浅谈膈与膈证

2006年第12卷第5期 2006. Vol. 12 . No. 5 中国中医基础医学杂志 Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 323 【理论探讨】 浅谈“隔”与“隔证” 周计春‘ (1.河北医科大学，河北 石家庄 050091; 2. ，刘亚娴2 河北医科大学 第四医院，河北 石家庄 050011) 关键词:隔;隔证;噎隔 中图分类号:8223 文献标识码:A 文章编号:1006-3250(2006)05-0323-02 .1 AA”在中医文献中经常见到，那么中医所说的 !1 AA”具体在什么位置?) In有什么功能，与A}有关的 疾病有哪些，治Am的方子又如何应用?下面做一简 要叙述。 关于“fi”的含义可以归纳为四种解释: 一是+A”指横AA膜:《难经·三十二难》:“ 心肺独在fi上者。”十二经脉中除足太阳膀胧经之 外，十一经都或上或下通过Am部。《灵枢·经脉》:“心 手少阴之脉，起于心中，出属心系，下RA络小肠。”《人 镜经》:“福膜者，自心肺下。与脊、胁、腹周回相著， 如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道是也。” 二是+ Am”是“A”的今字。+A”在《说文解字》中 解释为“鼎属也，凡A之属皆从}?。 +Ar} o ”是一个象 形字，是一种器皿。在古代粗略描述的人体解剖图 中，人体的胸肺部像“昂”形，所以“A”出现了假借义 “胸r} ?} ，为这一假借义另造新字“A?，是在古字基础 上再加一“肉”部组成的。 三是AA者，隔也，隔塞不通。((灵枢·根结》:“月A 洞者取之太阴。” 四是隔者，格也，即格拒之义。“噎AA”即指此 义，是指食物不能下咽透A到胃，食入即吐的病证。 可见，“月sPA”处在心肺之下，胃腑之上，其上为清， 其下为浊;其上为阳，其下为阴。《素问·六节藏象 论》将隔上之脏称为阳，R下之脏称为阴，“心者，为 阳中之太阳;肺者，为阳中之太阴;肾者，为阴中之少 阴;肝者，为阳中之少阳。”而脾称为“至阴”。饮食入 口过咽，透AA入胃。在中焦“沤”化腐熟，清阳上升过 AA，归心归肺，在上焦开发成“雾”，濡养全身;浊阴下 降，剩余的糟粕由下窍排出。如果阴阳相逆，则如 《素问·阴阳应象大论》所言:“清气在下，则生飨泻; 浊气在上，则生膜胀onAm之位，喜清虚通利，恶混浊 邪扰。现代医学的胆汁返流性胃炎、食管裂孔病,责 门失弛缓症等疾病的临床现，就可理解为浊阴不 降、清阳不升的AA间痞塞。在治疗上，《素问·阴阳应 象大论》对Am上、Awl下之病提出了治疗大法:“其高 者，因而越之;其下者，引而竭之”。可见，在中医文 献中对11 AIT”生理功能直接描述的虽不多，但从有关 u yg”的病症描述中不难确定其位置与作用。病位涉 及Am的病证可归纳为: 1 热扰胸隔 fi为清虚之地，若热郁于此，上薰心肺，必致烦 燥懊侬，下及胃腑，致呕致吐。 《伤寒论》76条“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠 倒，心中懊侬。”进而“胸中窒”(77条)、“心中结痛” (78条)，桅子豉汤主之。正是描述的无形邪热郁于 胸fm，扰及心肺，出现不可名状的烦躁不宁，甚至辗 转反侧，坐卧不安。因是无形邪热内扰，故张仲景称 作“虚烦”，相对宿食、痰饮、燥屎等有形实邪而言，病 位在An上心肺，致少气加甘草，波及胃脱则呕，加生 姜。 《太平惠民和剂局方》中凉M散，由调胃承气汤 合桅子、黄苹、连翘、竹叶、薄荷组成，用治上中二焦 的热证，表现为胸M烦热，面热头昏，口渴唇焦，目赤 鼻Iff，口舌生疮，咽喉肿痛，涕唾稠豁，便秘澳赤，舌 红苔黄等症。虽云“凉}'，但病位已不局限于+ AA ; 了，MA膜之地，成燎原之势。上及心肺，下及胃肠。 上焦胸Am无形邪热，非清不去;中焦燥热上冲，非下 不除，诸药配伍，使上中二焦之火热上清下泄，则胸 Me自清，诸证悉解。凉AA之名，由此命之。 前者用豆豉，后者用薄荷，正说明胸AA间热，当 本《内经》中“火郁发之”的精神，给邪气以出路。病 在AA，甘以缓之。凉AA散中用甘草、生蜜即此义也。 2 结胸证 《伤寒论》中结胸证，是指无形的寒邪或热邪与 有形之邪如痰水实邪结于胸AA，以胸院部疼痛而硬 为主症的一种病证。134条“医反下之，动数变迟， AA内拒痛，胃中空虚，客气动AA ,>，均说明涉及到 “月A”。 结胸分为热实结胸和寒实结胸，前者又分为大 结胸病与小结胸病。大结胸病为水热互结，病位虽 以心下为主，可旁及两胁，下及少腹，上涉胸肺颈项， 远超出了+ AA”的范围。小结胸病为痰热互结，病位 较局限，正在心下，涉及到“MA?，表现为按之则痛，不 按不痛，其脉浮滑，病势较缓。药用黄连、括楼、半 夏，三药入心、肺、胃，清化AA间痰热。 寒实结胸，则是寒与痰水相结，与热实结胸相 比，但无热症。药用三物白散，由桔梗、巴豆、贝母三 药组成，其方后注“病在福上必吐，在SO下必利”。正 中国中医基础医学杂志 324 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 2006年第12卷第5期 2006. Vol. 12 . No. 5 说明本证是有形实邪停聚在福之上下，或引而越之， 或导而下之。 张锡纯则认为，“结胸之证，有内伤、外感之殊。 内伤结胸，大抵寒饮凝于责门之间，遏抑胃气不能上 达，阻隔饮食不能下降⋯⋯阻塞胸中之气化不能升 降，甚或有碍呼吸，危在目前。”至于外感结胸，则认 为“皆外感之邪内陷与胸中痰饮互相胶漆也。无论 伤寒、温病，其治法皆可从同。” 3 隔间水饮 水饮无处不达，饮居Am间，则名支饮，在《金ff要 略·痰饮咳嗽病》对此证详加论述。支饮为患，表现 为心、肺、胃肠的症状，而以肺部症状为主，“咳逆倚 息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。 张仲景对于水饮为患的不同表现，分别立方:水 饮上冒，蒙蔽清阳，而出现头昏目眩为主，用泽泻汤。 “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，属支饮轻 症;支饮阻肺，气机不利，表现呼吸困难，“支饮不得 息”，则用草劳大枣泻肺汤泻肺逐饮;由支饮阻肺，肺 失宣降，致大肠气机阻滞而致腹满者，当合厚朴大黄 汤理气逐饮，荡热通腑;若向下殃及胃腑，胃失和降， 以呕吐为主要表现，则以小半夏汤散寒化饮降逆;兼 眩悸者加获荃，“卒呕吐，心下痞，API间有水，眩悸者， 小半夏加获答汤主之”;若支饮兼表证，外寒内饮，则 以小青龙汤散寒化饮。 木防己汤是支饮重证的治疗主方。“脆间支饮， 其人喘满，心下痞坚，面色熬黑，其脉沉紧⋯⋯木防 己汤主之”。支饮为患，上逆迫肺，心阳不布，营卫运 行不利而致上症。用木防己汤，利水降逆，扶正补 虚。 4 隔间痕血 文献对Aw间疲血的直接描述不多，但古方中活 血方病位涉及到APO的有复元活血汤、血府逐痕汤、AA 下逐疲汤以及通幽汤等。一般认为，血府逐疲汤主 治隔上血痕，AA下逐疲汤主治AA膜以下、上腹部血疲 的积块等。复元活血汤则治两胁间痕血，由于AO“与 脊、胁、腹周回相著”，胁A}相关，所以病位亦涉及到 A。李东垣的通幽汤是治疗胃幽门不通、大便艰难 的方剂，故名通幽。病因是由于胃中疲热化燥，致使 浊气不得下降，必致阻碍福间气机，升降失常，上为 噎塞膜胀，下为大便艰难，所以通幽汤可以理解为作 用于福的方剂。 5 噎隔 Ag是上焦心肺与中焦胃腑的分界，所以中医把 以咽下食物梗塞不顺，甚则不能下咽到胃，食入即吐 为主要临床表现的病证称作“噎AA '。轻者为“噎”， 重者成“Am "，包括了现在的“食管癌”、“责门癌”等疾 患。此处之“Am”虽有“格拒”之义，但不少方面亦与 “脆”及“MA证”有涉。 历代文献多有论述，《内经·阴阳别论》“三阳结 谓之福”。《素问·通评虚实论》日:“脆塞闭绝，上下 不通，则暴忧之病也。”《太平圣惠方·第五十卷》:“寒 温失宜，食饮乖度，或患怒气逆，思虑伤心致使阴阳 不和，胸I)否塞，故名APO气也。”《景岳全·噎Aw): “噎IX一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度， 损伤而成。”并指出“少年少见此证，而惟中衰耗伤者 多有之。”《证治要诀·噎a证治》更重视痰与气在发 病中的意义，“痰为气所激而上，气又为痰所隔而滞， 痰气搏，不能流通。”《医学心悟》认为“噎脆，燥症也， 宜润⋯⋯结，结热也。热甚则物干，凡噎9症，不出 胃院干搞四字。”可见，文献中一般将本病病因归纳 为情志不节、痰气交阻，饮食所伤JA道不利，年老体 虚、精血渐枯、9道失养等几个方面。 本病治疗，古人积累了不少经验，亦创立了一些 名方，如程钟龄噎Im名方启A散，由沙参、丹参、郁 金、砂仁、浙贝、荷叶、获荃、柞头糠组成，药虽八味， 可兼化痰、行气、润x、清化于一身，甘寒濡润，化痰 解郁;再如李东坦通幽汤，由桃仁、红花、当归、生地、 熟地、升麻、炙甘草组成，虽名通幽，实可化Am道疲 血，而用于噎a的辨证论治中。 发掘古人经验，结合现代相关认识与研究，我们 拟定了治疗食管癌、责门癌的“启A} I号方(郁金、丹 参、清夏等)、启Ars II号方(郁金、丹参、全蝎、僵蚕 等)。在临床应用取得较好疗效的基础上，对该方进 行了一些实验研究，启rmI号方主要应用于早期肿 瘤患者或放化中的患者，启AA II号方主要应用于中 晚期肿瘤患者。启) In 11号方是在启API I号方基础 上增强其化痰、通络、解毒的作用，而对免疫功能的 调节作用得到了加强，特别是在肿瘤有关的TNF分 泌和肿瘤免疫耐受中，说明化痰、通络、解毒中药同 样在肿瘤免疫中发挥着重要的作用，从而克服了调 整免疫功能局限于扶正的片面性，这对抗肿瘤中药 的临床应用有着非常重要的意义。 从食管癌、责门癌的临床表现看，)TA上症状有 之，如进食时梗塞感、胸骨后不适感、胸Aw疼痛等;AM 下症状亦有之，如胃院不适、食入即吐等，因此在治 疗上调畅气机、解郁利Am亦为重要方法之一。 总之，+幅”不是一个脏腑，但能上连心肺，下络 胃肠，是上焦清阳与中下焦浊阴的分界。涉及到fi 的病证不在少数，治疗不乏影响到隔的方剂。但目 前对福及fi证的研究，当嫌不足。发掘古代文献，结 合现代研究，对“Irpe”及“隔证”进行深入探讨，是值得 重视的理论和临床课题。 参考文献: Li〕刘亚娴，李际军，付小梅，等.启m方对小鼠免疫功能的影响 [Jl.中国实验方剂学杂志，2003,9(4):42-44. 收稿日期:2005-07-14 作者简介:周计春(1967-)，男，河北人，副教授， 医学硕士，从事中医文献教学及临床研究。