第10章 椎管内麻醉

null 椎管内麻醉 椎管内麻醉null定义：将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导发生可逆性阻滞的麻醉方法,脊髓和脑保持固有生理功能 分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻） 硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞） 腰麻硬膜外隙联合阻滞 特点：镇痛良好 不同程度肌松 病人意识清醒 有一定程度的生理干扰概 述null第一节 椎管内麻醉解剖与麻醉生理 （一）椎管的解剖 1 脊柱和椎管 枕骨大孔 骶裂孔 随发育出现四个生理弯曲:C8 T12 L5 S5 最高：C3、L3 最低：T5、S null２韧带：主要是连接椎弓的韧带 　　　　棘上、棘间和黄韧带 穿刺径路 皮肤、皮下组织、棘 上、棘间和黄韧带、 硬膜外隙、硬脊膜、　　　　　 蛛网膜、蛛网膜下隙 nullnull３脊髓、脊膜与腔隙 　　脊髓终止部位：L1下缘、L2上缘 故成人腰麻选L2以下，小儿L3以下 4 骶管 硬膜外腔的延续 5 脊神经 31对 前根：腹根 运动、交感传出纤维 后根：背根 感觉、交感传入纤维 粗细不一：运动>感觉>交感、副交感fnull（二）椎管内麻醉生理 1 脑脊液 120-150ml 脊蛛网膜下隙25-30ml，pH7.35，比 重1.003-1.009，压力70-170mmH2O 生理作用：稀释和扩散局麻药 2 药物作用部位 脊神经根为主要作用部位，次要部位是 脊髓表面和椎旁脊神经 3 阻滞作用和麻醉平面 交感冷觉温觉慢痛锐痛触觉运动压力觉本体感觉消失。null 阻滞平面差别：交感高于感觉2~4节段，运动低于感觉1~4节段 麻醉平面:痛觉消失平面 上平面、下平面 脊神经体表分布： T2 胸骨柄 T4 乳头 T6 剑突 T10 脐 T12 耻骨上 L1-3 髂前上棘 L4-5 下肢 S1-5 会阴null4 椎管内麻醉对机体的影响 A 循环系统：广泛交感阻滞扩血管 1）血压：平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重,动静脉扩张，微循环阻力降低，CO下降而低血压。 2）心率：中低位静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心率增快;高位心加速神经阻滞+中低位，出现心率减慢。 3）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。 4）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低于MAP，同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。nullB、呼吸系统：取决于上平面 1）通气：T4 肋间肌麻痹，>C3膈神经麻痹 2）气管平滑肌：>T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛 3）肺循环：CO下降，交感阻滞降低肺动脉压 4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V.Q比值影响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，PaCO2轻度增高 C、胃肠道：胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反流 D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影响肾灌注和功能 S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。第二节 椎管内阻滞适应症、禁忌症第二节 椎管内阻滞适应症、禁忌症A 适应症：广泛 1）下腹部、盆腔手术 2）肛门、会阴手术 3）下肢手术 B 禁忌症 1）中枢神经系统疾病 2）穿刺部位炎症、全身严重性感染 3）高血压合并冠心病，循环储备功能差者 4）低血容量休克 5）慢性贫血行中位以上脊麻 6）有凝血功能障碍或接受抗凝治疗者 7）脊柱外伤、脊柱畸形或病变 8）精神病、不能合作的小儿null第三节 蛛网膜下隙阻滞 （subarachnoid block） 一、概述 A、药液与脑脊液比重差别 等比重：配置繁、持续时间短，少用 重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长，麻 醉平面易调整，最常用 轻比重：注射用水稀释，已少用nullB、感觉阻滞平面 高位：最高平面T10 中位：最高平面在T4-T10之间 C、作用部位 鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部 单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧null二、临床应用 A 麻醉方法 麻醉前准备 麻醉操作：体位、穿刺部位及消毒范围、操作方法 麻醉平面的检查与调节 1）药物剂量和容量 2）穿刺间隙 3）病人体位和药物比重 4）注药速度 5）穿刺针斜口方向nullB 常用局麻药 1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量20mg，浓度<0.35%。5-10min起效，持续2-3h。 2、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%浓度，加葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持续3-6h。 3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不用于腰麻。nullC 并发症 1 术中并发症 血压下降：与麻醉平面、血容量有关 快速输液，升压药 呼吸抑制： 麻醉平面高、血压低 吸氧，辅助或控制呼吸 恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进 血压低、牵拉、用哌替啶 升压、阿托品、暂缓手术、止吐null2 术后并发症 头痛：发生率5-18%。 a 发生时间：术后6-12h出现，以术后1-3天最重，可持续1-2周，多在4天后消失。 b 表现：无明显定位的头痛 c 原因：低压性、脑脊液外漏学说 d 治疗：对因和对症 1）制动:平卧6-24h 2）加速脑脊液生成：输液2000-4000ml,烟酰胺100mg 3）适度镇静镇痛 4）“补丁”疗法：充填法,自体血、低右或人工胶体10-20mlnull尿潴留：骶神经恢复晚，刺激膀胱、术后疼痛、不习惯 其它：神经损伤，最严重 1）脑神经受累：主要是第6、7对。低压使脑组织下垂，脑神经受拉而引起缺血。 2）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。 3）粘连性蛛网膜炎：后发性，可能与腰麻时将异物带入蛛网膜下腔所致。 4）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。 5）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。null第四节 硬脊膜外隙阻滞 （epidural anesthesia） 一、概述 定义：将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。 分类： 1、按用药：单次和连续法 2、按阻滞部位：高位C5-T6 中位T6-T12 低位L1-5 骶管阻滞 null二、临床应用 A 麻醉方法 麻醉前准备 麻醉操作：阻力消失；负压现象产生；连续置管 麻醉平面的调节 1）局麻药的容量和浓度 2）局麻药注射的速度：影响不及腰麻 3）病人体位和身高 4）年龄：基质成分改变，粘多糖减少，小儿与老人 5）妊娠：静脉丛怒张间隙减少，激素变化 6）导管位置和方向：头/尾向，偏向一侧nullB、常用局麻药 Lid Tet Bup 浓度 1.5~2 0.25~0.33 0.5~0.75 起效时间min 5~8 10~20 4~10 维持时间h 1~1.5 1.5~2 3.5~5 极量mg 400 60 150 试验剂量: 3~5ml 追加剂量：分次或单次 首次剂量：试验剂量+追加剂量 维持量：首剂1/2~1/3nullC、应用局麻药注意事项 1 加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延长作用时间。 2 局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用持续时间。正常成人颈胸部利多为1~1.3%，胸以下为1.5~2%。 3 局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时间、减少单一药物用量和局麻药中毒机会。nullD、硬膜外阻滞失败 1 阻滞平面达不到手术

要求

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1）穿刺点不对（中点原则） 2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘连，扩散受阻 2 阻滞不完全 1）局麻药浓度和容量不足 2）导管进入椎间孔或在腔隙中弯曲 3 完全无效 1）导管脱出或误入血管 2）导管扭折或被血块堵塞，无法注药nullE、并发症 1）术中并发症 （1）全脊椎麻醉： 全脊麻 （2）局麻药毒性反应 （3）血压下降 （4）呼吸抑制 （5）恶心呕吐 （6）异常广泛阻滞 （7）导管折断 2）术后并发症 神经损伤、硬膜外血肿、脓肿、脊髓前动脉综合征null F、骶管阻滞 1、适应证：成人直肠、会阴、肛门手术，婴幼儿、学龄前儿童腹部及以下手术。 2、穿刺法：骶裂孔定位，骶尾韧带突破， 避免针过S2。 3、并发症：局麻药中毒，感染。null 第五节 腰麻与硬膜外联合麻醉 1、优点：保留腰麻起效快，镇痛、肌松完善，麻醉平面易调节的优点，又可通过硬膜外导管追加局麻药来弥补腰麻胸段阻滞平面不够和阻滞时间不够的情况。 2、操作： 1）两点穿刺法 2）一点穿刺法null附：腰麻与硬膜外麻醉的区别： 穿刺点、麻醉平面、给药腔隙、 给药量、适应证、生理干扰、 肌松程度等。CLASS OVERCLASS OVER