超声检查胎儿肾盂扩张的临床意义及预后

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 更直观地显示缺陷的严重程度 ,有利于与父母交流和 解释。由于胎儿畸形的复杂性和超声技术的局限性 , 即使应用三维、四维超声也不可能在产前筛查出所有 的胎儿畸形。此外 ,超声医师的个人专业技术水平、受 检时机、胎位及胎动、孕妇腹壁过厚、骨骼声影、羊水量 等都会影响超声检查结果。 (收稿日期 : 2010204215) 文章编号 : 1003 - 6946 (2010) 07 - 485 - 02 超声检查胎儿肾盂扩张的 临床意义及预后 王敬玲 1 ,盖铭英 2 (1. 北京市东城妇幼保健院 ,北京 100007; 2.北京协和医院 ,北京 100730) 中图分类号 : R 71415　　　文献标识码 : B 　　随着产前超声检查的广泛应用及超声诊断技术的 不断提高 ,胎儿肾盂扩张的检出率有所增加 ,其发生率 为 2% ～5% [ 1 ]。目前 ,胎儿肾盂扩张的诊治尚缺乏统 一标准 ,因此对围生儿预后的预测也有差异。 1　超声诊断肾盂扩张的标准及分度 　　目前国内外有关肾盂扩张分度系统有多种 ,胎儿 肾盂前后径 (AP)的大小是诊断胎儿肾盂扩张最敏感 的指标 ,而肾盂扩张的诊断还与孕周密切联系。目前 , 国内临床广泛应用 Stocks等 (1996年 )提出的肾盂扩 张诊断标准 :肾盂宽度 15～20周 ≥4 mm , 21～30周 ≥ 5 mm , 31～40周 ≥7 mm, 40周以上 ≥10 mm为肾盂扩 张 ,若肾盂扩张 ≥15 mm可诊断肾盂积水。Mandell等 (1990年 )对肾盂扩张进行了分度 : 15～20周肾盂宽 度 4～7 mm为轻度 ,大于 7 mm为中度 ; 21～30周肾 盂宽度 5～8 mm为轻度 , 9～15 mm 为中度 ,大于 15 mm为重度 ; 31～40周或以上肾盂宽度 7～9 mm为轻 度 , 10～15 mm为中度 ,大于 15 mm为重度。 2　肾盂积水分级的方法 　　当肾盂扩张 ≥15 mm可诊断肾盂积水。美国胎儿 泌尿协会 ( SFU , 1988年 )对胎儿肾盂积水的级别分类 是 : 0级 :肾盂无积水 ; Ⅰ级 :仅见肾盂扩张 ; Ⅱ级 :除肾 盂扩张外 ,有部分肾盏扩张 ; Ⅲ级 :肾盂及所有的肾盏 均扩张 ; Ⅳ级 :与 Ⅲ级相似 ,但肾皮质变薄。肾盂、肾 盏、肾实质是决定肾盂积水分级的关键。 3　胎儿肾盂扩张的病因病理 　　胎儿肾盂扩张可以由一些先天性的异常引起 ,如 先天性泌尿道梗阻、多囊肾、后尿道瓣膜、输尿管疝或 膀胱输尿管返流等 ,并且大多数的肾盂扩张不伴有输 尿管扩张。产前尿路扩张的原因有梗阻性和非梗阻 性 ,尿路异常引起的尿路梗阻 ,梗阻部位不同 ,造成不 同程度的肾盂扩张 ,导致预后不同。多数的肾盂扩张 是由先天性肾盂输尿管连接部位梗阻和多囊肾引起 的。肾盂扩张除与肾脏异常、尿路梗阻有关外 ,还和染 色体异常有相关性。有研究表明 [ 2 ] ,胎儿合并肾盂扩 张发生唐氏综合征的风险是无肾盂扩张胎儿的 8倍 , 单纯肾盂扩张其唐氏综合征的发病率为 0. 3% ,当合 并有其他异常时唐氏综合征的发病率上升为 1. 6%。 4　胎儿肾盂扩张的预后 　　经阴道超声胎儿肾和膀胱最早显像时间是 10～ 13周 ,经腹部超声 14～18周。如孕 16周胎儿肾、膀 胱未显示者须隔 1～2周复查。孕期的超声检查能够 及时发现胎儿肾盂扩张 ,根据病情发展判断预后。 4. 1　胎儿肾盂扩张的预后与肾盂扩张的程度有关 :不 同级别或同样级别在不同孕周的肾盂扩张转归不同。 在 Aviram等 [ 3 ]的一项研究中发现 ,中期妊娠出现的肾 盂扩张 (AP≥10 mm)多向严重发展 ,肾脏存在疾患的 阳性预测值为 93. 8% ;孕晚期肾盂扩张 (AP≥10 mm ) 者 , 30. 4%的胎儿出生后排除了肾盂积水 , 69. 6%的胎 儿出生后确诊泌尿道疾患 ,包括肾盂输尿管连接部位 梗阻 ,膀胱输尿管返流 ,膀胱输尿管连接部位梗阻 ,输 尿管疝等 ;产前检查肾盂扩张 < 10 mm的胎儿 ,发生明 显泌尿道梗阻的风险仅有 3% ,多数胎儿的肾盂扩张 可以被完全吸收。张铁娟等 [ 4 ]对 30例超声诊断为肾 盂扩张的胎儿进行研究 ,随访至 3天 ～9个月 , 2例胎 儿孕末期即恢复正常 , 22例胎儿生后恢复正常 (肾盂 扩张 10～15 mm) ,未恢复正常的有 6例 (肾盂扩张 ≥ 15 mm,并有肾皮质变薄 ) ,其中 4例行手术治疗 , 2例 引产 ,与国外研究结果相似。 4. 2　胎儿肾盂扩张的预后取决于梗阻是单侧还是双 侧 ,以及梗阻部位。单侧中段或高位梗阻预后较好 ,低 位梗阻或羊水过少则提示预后不良。有研究表明 [ 3 ] , 孕 32周前 > 4 mm和孕 32周后 > 7 mm的肾盂扩张 , 7. 8%出生后发展为肾盂积水 ,其中 80%为双侧肾盂 扩张。单侧肾盂扩张发展为肾积水的几率为 3. 3% , 双侧则为 26%。轻度肾盂积水有 51%于分娩前完全 吸收 ,有 10%进一步恶化 [ 3 ]。中度以上肾盂积水很少 吸收 ,多数可能发展或保持不变 ,如合并羊水过少 ,则 有产前干预的可能。产后仍存在肾盂积水的新生儿 , 当肾功能下降 10%以上 ,或出现肾盂输尿管梗阻的症 状时 ,应及时予以手术治疗。 4. 3　对于胎儿肾盂扩张早期的外科手术是有争议的 , 因为胎儿肾盂扩张可以是短暂的 ,在新生儿期或者婴 ·584·实用妇产科杂志 2010年 7月第 26卷第 7期　Journal of Practical O bstetrics and Gynecology 2010 Jul. V ol. 26, N o. 7 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 儿期能自行好转。胎儿肾盂扩张自行吸收可能有如下 原因 : ①胎儿出生后 ,由于肾血管阻力、肾小球滤过率 及浓缩能力的不同 ,使胎儿尿流量比新生儿大 4～6 倍 ,可造成无显著性梗阻情况下输尿管或肾盂扩张。 ②也有人认为胎儿泌尿道对孕激素的反应致暂时性宫 内肾盂扩张。这些原因导致的肾盂扩张到胎儿出生前 后 ,由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力逐步完 善 ,新生儿及婴儿期尿流量相对降低 ,弹性较好的泌尿 道逐渐发育成熟 ,便逐渐自发缓解。Aviram等对产前 诊断为肾盂积水的胎儿随访至产后 30个月 ,结果显示 大多数患儿肾功能保持稳定 ,并有很多的病例在延长 随访期后 ,显示出病变自发的退化。因此认为 ,对新生 儿无症状原发性肾盂扩张保守处理是安全的。 5　产前超声检查的必要性 　　肾盂扩张是产前超声检查中常见的一种异常情 况 ,多数胎儿和新生儿不存在真正的梗阻情况 ,然而这 一异常发现可以看作是泌尿道畸形的信号 ,有利于出 生后帮助新生儿科医生进行泌尿系统异常的诊断 ,以 便进行早期的评估和治疗。例如肾盂积水不伴有输尿 管扩张时 ,肾盂输尿管连接处梗阻可能性大 ;正常情况 下看不到胎儿输尿管 ,有 3 mm以上扩张时 ,应考虑输 尿管积水 ;有肾盂积水合并输尿管明显扩张者考虑输 尿管低位梗阻 ;若同时又有膀胱增大且周期性变化不 明显时 ,应考虑下尿路梗阻。如果产前未能准确地诊 断出先天性肾盂扩张 ,可能会进一步导致新生儿严重 的肾盂扩张、泌尿道感染、血尿和肾盂积水 ,而这些都 与新生儿肾功能异常有关。 　　总之 ,胎儿肾盂扩张的产前超声检查及监测 ,以及 出生后的连续性观察 ,有助于了解胎儿泌尿系统的发 育情况 ,对出生后的随访及治疗方案的选择均有指导 意义。 参 考 文 献 [ 1 ]　Odibo AO, Raab E, Elovitz M, et al. 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(收稿日期 : 2010203224) 文章编号 : 1003 - 6946 (2010) 07 - 486 - 03 超声检查胎儿脑室增宽的 临床意义及预后 戚庆炜 ,盖铭英 (北京协和医院 ,北京 100730 ) 中图分类号 : R 71415　　　文献标识码 : B 　　脑室增宽 ( ventriculomegaly, VM )是一个描述性的 术语 ,指脑脊液过多的积聚于脑室系统内 ,致使脑室系 统扩张 ,其中侧脑室增宽最为常见。它和脑积水不同 , 后者仅用于脑室增宽且伴有胎儿脑室内压增高的情 况 ,通常会伴有胎儿头围的异常增大。 　　超声发现胎儿侧脑室增宽较为常见 ,但其对胎儿 预后的影响并不清楚 ,胎儿侧脑室增宽可能是胎儿畸 形或某种遗传综合征的早期表现之一 ,也可能是一个 孤立性的表现 ,胎儿预后良好。如何对此类患者进行 恰当的产前咨询 ,是临床工作中较为棘手的问题。以 下就这一领域内的进展和存在的问题进行讨论。 　　侧脑室的测量是胎儿系统超声检查中的一部分。 VM的发生率为 1‰～2‰。侧脑室房部宽度是侧脑室 增宽时最敏感的指标 ,其宽度在孕 14～38周相对恒 定 ,为 7. 6 ±0. 6 mm ,侧脑室宽度 10 mm (平均值 + 4 标准差 )为正常值的上限 ,侧脑室宽度 10～15 mm称 为轻度侧脑室增宽 (m ild VM ,MVM ) ,侧脑室宽度 ≥15 mm称为重度侧脑室增宽 ( severe VM , SVM )。有些学 者将侧脑室宽度在 10～12 mm之间定义为轻度增宽 , 12～15 mm为中度增宽。 　　超声测量的准确性是产前诊断最重要的因素之 一 ,文献报道在超声诊断的假阳性病例中 , VM 占 12%。因此 ,一旦超声发现胎儿侧脑室增宽 ,应请高年 资超声医生会诊 ,或将患者转诊至上级医院进行会诊。 国际妇产科超声协会在 2007年制订了胎儿中枢神经 系统基本检查的指南 ( ISUOG Guidelines, 2007年 ) ,对 侧脑室的测量方法进行了详细的描述 ,本文不再赘述。 1　VM合并胎儿结构异常 　　VM常合并胎儿中枢神经系统及其他系统的结构 异常 ,通常见于 SVM。60%的 SVM合并胎儿畸形 ,最 常见的是脊柱裂和胼胝体缺失 ,而非中枢神经系统异 常则占所有畸形的 1 /3。SVM在病理上表现为脑室系 统扩张、压力升高 ,脑室周围灰质、白质相继受压 ,神经 元受损 ,并引起脑室旁水肿和脑室变性 ,预后较差 ,病 死率高达 70% ～80% ,存活的胎儿中智力发育正常者 不足一半。 　　MVM合并胎儿畸形的数据则相差甚大 ,文献报道 ·684· 实用妇产科杂志 2010年 7月第 26卷第 7期　Journal of P ractical O bstetrics and Gynecology 2010 Jul. Vol. 26, N o. 7