Iga牛津分型

·459· IgA肾病牛津分类：病理定义、相关性和可重复性 陈惠萍译刘志红校 [译自：KidneyInt，2009，76：546—556．] 关键词 肾小球肾炎IgA肾病牛津病理分类肾功能衰竭 IgA肾病(IgAnephropathy，IgAN)指免疫荧光 或免疫组化染色肾小球内存在以IgA或以IsA为主 的免疫复合物沉积；其组织学病变轻到光镜下。肾小 球基本正常，重则肾小球出现严重的坏死性病变、新 月体性肾小球肾炎；晚期则见肾小球硬化和肾小管 萎缩。IgAN患者组织学改变轻、重极不一致，预示 其临床表现多样化L1-15]。 有关IgAN患者临床和病理关系的研究甚多， 然而，绝大多数是回顾性的、组织学改变与临床预后 的关系。表l列举了一些作者对组织学病变与预后 关系的研究，从中可见这些明显相矛盾的结果反映 了选择入组患者的差异、治疗方法的不一致和临床 判断预后的标准不同。一般认为组织学慢性化病变 (肾小管萎缩、间质纤维化和。肾小球硬化)是预测患 者进入终点事件(透析／肾衰)时间的最可靠的指 标。肾小管萎缩、间质纤维化等组织学病变反映疾 病进展到晚期阶段，出现这些改变的患者将在较短 的时间内进展到ESRD。反之，组织学活动性肾小 球病变(系膜、毛细血管内或毛细血管外增生性病 变或坏死性病变)，则为判断肾功能丧失的速度和 对免疫抑制剂治疗反应的最有价值的病理学 指标‘1。15]。 表1 IgA肾病进展至肾功能衰竭的组织学危险因素 x，病理变量与临床预后比有显著性差异 [作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002) 万方数据 人们试图通过组织学病变对IgAN进行病理分 类。然而，没有一种分类标准被广泛接受，其缺陷包 括各分类标准无统一定义，使用的术语模糊，缺少循 证医学证据；在分类标准中既包含了活动性病变，又 存在慢性化病变。例如，2006年Wakai等【l酬的分 类标准将肾活检组织病变肾小球硬化、新月体形成 和粘连分为四期(I～IV)；即无病变、轻度病变 (<10％)、中度病变(10％～30％)和重度病变 (>30％)。尽管这一可以为判断患者进展到 肾功能衰竭的时问提供参考，但对治疗无指导意义。 因为IV期病变既包括了肾小球新月体形成 (>30％)的活动性病变，也涵盖弥漫的肾小球硬化 (>30％)的慢性化病变，显而易见，这两种病变的 治疗方法是绝然不同的。 正如IgAN牛津分类一文(Cattran等)中所描述 的一样Ⅲ。，工作小组试图制定一个有大量证据支持 的、国际化的IgAN的分类。本文将详细描述进行 此项工作期间组织学数据收集和回顾性分析的经过 及最终分类标准(IgAN牛津分类)中所选择的组织 学病变的理由。整个过程包括：详细收集原始病理 资料，之后将其简化形成分类标准。工作小组认识 到“成功”的分类必须具有明确的定义，适用于临床 常规工作，良好的可重复性，能够从病理组织学角度 为诊断和治疗提供帮助。按此原则，我们选定了在 最终分类标准中的病理变量。 结 果 病理定义2005年病理学家聚集在英国牛津 召开了首次会议，确定了用于分析IgAN患者肾活 检资料所需的病理变量。通过对最初40例IgAN患 者肾活检组织学病变的观察后发现，各观察者对病 变的认识存在很大差异。为提高可重复性，2006年 病理学家再次聚首美国亚特兰大(表2)制定了用于 IgAN的组织学积分系统，同时对常规工作中“坏死 性病变”的定义作了细小修改，这一修改在2008年 牛津会议上得到了一致通过。 表2 IgA肾病([gAN)的病理定义 IgAN：IgAN指自体肾活检组织免疫荧光／免疫酶标染色肾小球存在以IsA或以tsA沉积为主的肾小球疾病，应除外狼疮性肾炎(LN)等 继发性IgAN。肾小球IsA染色阳性，其分布包括肾小球系膜区，伴／不伴毛细血管袢。应除外单纯沿肾小球基膜(GBM)的、弥漫、球性、颗 粒状阳性的病例，线性GBM染色阳性者也不符合IgAN之诊断。除IgA沉积外，可伴IgC、lgM和C3沉积，但其荧光强度不应超过I萨，此 外，硬化区也可见IgM及c3阳性，若Clq染色阳性时，应除外LN。 肾小球病变的定义 弥漫 局灶． 球性 节段 毛细血管内细胞增生 核碎裂 病变累及i>50％的肾小球 病变累及<50％的肾小球 肾小球毛细血管袢受累>50％(见下述节段和球性硬化的定义) 肾小球毛细血管袢受累<50％(即至少一半肾小球毛细血管丛开放)(见下述节段或球性硬化的定义) 肾小球毛细血管袢腔内细胞数增加，致使袢腔狭窄 存在细胞凋亡、核固缩和核碎片 (1)GBM断裂；(2)纤维素渗出；(3)核碎裂。上述三种病变至少存在两种(2008年修订：坏死性病变不 坏死 应仅在PAS染色切片积分，IIE、Masson和MSB染色的切片较易鉴别纤维素，PASM染色则较易观察GBM 断裂。最轻的坏死性病变定义为毛细血管外纤维素渗出) GBM分层 GBM分层伴／不伴毛细血管内细胞增生 肾小球系膜基质增加 系膜区细胞外基质增加，至少2个肾小球可见系膜区增宽，其宽度>2个系膜细胞核的宽度 硬化 由于细胞外基质增加，致使袢腔闭塞，伴／不伴透明变性或泡沫细胞 粘连 肾小球毛细血管丛与包囊壁粘连或节段硬化区与包囊壁粘连 节段硬化 硬化性病变累及节段肾小球毛细血管丛 球性硬化 硬化性病变累及整个肾小球毛细血管丛 万方数据 竖照痘皇透析竖整焦盘查筮!!鲞筮§翅兰Q塑生!Q月 ·461· 塌陷／缺血性肾小球 肾小球毛细血管丛塌陷，伴／不伴包囊壁增厚和包囊纤维化 毛细血管外病变 枷嘶憎蚴呦肿勰鬻豢慧嚣黧：黧兰豢等^籼酌憎雌被躲赠小球 毛细血管外纤维细胞性增生或由纤维和细胞外基质组成的毛细血管外病变(细胞数<50％，基质<90％)。按受累肾小球周长的百分 纤维细胞性新月体 比町再分为：<10％，10％一25％，26％一50％和>50％ 毛细血管外纤维化或纤维性新主要由基质组成(基质≥90％)的毛细血管外病变。且>包囊周长的10％。按受累肾小球周长的百分 月体 比再分为10％一25％，26％一50％和>50％。应除外缺血、废弃的肾小球 新月体定义为毛细血管外病变累及>10％的包囊周长。 系膜细胞增生性病变 正常 系膜细胞<4个／系膜区 轻度系膜细胞增生 系膜细胞4—5个／系膜区 中度系膜细胞增生 系膜细胞6—7个／系膜区 重度系膜细胞增生 系膜细胞t>8个／系膜区 注意：每个肾小球都应该对细胞增生最严重的系膜区进行积分。邻近血管极的系膜区不应积分。如系膜区增生的细胞间隔有系膜基质则 应计数成簇的系膜细胞，而不是整个系膜区的系膜细胞。 肾小管一间质病变 肾小管萎缩 问质纤维化 间质炎细胞浸润 其他肾小管病变 肾小管基膜不增厚，小管直径减小，按皮质区受累的百分数积分，在1％一5％之内按5％计数，然 后，依次计为10％、20％等 皮质区细胞外基质增加，肾小管间距离增加，在1％一5％之内按5％计数，然后，依次计为10％、20％等 皮质问质炎细胞增多，在l％一5％之内按5％计数，然后，依次计为10％、20％等，应注意炎细胞是否限 于问质纤维化区域 管腔有大量红细胞存在，定义为肾小管被红细胞完全充填，伴／不伴管型；≥20％的肾小管见红细胞充填 则应作为病变加以描述 急性肾小管损伤 近端肾小管上皮细胞扁平，无肾小管基膜增厚 血管病变的定义 动脉病变 对最严重的动脉病变积分，小叶间动脉和较大的动脉要分别积分，小叶间动脉在皮质区，弓状动脉在皮 髓交界处。内膜增厚的积分：以同一节段的血管中膜厚度为参照，判断内膜增厚的程度，并积分。内膜 积分：内膜厚度正常，内膜增厚<中膜厚度，内膜增厚>中膜厚度 小动脉透明变 受累小动脉的比例积分为0，1％一25％，26％～50％，>50％ 组织学病变积分 收集详细的病理资料，旨在 简化标准，并用于日常工作。5例患者的病理切片 分为一组，分别由5位病理学家独立进行积分，并保 证每位病理学家不对同一组切片重复积分。每位病 理学家使用统一的“指南”(表4)独立填写每例患 者的肾活检标本积分表(表3)。 按图1、图2所示的方法对肾小球系膜细胞和 其他增生性病变及硬化性病变进行积分。由一位病 理学家收集积分表，按表5格式编写。病理学家再 次复核已完成的积分表，其中47％的病例由五位病 理学家核实，四位病理学家完成了36％的病例核 实，仅17％的患者资料由三位病理学家核实。 万方数据 · 4 6 2 · o皿靶 鸶 蹬 越 越 鸶 蹬 趟 越 舍 冰 球 零 氓餐餐鹜氓鹫鹫餐繁：篓!^茎羹茎蓁耋 蓍 凶 饕 蔟薹羹 素薹萎蕞薰霎萋 冰 螓 岷 簪 鼙 鼋 蟊 芸 梦 植 2 璨 冥 圣 圣 圣 趸 植 墨 妊 萋 寒j鼍| 《 箨 ‘ 蓁 蓁茎萋鋈 萎 蒹 蓁梨萋 蓁垂萋垂 蓑 制堠型斌 兹 萎 嗵 茎霎霎霎萋萋蓁霎霎萋萋蓁蓁萋 萎蓄 攀垂惹掣詈鼷萋耋垂耋茎萎耋茎耋妻萋羹鎏垂 ¨籁霉景 划磐翟啦目最惮掣兹 蕾皿豁 ∞ f 《 l 斑懈求鞋矧擎H惧鲰v暑H∞山笛／N∞_ 求聪鳘垛 右如 《匝豁 妊蹈嚣、f，孽 】；iI鬣、『，堑蛊议器K 籁蹈鬣、f／韭g求器詹 一当∞。∞瓜一一n一憾蜘 一当8-o崎v一3馘cb 一∞II∞。no S一_一越辩 一。一划骜岷 州磬霉导鳘峨 帐求鼷棘尔剐惟册廿垛堑—璺n僻 万 方 数 据 竖蛙痘兰逢堑竖整焦苤壶筮!!鲞筮!魍兰Q塑生!Q旦 表4完成光镜积分的指南 ·463· L使用的PAS染色切片：每一个肾小球都要在A栏中选择一项。如果选择“不能确定系膜细胞”这栏时，则应选择不能行系膜细胞积 分的理由。对肾小球进行积分的先决条件是至少存在三处可积分的肾小球系膜区。球性硬化不仅指固缩和荒废的肾小球，还包括可积分 的肾小球系膜厌<3处时的萤度节段硬化。很难对毛细血管内细胞增生的节段进行系膜积分。因此，球性毛细血管内细胞增生的肾小球可 被划分为“不能确定系膜细胞增生”这栏(注意B栏的中毛细血管内病变)。通过评估细胞增生最严重的系膜区对每个肾小球进行积分。 接近血管极的系膜区不应进行积分。如系膜区增生的细胞间隔有系膜基质，则应计算成簇的系膜细胞而非整个系膜区的细胞。系膜细胞 核应位于系膜基质中，不计算突向袢腔的细胞核。 2．使用规定的PAS染色切片：对每个肾小球都要在B栏中选择0、l或更多的合适项目。 应对硬化性病变和毛细血管内细胞增生导致的毛细血管闭锁的节段性病变同时积分。毛细血管内细胞增生的定义为毛细血管袢腔见 细胞而非基质。因此，若存在节段硬化性病变时，仅可在开放的毛细血管袢中进行毛细血管内细胞增生的积分。 肾小球基膜(GBM)分层：开放的肾小球毛细血管袢见GBM分层则应积分，不要对硬化的节段进行评分。 3．其他染色切片：所有肾活检标本均应观察其他染色，并在C栏中填写。 如果系膜基质大量增多，则仅应评估非节段硬化区域的肾小球系膜区，即肾小球毛细血管袢开放的系膜区。 在c栏中对小动脉透明变性进行积分，该项町仅使用PAS染色切片。 4．在“其他”栏中：观察到的所有异常病变。例如，其他染色切片中见到的肾小球病变(系膜溶解、大量红细胞管型、急性肾小管环死和 恶性血管病变)。采用2～3p,m的切片进行积分。需注意切片不能太厚。 5．肾小球总数=会部可积分的肾小球数+不确定系膜细胞的肾小球总数。将A栏的数值分别乘以0、l、2和3，相加后除以全部可积分肾 小球数，从If|i得到平均系膜的积分。 图1 肾小球系膜细胞积分的方法 万方数据 扩展的病理资料绝大多数组织学变量按中位 积分进行分析(表5)。 肾小球新月体的积分、平均细胞和纤维细胞性 新月体积分由毛细血管外病变大小的权重进行 积分。 最终积分=(1×病变小于肾小球周长的10％ 的小球个数+2×病变为肾小球周长的10％～25％ 的小球个数+3×病变为肾小球周长的25％～50％ 的小球个数+4X病变大于肾小球周长的50％的小 球个数)／肾活检标本的肾小球总数。 尽管从详尽的积分表中得到一些数据，但应再 次强调以下特殊问题： 系膜1与2的比较：严重细胞增生的肾小球的 比例有意义还是平均系膜细胞数有意义? 毛细血管外1与2：细胞性还是纤维细胞性新 月体有价值? 毛细血管外2与3的比较：新月体的大小是否 有意义? 间质浸润1与2的比较：炎细胞集中在纤维化 的区域有价值还是累及非纤维化的皮质区有意义? 动脉1与2的比较：小动脉透明变的程度还是 是否存在动脉透明变性有意义? 最终根据独立于其他组织学病变，易于评估和 可重复性，设置简化的病理变量表格。 病理变量的可重复性工作小组尽力减少协作 组各位病理学家对切片观察存在的差异。最终一致 同意剔除可重复性差的组织学变量(且分类标准中 也不包括这些变量)。使用组内的相关系数(ICCs) 再次评估了可重复性(表5)。 图2肾小球增生性和硬化性病变 (PAS染色，x40) f1．光镜下正常肾小球；b．肾小球袢与囊 壁粘连[尽管该处无节段硬化(T)]，该 病变应包括在节段硬化性病变中积分； c．该图同时显示硬化的小叶和中度系膜 细胞增生性病变(t)，两种病变均应行 积分；d．重度节段硬化(T)的肾小球， 不应行系膜积分；e．存在重度系膜细胞 增生(T)和小新月体(▲，占肾小球周 长的10％～25％)的肾小球均应分别对 这两种病变积分；f肾小球示轻度系膜 细胞增生(T)，同时存在节段毛细血管 内增生性病变(▲)和细胞性新月体 (})(肾小球周长的25％～50％)，这三 种病变应分别积分。注意不应对毛细血 管内细胞增生性病变处行系膜积分 根据ICC积分，病变被划为以下3组： 组1 可重复性好或非常好(0．6)的病变包括： 系膜细胞积分，球性硬化肾小球的百分数，细胞性和 纤维细胞性新月体的百分数，细胞性+纤维细胞性 新月体积分(包括判断新月体的大小)，肾小管萎 缩、间质纤维化、间质炎细胞浸润1和动脉积分l、2 和3。 组2中等可重复性(0．4～0．6)的病变包括： 节段肾小球硬化的程度，节段或球性毛细血管内细 胞增生肾小球的百分数。 组3不好或无法重复(<0．4)的病变包括：正 常肾小球的百分数，是否存在粘连，节段毛细血管内 增生性病变肾小球的百分数，存在GBM分层，坏死 性病变、纤维素性新月体肾小球的百分数，间质炎细 胞浸润2(炎细胞累及非纤维化的皮质)和小动脉透 明变性。 由于组3中的病变重复性差，因此从分类标准 中剔除，但存在以下病变时不应排除： 粘连粘连与节段硬化性病变同时存在时，其 可重复性增加。提示病理学家判断粘连或节段硬化 性病变有不同看法，致使ICC积分中粘连的可重复 性差。后续的分析中将共同分析节段硬化和粘连 病变。 坏死2008年牛津会议中，病理学家们温习了 至少一位病理学家认为有坏死性病变患者(PAS染色 或其他染色)的切片，最初ICC的积分是计算出来的， 且仅限于的PAS染色切片。当观察所有染色切片 时，重复性较仅观察PAS切片增加。最终决定应对 坏死性病变重新定义以增加其可重复性(表2)。 万方数据 表5扩展的病理数据：定义和可重复性 组内相关系数(ICE) ·465· 毛细血管内增生性病变 ICE证实，节段和球 性毛细血管内增生性病变的百分数的总和较节段细 胞增生百分数的可重复性高。因此证实毛细血管内 增生性病变的重复性好，而从球性病变中鉴别节段 病变的重复性则差。因此，后续的分析采纳了节段 和球性毛细血管内增生性病变的总数。 病理变量间的关系 在23个病理变量间(除 外“正常”肾小球)进行两两相关分析，共进行了253 次分析，最初P值设定在P=0．05／253，即P= 0．002，最终发现有77对变量具显著性差异(表6)。 其中一些具显著相关性的变量是我们预料到的，例 如，间质纤维化和小管萎缩这两者的相关性，以及这 两者与球性硬化的相关性；同时还发现各病变发病 机制方面的重要联系，如节段硬化与毛细血管外病 变(包括纤维细胞性或纤维性新月体)两者可能存 在共同的发病机制。毛细血管袢分层(尽管重复性 差)则与毛细血管内增生性病变有明显的关系。 尽管许多病理变量间显示明显的相关性，但是 当两个相关系数接近1的变量同时列入分类标准 时，则不能提供更大的价值。例如，毛细血管内1和 2的“r”值是0．99，毛细血管外2和3的尺值为 0．99，间质纤维化和小管萎缩的r值为0．98，间质纤 维化和间质炎细胞浸润，-值为0．9，间质纤维化和球 性肾小球硬化的r值为0．8、动脉2和3是0．9，小动 脉1和2的r值为0．95，表明这些成对的变量存在 密切联系。 应选择重复性好、易操作性和取样误差的可接 受性的变量列入分类标准。例如毛细血管外2(简 单计算细胞性+纤维细胞性新月体的百分数)优于 毛细血管外3(需要知道每个肾小球新月体大小的 积分的复杂的计算方法)。间质纤维化和肾小管萎 缩优于球性硬化，因为肾活检标本中间质纤维化和 肾小管萎缩不易受肾小球数多寡及包膜下标本的 影响。 系膜细胞增生的积分 根据工作小组选择的标 准，最终的分类方案包括系膜细胞增生的积分。与 工作小组另篇文献(Cattran等)报告的一样，预测临 床预后敏感性的最佳数为0．7l，其接近预测临床病 理关系的系数0．5。系膜积分源于对每个肾小球积 分并取其均值；尽管此指标可重复、简便易行、有临 床意义，然而当观察标本中肾小球数多时，则很费 时；所以不是所有病理学家愿意或有时间在常规工 万方数据 ·466· 表6病理变量间的相关性(具有统计学意义的相关系数) 肾小球硬化 毛细血管内 毛细血管外 间质 血管 甲≯攀饕粘连荼蔡棼坏死瓣释禳幕幕器攀攀攀动脉警学钎错 系膜1 系膜2 球性肾小球硬化 节段肾小球硬化 粘连 毛细血管内1 毛细血管内2 肾小球基膜分层 坏死 毛细血管外l 毛细血管外2 毛细血管外3 毛细血管外4 毛细血管外5 肾小管萎缩 问质纤维化 问质炎症I 间质炎症2 动脉l 动脉2 动脉3 小动脉1 小动脉2 一O．980．9 一 o．9 在计算相关系数巾应用了Holm—Bonferroni方法来减少统计学I类错误。 作中行系膜细胞积分。我们简化了此方法，按切片 中系膜增生性病变的肾小球数是否>50％进行划 分，结果证实当系膜增生性病变的肾小球>50％ 时，积分多>0．7，而系膜增生性病变的肾小球 <50％时，多数病理学家对此积分的结果却<0．7； 在最终牛津会议上通过了对该简化方法的评估。证 实该简化方法是可行的。但在科研工作和临床试验 中，应推荐采用正规的肾小球系膜细胞增生性病变 的积分方法。 最终分类标准中各病理变量的评估 如上所述，最初的病理变量被精化，剔除了重复 性不好的变量；仅从那些成对或成组显示极好相关 性的变量中选择了一些变量，下述指标为IgAN常 见的病理变量，将被进一步分析其与临床指标问的 关系：(1)系膜细胞数的积分；(2)节段粘连或硬化 肾小球的百分数；(3)毛细血管内细胞增生肾小球 的百分数(4)细胞或纤维细胞性新月体肾小球的百 分数；(5)间质纤维似小管萎缩的百分数；(6)动脉 积分。 工作小组另有文章(Cattran等)将进一步分析 这些变量与临床表现和预后的关系。 肾活检标本取材与分类的关系 本研究最初要求肾活检标本中必须有8个肾小 球。符合要求的265例患者肾活检标本中肾小球中 位数是18个。为明确肾活检标本肾小球数是否影 响组织学积分，分析了25种组织学病变积分与肾小 球数间的关系。结果证实除毛细血管内和毛细血管 外增生性病变外，其他病变与肾小球数间不存在明 n4nnn 3 6 4 3 n n n n 2 8 5 3 n n n n m n n 3 2 n m n m 2 4 3 5 5 n n n n n 2 4 3 5 5 n n m n n 4 4 n n 一 3 3 c； n 一 3 3 巧 ． 吣 ¨ ㈣ 一 3 3 ． ¨ ¨ 一 3 3 2 5 一 ¨ ∽ 眦 ¨ 一 们 ¨ 一 一 ∽ 一 一 O 4 4 修 0 0 n ¨ ¨ 一 ¨ ㈣ 一 们 一 一 4 4 O O 4 4 3 n n n 3 3 0 O 1， 3 O n 8 8 n n 5 5 蝤 一 n n m 一 6 5 5 一 ¨ ¨ ¨ 一 9 9 一 ¨ ∽ 一 吣 一 一 万方数据 显相关性。这提示肾活检标本中肾小球数与组织学 积分的关系不甚密切。 例：毛细血管内2与肾小球数，Spearman的相 关系数是0．22(P≤O．01)，毛细血管外2与肾小球 数，Sperman的相关系数是0．15(P=0．014)。 为了更好的解释这些发现，按肾小球数将肾活 标本被分为3组，组1(／'g=69)：肾小球数8～12个， 组2(n=59)：肾小球数13～17个，组3(n=137)： 。肾小球数≥18个；对25种组织学病变行积分，结果 发现前2组患者各种病变的积分无明显差异。而组 3即肾小球数≥18个的患者中，仅3种病变，即系膜 2(P=0．01)、毛细血管内1(P=0．01)和毛细血管 内2(P=0．006)有显著性差异。 讨 论 工作小组的目的是设计一个可重复性的IgAN 的病理分类标准，以预测患者的临床预后。为此，我 们收集了有明确临床预后的病例，并评估了肾活检 时各种临床表现。工作小组首先分析了每例肾活检 组织形态积分的可重复性，再分析哪些病变可重复 性好，哪些病变是独立的，从中选择与临床表现和预 后相关的独立的病理指标。我们采用的制定这一分 类标准的方法十分合理，但在肾脏病理学界尚未普 及。LN的分类系统(WHO和ISN／RPS)是由一组 专家在未关注定义和病理指标可重复性时建立 的¨81。此后证实各观察者对LN的判断存在很大的 差别。如在IV型LN中，对急性和慢性，节段性和 球性病变的判断差异大(K积分均<0．4)¨引。此 外，在该分类标准发表前也未检验其判断预后的可 靠性啪’2¨。然而在IgAN中，虽然早期分类方案对 部分病理变量判断l临床预后可靠性进行过评估，但 许多病理变量缺乏系统定义，也未经过可重复性检 测。例如，由于Lee氏分类标准中那些模糊的术 语陋1(如绝大多数、偶尔、常见和局部)致使之应用 受到限制。总之，多种原因致使[sAN的早期组织 学分类未被大多数肾脏病病理学家接受。2006年 。肾脏病理学会的调查显示，至今共有5个IgAN的分 类方案，仅37％的病理学家应用某一标准对IgAN 进行分类。其中Hass分类最常使用口引，即使如此， 也仅有14％的病理学家使用Hass分类(占使用分 类标准病理学家的38％)。 工作小组制定的组织学指标仅限于光镜评估。 ·467· 早期研究已证实分类中的各项指标对预后判断有意 义。我们最初使用的定义来自早期WHO肾小球疾 病图谱Ⅲ1和LN的分类标准¨8I。尽管这些定义已 被广泛接受，但一些定义在实际应用时并非容易。 例如，对IgAN诊断最关键的定义——系膜细胞增 生(经典IgAN的特征)的判断就没那么简单。 本次对系膜的积分是通过评估肾小球系膜区细 胞核的数目来完成的。这看起来很清楚，但也不十 分可靠，因为构成系膜区的界限不清楚。因此，必须 修改定义。同样对坏死的定义也有疑问，也需修改 (表2)，细胞性新月体(它至少累及肾小球周长的 25％)是毛细血管外增生性病变的最常见定义。我 们已注意到肾活检标本中小的新月体一微小的毛细 血管外增生性病变(病变小于肾小球周长的10％， 仅占受检肾小球的10％一25％)，试图通过分析新 月体的大小，还是存在新月体肾小球的多少，明确哪 种病变可作为判断患者预后的独立因素。结果发 现，存在新月体肾小球的百分数和各种体积新月体 的积分密切相关(r=0．99)，因此，根据新月体的大 小再划分新月体并不能提供更多的信息。 通过对各种变量积分，我们评估了ICC值。发 现一些简单的指标其可重复性差；例如GBM分层、 纤维性新月体和小动脉透明变性。我们未进一步检 查为何这些指标的重复性差。本研究的局限性是仅 对PAS染色切片积分。我们相信PAS切片能观察 到绝大多数病变，然而GBM病变在PASM染色时更 清晰，这可以解释为何这一病变重复性差。我们发 现坏死性病变并非在PAS染色切片中最清晰，也注 意到“正常”肾小球百分数的可重复性差。当人们 考虑到IgAN的特点时，就可以解释为何“正常”肾 小球百分数的可重复性差。寡免疫复合物性血管炎 性肾小球肾炎的病变呈局灶、节段性分布，IgAN则 所有肾小球均有不同程度的异常(IgAN为弥漫性病 变)，所有肾小球均见系膜区IgA沉积。光镜下最轻 微的病变也可在免疫荧色染色和电镜观察中证实存 在IgA或电子致密物沉积。IgAN并非均存在增生 性病变，一些患者仅表现为肾小球系膜基质增加，伴 IgA沉积。这些因素均可造成病理学家对光镜下很 轻微的病变看法不一，以致于造成ICC对“正常”肾 小球重复性差。 有人提出参与评估的病理学家在不同场合交换 过，致使一些病理变量具有好的重复性。然而， 万方数据 ·468· 我们仍认为在分类标准中入选的变量是经过严格筛 选的，有良好可重复性和明显相关性的，且易于使 用，受错误标本的影响少。 标本量影响许多肾脏疾病诊断和分类。弥漫性 肾小球病变通常较之局灶性病变所需的肾小球数 少。IgAN肾小球病变是弥漫的，因此，肾活检标本 中见到一个肾小球就足以作出诊断。然而，许多肾 小球病变(包括毛细血管内和毛细血管外增生性病 变，节段硬化)都是局灶的。因此，当对这些变量积 分时需要更多肾小球。最初，本研究设立的最低肾 小球数为8个。选择这个肾小球数是基于IgAN早 期的研究旧1，同时也参考了其他标准，例如移植病 理的Banff分类法(Banff分类要求移植肾活检至少 8个肾小球)和狼疮性肾炎ISN／RPS的分类标准 (要求lO个肾小球)。我们的工作验证了这一标准 是否合适。最终证实，节段性病变的积分(毛细血 管内和毛细血管外增生性病变)与肾小球数的相关 性差。肾活检标本中见8一12个肾小球和13～17 个肾小球的患者相比，平均积分无差异。而标本中 肾小球>18个的患者重度系膜和毛细血管内病变 就明显多于肾小球数<18个的患者。尽管如此，也 不能剔除肾小球数<18个的病例。 我们使用ICC评价多名评定者所得结果的可靠 性。ICC是K一统计学方法的延伸，用于评估两种诊 断试验，适用于>2名评定者和(或)顺序性或连续 性的测量数据Ⅲ1。当ICC值为1时，表明两种诊断 的一致性好，当ICC积分为0时，则相关性差。我们 将系数大于0．4作为具有较好相关性的标准，当然， 选择这一数值也存在一定的主观性Ⅲ’271。 因病理变量数目较多，工作小组进行了大量的 统计学工作，同时采用适当措施尽量降低I型错误 的发生。I型错误是指错误地拒绝了实际上成立的 假设，即认为实际上不存在差异的两个变量间存在 显著性差异。采用Holm-Bonferroni方法进行重复 分析汹’29l，此为Bonferronicorrection的改良 方法‘圳。 总之，工作小组制定了IgAN组织学积分方法， 并叙述了制定这一分类标准的过程。结果发现其他 类型的肾小球肾炎也可用这一方法制定分类标准， 然而由于每种肾小球疾病各自的病理生理特点，因 此所选择的病理变量应与疾病的病理特点相一致， 不能推断本文选择的病理变量在其他肾小球疾病中 也有良好的相关性。总之，本次制定病理分类标准 的方法也适用于其他肾脏疾病。工作组的另篇文献 (Cattran等)详细叙述本文所制定的组织学变量与 临床预后的关系。 研究对象 本研究方案的设计、患者组群、临床数据和临床 病理相关性已在相关文献中介绍。简言之，265例 IgAN患者的临床资料和肾活检标本来自四个大陆 的8个国家，其中五个亚洲、六个欧洲中心，两个来 自美国，一个位于南美，并包括两个多中心网点(加 拿大和美国)。 肾活检标本肾小球数目<8个者，则被认为不 适于积分，因而未包括在本次研究中。 统计学方法 采用ICC方法对扩展的病理变量进行了重复性 检测"1|。ICC是检测多名评定者重复性的方法。 当ICC值<0．40时表示评分间可重复性差，0．40— 0．59为中等可重复性，0．60—0．79为可重复， I>0．80则示重复性极好∞2，3引。 病理变量间的相关性选用Pearson或Spearman 相关分析。此外，根据这些病理变量问可能的比较 数，选择Holm—Bonferroni方法以减少I型错误的概 率Ⅲt29】。简单地说，这种方法是将最小P值与修正 的d值(0．05／K)进行比较，如果P值<0．05／K，则 具统计学意义(零假设不成立)；此后，第二小的P 值与0．05／(K-1)再比较，以后的P值依次与0．05／ (K．2)等比较，以此类推。直至P值大于计算的仅 值，则该程序停止，所有剩余的比较被认为无统计学 意义(接受剩余所有零假设)。 使用SPSS软件(version11，ChicagoIL，USA)完 成统计分析。 参 考 文 献 1 NozawaR，SuzukiJ，TakahashiA．eta1．Clinicopathologjcal featuresandtheprognosisofIgAnephropathyinJapanesechildrenon long-termobservation．ClinNephrol，2005，64：171—179． 2 BallardieFW，RobertsIS．Controlledprospectivetrialofprednisolone andcytotoxicsinprogressiveI晷Anephropathy．JAm$ocNephrol， 2002。13：142—148． 3 ToKF，ChoiPC，SzetoCC，eta1．OutcomeofIgAnephropathyin adults删edbychronichistologicallesions．AmJKidneyDis， 万方数据 竖壁痘皇垂垣置整植盘查筮!!鲞箍!翅!Q堕生!Q旦． 2000。35：392—400． 4 MemJ，UchidaS，NagaseM．Clinieopathologlestudyonprognostic inarker8inleanephropathy．Nephron，2000，84：148—157． 5 DanielL，SaingraY。GiorgiR，eta1．Tubularlesionsdetermine prognosisofIgAnephropathy．AmJKidneyDis，2000，35：13—20． 6 VlemingLJ，deFijterJW，WestendorpRG，eta1．Histomorphomet- ticcorrelatesofrenalfailureinIgAnephropathy．ChnNephrol， 1998。49：337—344． 7 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