ·可选用 FP G作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试 验 ( E) ·目前不推荐用糖化血红蛋白 (A1 c)诊断糖尿病 ( E) 非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表 2 ,有 3 种方法可用 于诊断糖尿病 ,但无论哪种方法都必须次日重复确认 ,除非 病人已有明确的高血糖症状 ,虽然口服 75g 葡萄糖耐量试验 (O GTT)对诊断糖尿病比 FP G 更敏感和正规 ,但其重复性 差而且实际很少用 ,而 FP G因其应用方便 ,病人易接受和费 用低 ,建议可选用 FP G作为糖尿病诊断试验 ,必须指出绝大 多数由 O GTT 而不是由 FP G试验结果诊断的人 ,其 A1 c < 7 % ,所以目前不主张用 A1 c 诊断糖尿病。 ·IF G = FP G 100～125 mg/ dl ·IGT = 2hP G 140～199mg/ dl 最近已将 IF G 与 IGT 正式命名为“糖尿病前期 ( Pre2 diabetes)”,两者都是糖尿病与心血管病 (CVD)的危险因素。 对没有明确的高血糖表现者 ,这些指标都必须在改日重 复 ,O GTT 不推荐作临床常规检查 ,但在评价 IF G或 FP G正 常而仍疑为糖尿病者以及对 GDM 产后评价需要作 O GTT。 表 2 　糖尿病诊断指标 1.有糖尿病症状和随意血糖≥200 mg/ dl。“随意”是指一天内任 何时间 ,无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不 可解释的体重减轻 2. FP G≥126 mg/ dl。“空腹”指至少 8h 未进食 (未摄入热量) 3. OGTT试验 2 hPG≥200 mg/ dl。试验需按 WHO 要求用75 g无水 葡萄糖溶于水 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 2 期　Chin J Diabetes , February 2007 ,Vol 15 ,No 2 　　2. 糖尿病筛查建议 ·年龄 ≥45 岁特别是 BMI≥25 者、年龄 < 45 岁和超重 并有其他糖尿病危险因素者均需进行糖尿病前期和糖尿病 筛查 (表 3) 。每 3 年定期复查 ( E) ·有高危因素但无症状和未诊断的成人和儿童保健对 象 ( E) ·单用 FP G或 2h O GTT 或两者同时应用进行糖尿病 前期和糖尿病筛查均可 (B) ·对 IF G者 O GTT 能更好确定其患糖尿病风险 ( E) 诊断试验与筛查之间的主要区别在于两者用同一临床 试验 ,当病人有症状和体征表现 ,进行的则是诊断试验而不 代表筛查 ,筛查的目的是确定疑似为糖尿病前期或糖尿病的 无症状者 ,要求在筛查出阳性结果后 ,分别用诊断指标按表 2 确定诊断。 表 3 　无症状成人糖尿病诊断指标 1. 年龄≥45 岁特别是 BMI ≥25 者必须筛查 ,如正常则每 3 年复 查 2. 年青超重 (BMI ≥25)并有其他危险因素者 ·习惯于不活动者 ·1 级亲属为糖尿病者 ·高危种族 (如非裔美国人 ,拉丁美洲人 ,土著美国人 ,亚裔美 国人 ,太平洋岛民) ·分娩 > 9 磅胎儿或诊断 GDM ·高血压 ( ≥140/ 90 mm Hg) ·HDL2C < 35 mg/ dl 及或 T G > 250 mg/ dl ·有多囊卵巢综合征 ( PCOS) ·有过 IGT 或 IF G ·伴有其他胰岛素抵抗临床表现 (如 PCOS 或黑棘皮病) ·有血管病病史 　　T1DM : T1DM 病人通常有糖尿病急性症状和急性高 血糖 ,因为急性起病大多数病人出现症状能很快诊断 ,目前 不推荐对无症状者在临床广泛使用与 T1DM 有关的自身抗 体检测确定高危者。理由如下 : (1) 某些免疫标志物测定的 截点值尚未在临床确定 ; (2) 对自身抗体阳性者需采取什么 处理尚无共识 ; (3) 因为 T1DM 发病率低 ,在健康儿童中至 多只有很少数 (0. 5 %)可能是“糖尿病前期”。在高危人群中 (即 T1DM 病人的兄弟姐妹)已进行的各种预防 T1DM 临床 试验 ,可能发现某种预防 T1DM 的有效办法 ,以这种情况为 目的筛查将来可能适合。 T2DM : T2DM 往往直到出现合并症才诊断 ,约 1/ 3 糖 尿病病人未获诊断 ,因此对高危者应进行糖尿病和糖尿病前 期筛查 ,对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表 3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。 筛查需在保健机构内进行。FP G或 2hO GTT 任一试验结果 均可 ,必须指出同一个人不需要同时作这两种试验 ,重要的 是承认尽管已证实对 IGT 者进行初级干预的有效性 ,但这 些资料不适用于 IF G(无 IGT) 者。FP G试验对病人比较方 便 ,更易重复和经济 ,也比 2hO GTT 更容易操作 ,同时推荐 对非妊娠成年人首先用 FP G筛查 ,对 IF G病人如需进一步 确定其发生糖尿病的危险可考虑作 O GTT。近 10 年在年青 人中 T2DM 患病率显著增加 ,和成年人一样 ,对有发生 T2DM 危险的儿童和年青人也应进行筛查 (表 4) 。 筛查的效果取决于其安排 ,一般在保健机构以外的社区 筛查效果差 ,因为对筛查阳性者的失访率高 ,也很难达到区 分高危者和低危者或已诊断者的目的。 根据专家意见自 45 岁起特别是 BMI ≥25 者应由保健 机构每 3 年筛查一次 ,理由是遗漏者可在随后失访前得到复 查 ,而且即使遗漏 ,3 年内也很少可能发生任何明显的糖尿 病合并症 ,对年青超重者及同时伴有一个或更多其他 T2DM 危险因素者应进行多次筛查。 表 4 　儿童 T2DM 筛查试验 指标　·超重 (BMI > 相应年龄、性别第 85 百分位点 ,体重对 比身高 > 第 85 百分位点或体重 > 120 %理想身高) , 加下列任何两个危险因素 ·1 级或 2 级亲属中有 T2DM 家族史 ·民族/ 种族 (土著美国人 ,非洲裔美国人 ,拉丁民族 ,亚 裔美国人 ,太平洋岛民) ·有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征 (黑棘皮 病 ,高血压 ,血脂异常或 PCOS) ·母亲为糖尿病或 GDM :起病年龄为 10 岁或青春期 频率　每两年复查 试验　选用 FP G 　　3. 妊娠糖尿病 ( GDM)的诊断建议 ·孕期内宜作 O GTT 筛查糖尿病 (C) ·GDM 妇女产后 6～12 周重复 O GTT 以筛查糖尿病 , 并在以后定期随诊 ,筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期 ( E) 在孕妇第一次产前检查时就应进行 GDM 的危险评估 , 孕妇 GDM 高危因素的临床特征及明显肥胖 ,有过 GDM 病 史或生产过大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS 或糖尿病 家族史 ,均应尽快测血糖 ,如果 FP G ≥126 mg/ dl 或任意血 糖 ≥200 mg/ dl ,需尽快于次日重复检查以确定诊断 ,除非病 人已有明显的高血糖症状 ,如果第一次检查排除 GDM 需在 孕 24～28 周间按下列两种之一进行复查。 ·一步法 :作葡萄糖 100 g O GTT ·两步法 :先作 50 g 葡萄糖负荷后 1 h 血糖筛查试验 , 血糖值超过者再作 100 g O GTT。两步法结果 80 %GDM 血 糖 ≥140 mg/ dl ,90 %GDM 血糖 ≥130 mg/ dl。 100 g OGTT诊断指标 :空腹 ≥95 mg/ dl ,1 h ≥180 mg/ dl , 2 h ≥155 mg/ dl ,3 h ≥140 mg/ dl。试验需过夜空腹 8～14 h ,诊 断也可用 75 g OGTT 2 h 结果 ,但此结果对发现危险婴儿或母 亲不如 100 g OGTT 3 h 结果更可靠。 对低危者不需作血糖检查 : ·年龄 < 25 岁 ·妊娠前体重正常 ·为糖尿病患病率低的民族 ·1 级亲属无糖尿病者 ·无糖耐量异常者 ·无产科异常病史 因为 GDM 妇女发生糖尿病的危险增加 ,必须产后 6～ 12 周和以后定期进行糖尿病筛查。 (本文未完 ,待续) 　　【关键词】　标准 ; 糖尿病 ; 美国糖尿病学会 (收稿日期 :2007202207) (本文编辑 :张卫国) 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 2 期　Chin J Diabetes , February 2007 ,Vol 15 ,No 2 ·附录一 · 美国糖尿病学会 2007 版糖尿病诊疗标准 (二) 　　41 预防/ 延缓 T2DM 建议 ·提醒糖尿病高危者认识减体重和参加规律运动的益 处 (A) ·建议 IGT 患者减体重以及增加运动 (A) ·随访建议执行情况对取得成功是重要的 (B) ·对糖尿病前期患者每 1～2 年复诊一次 ( E) ·密切关心和处理其他 CVD 危险因素如吸烟、高血压、 血脂异常 (A) ·因为可能有药物不良反应和花费 ,尚无足够的证据支 持药物预防 ( E) 许多研究显示对糖尿病高危者 ( IF G或 IGT 或两者) 给 予各种干预 ,可明显延迟发病甚至预防发病。用药物二甲双 胍、阿卡波糖、赛尼可以及罗格列酮也显示可不同程度降低 发病率 ,但必须注意这些药对部分病人可引起不同严重程度 的不良反应。 美国糖尿病干预项目 (DPP) 生活方式干预组 :低脂 (脂 肪 < 25 %)摄入如达不到减体重目标则建议限制热量 ,基础 体重 54～78 kg 者建议 1200 kcal/ d (脂肪 33 g) 、79～99 kg 者 1500 kcal/ d (脂肪 428 g) 。参加者平均 50 %减轻体重 ≥ 7 % ,74 %的人至少每周保持中等运动 150 min。芬兰糖尿病 预防研究发现 ,每天走步 30 min ,第 1 年平均减重 9. 2 磅 ,第 2 年 7. 7 磅 ,5 年后 4. 6 磅 ,直接证明生活方式干预降低了糖 尿病发病率。 生活方式干预还有减少 CVD 的益处 ,但往往难以坚持 , 而药物干预花费大和有不良反应 ,轻者感到不适 ,重者可致 严重心血管事件。长期致力于糖尿病预防是否能影响大、小 血管并发症尚不清楚 ,但至少可延缓或减少糖尿病微血管并 发症 ,因后者与高血糖密切相关。 总之 ,因为药物可能的不良反应与花费以及尚无充分证 据支持常规加用药物可预防糖尿病 ,因此专业保健者首先应 建议病人保持正常体重和运动。公共卫生信息、卫生专业人 员和保健系统都应鼓励人们改变不良行为 ,采取健康的生活 方式。更有效的 T2DM 初级预防方案尚有待研究。 51 糖尿病医疗 A. 首次就诊检查 :通过完整的医学评估以将患者分类、 检查是否有糖尿病合并症 ,协助制订治疗计划并为随诊提供 基础资料。如已诊断糖尿病应复习和评价以往的治疗 ,过去 和现在血糖控制程度 ,相应的实验室检查以评估患者总体医 学情况。全面的检查将有助于保健人员能满意的处理糖尿 病患者 (表 5) 通讯作者 :钱荣立 ,E2mail :journal @cds. org. cn 表 5 　糖尿病评价综合成分表 病 史 ·既往 A1c 记录 ·饮食习惯、营养状态、体重变化、儿童和少年期的生长和发 育状况 ·糖尿病教育史 ·复习既往治疗 ·现在糖尿病治疗 :包括药物、饮食计划、血糖监测结果和患 者所用资料 ·运动 ·D KA 频率、严重程度和诱因 ·糖尿病相关并发症 : △微血管 :眼、肾、神经 △大血管 :心脏、CVD、PAD(周围动脉病) △其他 :性功能异常、胃轻瘫 体 格 检 查 ·血压 :包括立位血压 ·眼底检查 ·甲状腺触诊 ·皮肤检查 (黑棘皮症和胰岛素注射点) ·神经/ 足部检查 ·视诊 ·足背和腘窝动脉搏动触诊 ·有无膝腱和跟腱反射 ·检查本体感觉、振颤和单尼龙丝触觉 实 验 室 检 查 ·A1c ·空腹血脂包括 :总 LDL2C 与 HDL2C、T G ·肝功能试验 ·微量白蛋白尿 ·血肌酐和计算肾小球滤过率 ( GFR ) ·甲状腺刺激激素 ( TSH) ·T1DM 及有指证的 T2DM 筛查腹部疾病 转 诊 ·眼科检查 (如有指证) ·育龄妇女生育计划 ·医学营养治疗 (MN T) ·糖尿病教育 (如果医生或工作人员未提供) 　　B1 处理 :糖尿病患者需接受医师协作组的治疗。此医 疗组应包括医师、护士、营养师以及心理学和对糖尿病感兴 趣的专家 ,但也不限于此。重要的是患者本人应在医疗组中 起主动作用 ,治疗计划制订必须个体化 ,必须认识到病人的 自我管理教育 (DSM E) 是治疗计划的重要组成部分。在制 订计划时还应考虑病人的年龄、学校或工作安排与条件、体 力活动、饮食习惯、社会状况、个性和文化因素以及是否有糖 尿病合并症或其他医疗问题 ,对治疗中采用的各种策略和技 术必须给予患者充分的教育和使患者掌握解决糖尿病治疗 的各方面技巧 ,治疗计划的实施需要患者和医护人员的理解 与赞同。 C1 血糖控制 (1)血糖控制与测定 a. 自我血糖监测 (SMB G)建议 : ·胰岛素应用的临床试验已证明 SMB G作为治疗策略 的组成部分在严格控制血糖中的价值 (A) ·多次注射胰岛素的患者 ,每天须作 SMB G 3 次或 以上 (A) —Ⅰ— 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 3 期　Chin J Diabetes , March 2007 ,Vol 15 ,No 3 　　 ·对胰岛素注射次数少或仅用口服药或饮食治疗的病 人 ,SMB G有利于血糖控制达标 ( E) ·餐后 SMB G也适用和有利于餐后血糖控制达标 ( E) ·对患者进行 SMB G技术训练并定期评估患者操作技 术和应用结果判定治疗效果的能力 ( E) ADA 已将 SMB G 作为多因素干预的一部分 ,表明 SMB G是有效治疗的组成部分 ,SMB G让患者自己评估其治 疗效果和血糖是否达标。SMB G结果也可用于预防低血糖 和调整药物、饮食和运动方案。SMB G的频度和时间可据患 者的特殊需要与目的决定 ,每天进行 SMB G 对胰岛素治疗 病人监测和预防无症状性低血糖与高血糖特别重要 ,对大多 数 T1DM 和用胰岛素的孕妇建议每天进行 SMB G 3 次或更 多次 ,对用口服药治疗的 T2DM SMB G合理的频度与时间 还不清楚 ,但应满足有利于血糖达标的要求。最近有关非胰 岛素治疗 T2DM 患者 SMB G荟萃分析表明 ,某些监测方案 可降低 A1 c 0. 4 % ,然而其中有些方案包括给患者的饮食教 育 ,运动建议 ,有些尚给予了药物干预致使难以单独评估 SMB G在改善控制中的作用 ,胰岛素治疗的 T2DM 患者当 然比不用胰岛素者需要进行更多次的 SMB G , T1DM 和 T2DM 患者在调整治疗时要比平日更多次 SMB G ,SMB G对 在饮食治疗的 T2DM 患者的作用尚不清楚。 因为 SMB G的准确性取决于仪器和操作者 ,这对保健 人员评估每位患者在开始和以后定期的监测技术是很重要 的 ,另外满意的 SMB G要求使用者熟悉对资料 (结果) 的解 释 ,因此保健专业人员应教育病人如何应用检查资料调整饮 食、运动和药物治疗达到血糖控制目标 ,并定期评价患者运 用 SMB G结果指导治疗的能力。 b. A1 c 建议 : ·对治疗达标 (血糖控制稳定) 者每年至少测两次 A1 c ( E) ·对改变治疗或未达标者每年测 4 次 ( E) ·在需要决定改变治疗时可测 A1 c ( E) 通过检测 A1 c 医护人员可了解患者测试前 2～3 个月平 均血糖以评估治疗效果 ,A1 c 应列为所有糖尿病患者的常规 检查 ,约每 2～3 个月测一次以确定患者的代谢控制是否已 达到或保持在目标范围内 ,因此定期测 A1 c 可确定其控制达 标程度 (表 6) ,对每个患者 A1 c 测试频度取决于其临床情 况、治疗方案和医生的判断。 A1 c 测试受某些限制如红细胞转换 (溶血、失血) 和血红 蛋白的变异 ,特别是当 A1 c 结果与患者的临床情况不相符时 应考虑。 血糖控制可由 SMB G综合结果与最近的 A1 c 结果进行 判断 ,A1 c 不仅可评估测试前 2～3 个月平均血糖而且还可 以检验患者 SMB G仪器和自我报告结果的准确性与检测频 度安排是否合适。根据 DCCT 资料列出的 A1 c 水平与平均 血糖的关系见表 7。 表 6 　对成年糖尿病患者控制标准建议总结 血糖控制 : A1c 　< 7. 0 % 3 餐前毛细血管血浆葡萄糖值　90～130 mg/ dl 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值△　< 180 mg/ dl 血压　< 130/ 80 mm Hg 血脂 # LDL2C 　< 100 mg/ dl T G　< 150 mg/ dl HDL2C 　> 40 mg/ dl 设定血糖目标的关键概念 : ·A1c 是血糖控制的主要目标 ·达标应个体化 ·某些人 (儿童、孕妇和老年人)需特殊考虑 ·更严格的血糖控制目标 (即正常 A1c < 6 %) ,可能在增加低 血糖风险代价情况下进一步减少合并症 ·不太严格的血糖控制适合严重或频发低血糖者 ·尽管餐前血糖达标但 A1c 未达标则餐后血糖应达标 　　3 DCCT 资料非糖尿病者 A1c 范围 4. 0 %～6. 0 % ; △餐后血糖 峰值测定在开始进餐后 1～2 h 测定 ; # A TP2Ⅲ建议 T G≥200 mg/ dl , HDL2C 女性增加 10 mg/ dl 　　(2)血糖控制目标建议 ·降低 A1 c 可以减少糖尿病微血管和神经合并症 (A) , 并可能减少大血管合并症 (B) ·一般病人 A1 c 目标值应 < 7 % (B) ·个别病人避免低血糖情况下尽可能 A1 c 接近正常 ( < 6 %) ( E) ·不太严格的控制目标可能适合有严重低血糖病史、预 期寿命有限者、幼儿和老人以及有伴发病者 ( E) ·用胰岛素进行严格血糖控制可减少有严重急性合并 症与心肌梗死后定期随访者以及孕妇的糖尿病发病率 (B) 表 7 　A1 c 水平与 2～3 个月多次血浆葡萄糖水平间的关系 A1c ( %) 平均血浆葡萄糖 mg/ dl mmol/ L 6 135 7. 5 7 170 9. 5 8 205 11. 5 9 240 13. 5 10 275 15. 5 11 310 17. 5 12 345 19. 5 　　血糖控制是糖尿病的基本治疗 ,治疗目标是在避免低血 糖情况下 A1 c 尽可能接近正常 (代表正常空腹和餐后血糖浓 度) ,但目前治疗难达此目标。T1DM 前瞻性、随机临床试验 如 DCCT 已显示改善血糖控制可持续降低微血管病变 (眼 底病变和肾病) 、大血管病变和神经并发症。在 T2DM U K2 PDS 证明强化治疗明显降低微血管和神经并发症 ,流行病学 研究和最近荟萃分析支持强化血糖控制可减少 T2DM CVD ,但这种对 CVD 事件可能的益处尚未被随意临床试验 所证明。 —Ⅱ— 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 3 期　Chin J Diabetes , March 2007 ,Vol 15 ,No 3 　　各大型随机前瞻性临床试验表明 ,A1 c 降至 7 %(高于正 常上限 1 %)可减少慢性微血管并发症 ,然而强化血糖控制 使严重低血糖发生的危险和体重增加的危险加大。 对非妊娠者血糖目标建议如表 6 ,所用资料最大局限在 于对特殊病人没有确定的满意的血糖控制水平 ,因为每个人 发生低血糖、体重增加和其他不良反应的危险不同 ,甚至也 不清楚多因素干预 (即教育、血糖达标、生活方式改变、药物) 中各成分对减少并发症的作用 ,还没有可用的临床试验资料 说明血糖控制在老年人 ( ≥65 岁)或少年儿童 ( < 13 岁) 患者 慢性并发症中的作用 ,放宽控制目标适合幼年 ,老年人和有 伴发病者 ,发生严重和频发低血糖是修改治疗方案包括过高 的血糖标准的指证。 根据流行病学分析提示更严格标准 (即正常 A1 c , < 6 %)没能进一步降低并发症危险 ,反而增加了低血糖危险 (特别是 T2DM 患者) ,目前正在 T2DM 中进行一项 A1 c < 6 %的临床试验2ACCORD (Action to Conhrol cordiou ascular Risk in Diabetes) 某些流行病研究显示餐后高血糖 (2hP G O GTT) 增加危 险不取决于 FP G ,一般餐后血糖水平 > 140 mg/ dl 的非糖尿 病者 ,于晚上大餐后的血糖可 > 180 mg/ dl。因此 ,现在主要 用于控制餐后血糖水平的药物也平行降低 A1 c。因此餐前 血糖值在目标范围内但 A1 c 未达标者 ,监测餐后 1～2 h 血 糖目标值 < 180 mg/ dl 可降低 A1 c。然而必须指出此方案对 微血管或大血管并发症的影响尚未研究。 按第 4 届国际妊娠糖尿病研讨会意见 ,将 GDM 妇女 (母亲)空腹毛细血管血糖降至 ≤95 mg/ dl ,1hP G≤140 mg/ dl 或 2hP G≤120 mg/ dl ,对妊娠前已有糖尿病者妊娠期间血 糖控制要求参看 ADA 政策声明。 　　(3)治疗方案 : ADA 与 EASD 已发布 T2DM 高血糖治 疗方案的共识声明 (Diabetes care ,2006 ,29 : 196321972) ,早 期用二甲双胍联合生活方式 (饮食治疗和运动) 干预适时加 药 (包括早期开始胰岛素治疗)是达到和保持治疗目标的 (即 大多数病人 A1 c < 7 %) 有效办法。图 1 示 T2DM 代谢控制 方案。 　　早期开始胰岛素治疗对血糖值 > 250～300 mg/ dl、体重 减轻和症状重的病人是安全的 ,所有 T1DM 患者胰岛素治 疗包括中2长效基础胰岛素加餐前快作用或短效胰岛素 ,以 纠正未达标的血糖值为目标的调整餐前胰岛素剂量的规定 程序 ,适合大多数 T1DM 和采用胰岛素治疗的 T2DM。 D. 医学营养治疗 (MN T)建议 (1)糖尿病与肥胖治疗 ·对糖尿病和糖尿病前期病人最好由熟悉糖尿病 MNT 的 注册营养师 ,根据病人治疗目标和需要提供个体化指导(B) ·所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均有糖尿病危险 ,均应 减重 (A) ·强调改变生活方式包括教育、减少能量和脂肪摄入 ( < 30 %总能量) 、规律的体力活动能减少原体重的 5 %～ 7 % ,因此改变生活方式是减重的主要方式 (A) 　　图 1 　T2DM 代谢治疗程序。每次就诊都要强调生活方式干预 　　3 每 3 个月测 A1c 直至 < 7 %后每 6 个月测 ; △虽然能用 3 类口 服药 ,但是否首选胰岛素和强化治疗最好根据效果和花费选择 　　·体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保 持减重 (B) (2)脂肪摄入 ·饱和脂肪摄入在总热量中 < 7 %(A) ·尽量少用反式脂肪 ( E) (3)碳水化合物摄入 ·用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍 是血糖控制达标的关键 (A) ·用血糖指数 (glycemic index)和血糖负荷 (glycemic load) 比单考虑碳水化物总量更有助于血糖控制 (B) ·尚无充分证据推荐用血糖指数或血糖负荷指导预防糖 尿病 ( E) ·不推荐用低碳水化合物饮食 (限制碳水化物 < 130 g/ d)治疗超重/ 肥胖 ,因为尽管这种饮食短期减重有效 ,但其长 远效果尚不清楚 ,其保持减重效果与低脂饮食相似 ,但其降低 CVD 危险的作用还不清楚 (B) (4)其他营养建议 ·甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在 FDA 规定范围内 是安全的 (A) ·成年糖尿病患者酒精摄入限少量 (女性每天 ≤1 杯 ,男 性≤2 杯) ( E) ·因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据 ,不主张常 规补充抗氧化剂维生素 E、C和胡萝卜素 (A) ·给糖尿病或肥胖者补充铬 ,因尚无证据故不推荐 ( E) 关于营养分配按美国科学院医学研究所 2005 年饮食指 南 ,推荐以能够减少慢性病危险的每日营养需要为标准 ,一般 —Ⅲ— 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 3 期　Chin J Diabetes , March 2007 ,Vol 15 ,No 3 成年人 (非特殊为糖尿病人) 碳水化合物占总热量的 45 %～ 65 % ,脂肪 20 %～35 % ,蛋白质 10 %～35 %。碳水化合物、脂 肪和蛋白质的最佳配合取决于个人情况[注 :关于 MN T 本刊 作过专门介绍 (张家庆 :对美国糖尿病协会 2006 年“医学营养 治疗”的解读.中国糖尿病杂志 ,2006 ,14 :3232325) ]。 E.糖尿病自我治疗教育 (DSME)建议 : ·糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受 DSME(B) ·DSME必须由有专业训练和继续教育资格的保健人员 提供 ( E) ·DSME必须有心理课 ,因为情绪会强烈地影响糖尿病 预后 (C) ·DSME费用为医疗费的一部分 (美国属医保支出2译者 注) ( E) DSME是糖尿病医疗的重要部分 ,DSME 将帮助糖尿病 患者首诊后开始有效的自我治疗 ,并在以后出现新问题和进 一步治疗时也有助于患者保持有效的自我治疗 ,DSME 能帮 助患者达到满意的代谢控制 ,预防和治疗合并症 ,以便最经济 有效的改善生活质量。 DSME的国家标准 :ADA 承认 DSME课程成员至少包括 注册护士、注册营养师 ,这些人必须获有糖尿病教育证书或具 有糖尿病教育、治疗的经验 ,DSME课程必须覆盖糖尿病治疗 的各方面 ,所有 ADA 承认的 DSME课程应有质量效果评估。 F.体力活动建议 : ·每周至少进行中等强度有氧体力活动 (50 %～70 %最 大心率)及/ 或每周至少 90 min 有氧健身运动 ( > 70 %最大心 率)以改善血糖控制 ,帮助保持体重和减少 CVD 危险。体力 活动每周至少 3 天和不得连续两天不活动 (A) ·对无禁忌证的 T2DM 患者鼓励每周进行 3 次耐力运 动 ,目标是所有大肌肉进行 3 套 8～10 次重复动作 (A) 用心电图 ( ECG)监测运动试验等级的适应证 : ·当有氧运动强度超过日常生活活动 (强度大于散步) 、 既往坐式生活及 10 年内心血管事件危险 ≥10 %者 ,必须严肃 考虑进行心电图 ( ECG)监测的分级运动试验 ( E) 定义 :体力活动的定义是指由骨骼肌收缩引起的身体移 动 ,能量消耗需要超过休息时的能量消耗 ,运动是体力活动的 一种有计划、有结构和重复的身体移动 ,有氧运动指某些大肌 肉群至少在 10 min 内有节律地重复连续运动 ,例如走步、骑 自行车、慢跑、游泳等运动 ,耐力运动指用肌肉强力移动重物 或进行重力对抗的一种耐力负荷如举重。 运动频度 :建议大多数人一周有几天累积中等强度运动 ≥30 min 就非常理想了。美国运动医学院推荐成年 T2DM 患者进行耐力运动 ,认为可以改善胰岛素敏感性。 糖尿病患者运动计划前的评估 :糖尿病人开始进行大于 散步量的体力活动计划前 ,必须评估可能增加 CVD 危险或可 能是禁忌或容易受伤的某些运动的情况 ,如未控制的高血压、 严重的自主神经病变和周围神经病变以及前增殖性或增殖性 视网膜病变或黄斑水肿。对病人的年龄和既往体力活动水平 也要考虑 ,也不主张对无症状的 CVD 低危者 (10 年内心血管 事件危险 < 10 %)进行负荷试验。 低血糖 :对注射胰岛素及或用胰岛素促分泌剂的患者如 果未改变药物剂量或碳水化合物摄入量 ,运动可引起低血糖。 如果运动前血糖 < 100mg/ dl 应先加餐 ,仅用饮食治疗或服用 二甲双胍、α2葡萄糖苷酶抑制剂及噻唑烷二酮类药物 ( TZDs) 而不用胰岛素者 ,一般运动前不需加餐。 合并自主神经病变 :会增加因运动引起的心脏反应、体位 性低血压 ,由于皮肤血流和出汗受损而损害其体温调节 ,由于 瞳孔反应受损而损害夜间视力 ,因为渴感受损而增加脱水的 危险以及胃轻瘫 ,糖尿病自主神经病变也常合并 CVD ,因此 运动前必须进行心脏检查。 合并微量白蛋白尿及肾病 :运动会增加尿白蛋白 ,但尚无 临床试验或队列研究证据能证明强度运动会增加发生糖尿病 肾病的几率。 G.心理测试与护理建议 ·糖尿病治疗应包括心理学与社会状态测试部分 ( E) ·心理筛查不只限于对疾病的态度 ,还包括对治疗和预 后的期望、情感/ 情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质 量、生活来源 (经济上 ,社会和感情方面)以及精神病史 ( E) ·筛查如抑郁、偏食之类的心理问题 ,当对医疗方案依赖 差时还需要检查认识功能损害 ( E) ·最好将心理治疗纳入医疗常规 ,这样要比等确定出特 殊问题或心理状况恶化时再处理为好 ( E) H.糖尿病治疗策略的转变 (略) I.间发病 (略) J .低血糖建议 ·治疗低血糖首选葡萄糖 (15～20 g) ,也可用任何含有 葡萄糖的碳水化合物 ,但须在 15 min 见效 (A) ·出现疗效也只是暂时纠正。15 min 后应再测血糖看是 否需要补充治疗 (B) ·所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素 ,而且不要求 必须由专业人员给予 ( E) 血糖 < 70 mg/ dl 时需要补充葡萄糖或含碳水化合物饮 食 ,额外增加蛋白质食品对血糖无影响 ,也不能预防随后的低 血糖 ,而增加脂肪将会延迟升糖反应 ,很少严重低血糖情况 (需要别人帮助和不能自己进食)要紧急注射胰升糖素。 K.免疫接种建议 ·年龄≥6 个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗 (C) ·成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗 ,年 龄 > 64 岁者 ,如 5 年前接种过疫苗需再接种一次 ,再接种指 证还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者 (C) (本文未完 ,待续) 　　【关键词】　标准 ; 糖尿病 ; 美国糖尿病学会 (收稿日期 :2007202207) (本文编辑 :张卫国) —Ⅳ— 中国糖尿病杂志 2007 年第 15 卷第 3 期　Chin J Diabetes , March 2007 ,Vol 15 ,No 3 中国糖尿病杂志2007年第15卷第4期 ChinJDiabetes，Apri12007，Volls，No4 ·附 录 · 美国糖尿病学会2007糖尿病诊疗标准(三) 6.糖尿病并发症的预防和干预 A.心血管病 心血管病是糖尿病患者的主要死亡原因，也是引起其他 疾病和增加花费的主要原因。TZDM及其并存疾病(高血压 和血脂异常)均是大血管病的独立危险因素。研究显示，减 少心血管病危险因素能够有效预防和延缓心血管病的发生。 如果可能，应该减少心血管病的危险因素;对于动脉粥样硬 化的体征和症状，临床医师应该保持警觉。 (1)高血压和血压控制建议 a.筛查和诊断 ·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压)130 mmHg或者舒张压)80mmHg的患者，应该在另一天确认 血压是否升高。(C) b.目标血压 ·糖尿病患者的收缩压应该治疗到<130mmHg(C) ·舒张压应该治疗到<80mmHg。(B) c.治疗 ·高血压患者(收缩压妻140mmHg，或者舒张压)90 mmHg)，除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治 疗。(A) ·常常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种药物， 而且剂量应该适当)才能达到血压控制目标。(B) ·收缩压150一139mmHg或者舒张压80~89mmHg 的患者应该接受生活方式和行为治疗;如果疗程达到3个 月，血压仍然不达标，则给予阻滞肾素血管紧张素系统的药 物治疗。(E) ·对于血压>140/gommHg的患者，开始选择的药物 应该是减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括:血管紧张 素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、任 受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。(A) ·一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括 ACEI或者ARBs;如果其中的一种不能耐受，应该以另一种 代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。(E) ·如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应该监测肾 脏功能和血清钾。(E) △TIDM患者出现高血压和任何程度的白蛋白尿时， ACEI能够延缓肾病的进展。(A) △TZDM患者出现高血压和微量白蛋白尿时，ACEI和 ARBs能够延缓病情进展到大量白蛋白尿。(A) 通讯作者:金世鑫，E一mail:journal@cds.org.。n △TZDM患者出现高血压、大量白蛋白尿和肾脏功能不 全时，ARBs能够延缓肾病的进展。(A) ·妊娠糖尿病患者(GDM)出现慢性高血压时，为了母 亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应 该是110~129/65一79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs 均属禁忌。(E) ·老年高血压患者，应该逐渐降低血压，以便避免并发 症的出现。(E) ·尽管多种药物联合应用，血压仍然不能达标的患者， 应该转诊给有经验的医师。(E) ·糖尿病患者如果有高血压指征，应该测定直立位血 压。(E) 高血压是糖尿病常见的合并病，影响到大多数糖尿病患 者;糖尿病是否合并高血压取决于糖尿病类型、年龄、肥胖、 种族。高血压也是心血管病和微血管并发症(比如视网膜病 和肾病)的主要危险因素。TIDM的高血压常常是合并肾病 的结果。TZDM的高血压可以是代谢综合征(即肥胖、高血 糖、血脂异常)的一个成分，代谢综合征者心血管病患病率升 高。 多种随机临床试验已经证明，收缩压降低到<140mm- Hg，舒张压降低到<80mmHg时，糖尿病患者能够获得益 处(心血管事件、卒中、肾病均减少)。流行病学分析显示，糖 尿病病患者血压>115/75mmHg已经伴发心血管事件和死 亡率增加;因此，在能够安全达到目标的情况下，目标血压< 130/sommHg是合理的。 对非糖尿病人群降低血压行之有效的措施包括:减少钠 盐摄人和降低体重;增加水果、蔬菜、低脂奶制品摄人;避免 饮酒过多;增加体力活动。尽管在糖尿病患者的高血压治疗 中饮食治疗和运动治疗的研究缺乏严格对照，仍然值得参照 上述原则。这些非药物疗法有益于血糖和血脂水平的控制， 但是对于心血管事件的疗效尚无结论。 应用ACEI、ARBs、汁受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞 剂的治疗方案，对于降低心血管病事件是有效的。有研究显 示，ACEI降低心血管事件优于二氢毗吮钙通道阻滞剂(DC- CBs)。对于糖尿病肾病患者，ARBs在减少心力衰竭方面的 疗效优于DCCBs。最近完成的维拉帕米/群多普利的研究 (INVEST:包括22000心血管病与高血压的患者)显示，维 拉帕米降低心血管病死亡率类似于汁受体阻滞剂;这种结论 适用于糖尿病亚组。 不管血压正常与否，ACEI改善了心血管病风险高者的 心血管预后。对于充血性心衰患者，在ACEI或者其他治疗 中国糖尿病杂志2007年第15卷第连期 chinJDiabetes，AprilZoo7，Volls，No4 的基础上加用ARBs，能够减少心血管病死亡或者因为心衰 虑女性患者的HDL一C的目标值>50mg/dl(C) 住院的风险。一篇改善心血管病预后的研究显示，在糖尿病 ·对于具有临床心脑血管病、HDL一C降低、但LDLC 合并左心室肥厚的亚组，ARB优于汗受体阻滞剂。对于白 接近正常水平的患者，应用贝特类(fibrate)降低TG和升高 蛋白尿或者肾功能不全患者，ACEI或者ARBs显示明显的 HDL一C，能够减少心脑血管事件。(A) 疗效，这进一步提供了该种药物应用的合理性。 ·联合应用他汀和其他降脂药物，对于达到血脂目标可 降压降脂心脏病发作防治研究(ALLHAT)以不同药物 能是必要的;但是其安全性和心脑血管事件的减少，至今尚 启动降压治疗，发现:氯噬酮、氨氯地平、赖诺普利三者作为 未作出结论性评估。(E) 启动治疗不存在明显差别;利尿剂的疗效，尤其是降低心衰 ·妊娠期间禁忌应用他汀治疗。(E) 方面，稍大于其他药物。。一受体阻滞剂多沙哇嗦在减轻心衰 TZDM增加血脂异常患病率，以致心血管病患病率较 方面的疗效明显不如利尿剂。 高。业已证明对于TZDM患者，特别是既往已有心脑血管 血压升高的患者开始治疗前，应该1个月内再次检查血 病事件者，降低LDL-C、升高HDLC、降低TG的血脂治疗， 压，以确定高血压是否存在。收缩压)16ommHg或者舒张 能够降低大血管病发生率和死亡率。许多研究显示，应用经 压)100mmHg者，应该立即开始药物治疗。高血压患者只 甲基戊二酞辅酶A(HMG)抑制剂(他汀类)治疗糖尿病，能 要需要，就应该看医师，直到血压达标后才能必要时看医师。 够明显减少心脑血管事件。研究显示，应用纤维酸衍生物吉 对于这些患者，应该小心评估以下心血管病危险因素:肥胖、 非贝齐，也减少心血管病终点事件。 血脂异常、吸烟、出现微量白蛋白尿、血糖控制情况。许多高 生活方式干预，包括增加体力活动、降低体重、戒烟等， 血压患者需要三种或者更多种降压药才能使血压达标。 应该能够使得许多患者血脂达到目标。营养干预应该针对 对于妊娠期间的糖尿病伴有慢性高血压患者，收缩压和 每一位患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗情况、血脂水平、 舒张压合理的达标值分别是 n。~129 mmHg和65~79 以及其他情况给予特定指导。要点是减少饱和脂肪酸、胆固 mmHg，这有利于母亲的长远健康。低于上述标准可能损害 醇、反式不饱和脂肪酸的摄取。良好的血糖控制也有利于控 胎儿生长。因为可能引起胎儿损害，妊娠期间禁止应用 制血脂异常。对于TG非常高、血糖控制差的患者，降低血 ACEI和ARBs。妊娠期间安全有效的降压药包括:甲基多 糖对于控制TG升高是必要的。如果生活方式已经改良和 巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、呱哇嗦。已经证明，妊娠期 血糖已经改善、而TG好转不达标，应该应用药物治疗。对 间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子 于存在临床心脑血管病和LD卜c>100mg/di的患者，应该 宫胎盘灌注量减少。 在生活方式干预的同时，启动药物治疗。对于年龄<40 岁、 (2)血脂异常及其治疗建议 存在多个心血管危险因素(比如长期糖尿病、其他心血管危 a.筛查 险因素)的患者，上述原则也适用。 ·成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次，如果需 药物治疗的首要目标是LDL一C<100mg/dl，或者LDL 要血脂达标，则需经常测定血脂。处于低危状态的成人 C的降低值达到30%一40%。对于LDL一C的降低，他汀是 (LD卜csomg/dl，TG<15omg/dl)， 首选药;其他药是烟酸、依泽替米贝、胆汁酸多价赘合剂、非 血脂测定可以每两年测定一次。(E) 诺贝特。对于40岁以上糖尿病患者总胆固醇>135mg/dl b.治疗建议和目标 时，应用辛伐他汀使得LDL-C从基线水平降低大约30%左 ·业已证明减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄 右，则主要冠状动脉的首发事件率降低25%。类似的是， 取，减肥，增加体力活动能够改善糖尿患者的血脂谱(A) TZDM每天10mg阿托伐他汀也能降低心脑血管事件。 ·对于无明确心血管病的患者 对于急性冠状动脉综合征或既往呈现心血管事件的患 △血脂治疗的主要目标是:LD卜C<100mg/dl(A) 者，大剂量他汀治疗达到LDL一C<70 mg/di能够明显减少 △年龄40岁以上者，不管LD卜C基线水平如何，建议 以后的心血管事件。对于高危患者，大剂量他汀所得疗效超 给予他汀治疗使得LDL一C降低30%~40%。(A) 过它的不良反应。对于患有心脑血管病的非常高危患者， △年龄不足40岁者，如果存在其他心血管病危险因素、 LDL-C降低到<70mg/dl是一种选择。联合他汀和另一种 单独应用生活方式的改善不能使得血脂达标，则应该加用药 降脂药比如依泽替米贝，以低剂量他汀可达到上述LDLC 物治疗。(C) 目标;但尚无预防心血管事件是否更有效的资料。 一对于确有心脑血管病者: 关于TIDM的资料尚少。大约600例TIDM资料呈现 △所有这类患者一律给予他汀类药物，使得 LDL-C降 类似于TZDM的危险度的降低，但无统计学意义。对于 低30%一40%。(A) TIDM特别是并存其他心血管危险因素或代谢综合征成分 △应用大剂量他汀把LDL--C降低到簇70mg/di，也是 者，应该给予类似的降脂治疗，但是资料尚不完全。 选择的一种。(B) 如果HDL-C<40mg/dl，LDL--C为100一129mg/dl， ·TG降至<150mg/di，HDL一c>40mg/dl。应该考 纤维酸衍生物或烟酸也能应用。对于升高HDLc，烟酸是 一 n 一 中国糖尿病杂志2007年第15卷第4期 ChinJDiabetes，April20o7，Voll5，No4 最有效的药物，但是大剂量时能够明显升高血糖。应用中等 剂量烟酸时(每天750一Z000mg)，LDL一C、HD卜C、TG水平 明显获益，而中度升高的血糖可以通过调节糖尿病治疗来弥 补。 对于全部3种血脂成分(LDL-C，HDLC，TG)都需要 治疗的患者，他汀联合贝特，或他汀联合烟酸均可奏效。但 是这种联合相关的风险是ALT、AST的升高、肌炎、或横纹 肌溶解。似乎他汀联合非诺贝特发生横纹肌溶解的风险低 于他汀联合吉非贝齐。也存在血浆肌醉升高的风险，特别是 他汀联合非诺贝特时。值得注意的是:临床试验证明应用贝 特和烟酸对未曾应用他汀的患者有益;但尚无资料证明这种 联合可降低心血管事件。应用大剂量他汀再联合上述两种 药治疗的患者，上述风险更大。 (3)抗血小板药物治疗建议 ·对于糖尿病伴有心脑血管病病史的患者，应用阿司匹 林(75一162mg/d)治疗作为二级预防;(A) .对于以下患者应用阿司匹林(75一162mg/d)治疗作 为一级预防: △TZDM伴有以下增加心脑血管病危险因素:年龄大于 4。岁，或存在其他危险因素(心脑血管病家族史，高血压，吸 烟，血脂异常，或白蛋白尿)。(A) △TIDM伴有以下增加心脑血管病的危险因素:年龄大 于40岁，或存在其他危险因素(心脑血管病家族史，高血压， 吸烟，血脂异常，或白蛋白尿)。(0 ·对于年龄30一40岁，特别是出现其他心脑血管病危 险因素者，应该考虑阿斯匹林治疗。(E) ·对于年龄21岁以下患者由于阿斯匹林可能诱发莱耶 综合征(Reye，ssgmdrome:发生在儿童患水痘或病毒性上呼 吸感染之后的罕见急性