第9章 局部麻醉和神经阻滞

null局部麻醉和神经阻滞 local anesthesiaand nerve block局部麻醉和神经阻滞 local anesthesiaand nerve blocknull 第一节 局部麻醉 概念：局麻药应用身体的局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时被阻断的状态 优点：清醒、生理功能干扰小、并发症少 缺点：镇痛、肌松不好，不合作者需加基础 适应症：短小浅表手术、不宜其它麻醉方法null一、局麻药 1 分类 化学结构：芳香族环、胺基团和中间链 酯类：血浆胆碱酯酶分解，含对氨基化合物，如普卡、丁卡 酰胺类：肝内酰胺酶分解，如利多、布比 临床时效：短（普卡）中（利多）长（丁卡、布比） 2 常用局麻药nullA Procaine，普鲁卡因 弱效、短时、较安全 常用于局部浸润麻醉，不用于表面麻 醉、神经阻滞 作用持续3／4～1h，成人一次极量1 g B Tetracaine,丁卡因 强效、长时、毒性强 适用于各种麻醉 作用持续2～3h，表面40g，阻滞80gnullC Lidocaine，利多卡因 中效、作用时间中等长 适用于各种麻醉，尤其是神经阻滞 作用持续1～2h，表面麻醉100mg， 其它阻滞 400mg 快速耐药性 D Bupivacaine，布比卡因 强效、长时5～6h 用于神经阻滞，极量150mgnull3 局麻药的不良反应 （1）毒性反应（toxic reaction）：多见 原因：超过极量、误入血管、注射部位血运 丰富或有炎症反应、病人体衰，耐受性差 表现： CNS：多语、烦躁、动作不协调 恶心、呕吐，颜面肌抽搐 全身痉挛、昏迷 CS：面红、血压升高、心率增快 面色苍白、出汗、血压下降、心率减慢、心律失常、心跳骤停 RS ：困难或抑制，严重时停止null预防 1.合理的麻醉前用药和准备 2.严格控制用量：极量、折合剂量 3.最低有效浓度：浓度、间隔时间 4.防止误入血管：“注药前回抽” 5.减慢局麻药的吸收：肾上腺素 6.血运丰富区，一次最大剂量宜减少 处理 1.立即停止给药 2.吸氧、扶助呼吸 3.早期安定5-10mg静推，惊厥时硫妥1-2mg/kg，效果不佳时肌松剂应用，并辅以全身支持疗法 （2）肾上腺素反应（2）肾上腺素反应延缓局麻药吸收，延长作用时间；提高心排血量，促进已吸收的局麻药再分布；延长阻滞时间，减少毒性反应；减少创面渗血。多用1:20万或1:40万肾上腺素，<0.25mg/次。 表现：病人面色苍白、烦躁不安、心悸、心动过速、血压升高、恶心呕吐。 处理：吸氧、镇静、使用短效α-受体阻滞剂（酚妥拉明），注意与局麻药毒性反应、过敏反应相鉴别。null注意：末梢动脉部位（手指、足趾、阴茎），不宜加肾上腺素，防血管收缩组织坏死；气管内表面麻醉不用：因平滑肌扩张可加速吸收；老年、高血压、甲亢、糖尿病人，周围血管痉挛性疾病不宜使用；氟烷全麻时使用肾上腺素诱发心律失常。 （3）过敏反应：少见 表现：寻麻疹、喉水肿、支气管痉挛、低 血压、心跳骤停 处理：肾上腺素、激素、抗组胺药。 null二、局部麻醉方法 1 表面麻醉 2 局部浸润麻醉 3 区域麻醉 4 神经阻滞 神经干、丛、节周围注药已阻滞神经 传导，使相应区域产生麻醉作用。 臂丛神经阻滞：上肢，C5~8和T1脊神经前支 颈丛神经阻滞：颈部，C 1～4脊神经 浅深丛null注意事项 1.盲探性操作：寻找异感。 2.成功有赖于穿刺入路的正确定位。 3.同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法：选用简便、安全、易于成功的方法。 4.具体操纵时，动作要准确、轻巧。颈丛神经阻滞 cervical plexus block颈丛神经阻滞 cervical plexus block解剖：C1-4前支组成 在颈椎横突尖端分为浅丛和深丛 浅丛：胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，发出枕小、耳大、颈横和锁骨上神经，支配颌下、锁骨上颈部、枕部皮肤和浅层组织（呈披肩状） 深丛：分布于颈前、颈侧方深层组织null颈浅 适应症：颈部浅表部位的手术 定位：胸锁乳突肌后缘中点 操作：垂直皮肤进针，钝针寻找突破感 颈深 适应症：颈部较深的手术 禁忌症：双侧同时阻滞 操作：在C2-4分别寻找颈椎横突，遇骨质注药为三点法；在C4横突寻找骨质感为一点法颈深丛录像null并发症 1.高位硬膜外阻滞、全脊麻 2.局麻药中毒 3.膈神经阻滞：膈神经由C4、部分C3和C5组成，面罩给氧或扶助呼吸30分钟可恢复。 4.喉返神经麻痹：声嘶、失声，严重时呼吸困难。 5.Horner’s综合征：星状神经节阻滞,患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、结膜充血、颜面无汗。 6.椎动脉损伤血肿臂丛神经阻滞 brachial plexus block臂丛神经阻滞 brachial plexus block解剖：C5-8和T1脊神经前支 1.前中斜角肌 上干(C5/C6),中干(C7),下(C8/T1)干 2.锁骨与第一肋间 每干分前、后两股 3.腋窝 后束：三个后股，腋动脉后方 外侧束：上、中干前股，腋动脉外侧 内侧束：下干前股，腋动脉内侧null臂丛阻滞 1.适应症：上肢及肩关节手术，尤肘关节及远端手术 2.禁忌症：注射部位有炎症、解剖异常及局部神经疾患 3.操作方法  肌间沟法：在前、中斜角肌间，肩胛舌骨肌三角下缘寻找异感，易尺侧阻滞不全。 锁骨上法：锁骨上2cm刺向对侧足跟，在第一肋表面寻找异感，阻滞完善，易发生气胸和锁骨下动脉血肿。 腋路法：在腋动脉搏动最高点刺入腋鞘，有鞘膜突破感，可见针尖搏动，易上臂阻滞不全。null并发症 1.气胸：锁骨上法多见 2.出血、血肿：误伤血管 3.局麻药毒性反应 4.膈神经麻痹 5.喉返神经麻痹 6.高位硬膜外阻滞、全脊麻 7.霍纳氏综合征