第28章 产科麻醉

null产 科 麻 醉产 科 麻 醉Obstetric Anesthesia 【教学要求】【教学要求】１、掌握产科麻醉的特点与要求，掌握新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。 ２、熟悉常用麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响，熟悉产科麻醉的麻醉前准备及注意事项，熟悉剖宫产术的麻醉选择和麻醉管理。 ３、了解胎盘屏障对常用麻醉药的影响。了解妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项。了解新生儿窒息的常见原因和病理生理. 4.了解分娩疼痛的常用 产科麻醉的特点产科麻醉的特点孕妇机体会发生一系列的生理变化 妊娠妇女可伴发一些疾病 术前用药与麻醉用药对母子的影响 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施 产 科 麻 醉 的 特 点null围产期孕产妇的解剖生理特点神经系统及内分泌神经系统及内分泌孕期MAC明显降低 Che比非孕时减少20~28%，产后6W恢复正常 高血糖素会发生高血糖和酮体增加，故孕妇可有尿糖或糖尿病加重。术中输液以乳酸林格液为佳。 分娩疼痛：第一产程；第二产程 围 产 期 解 剖 生 理 特 点null围 产 期 解 剖 生 理 特 点循环系统循环系统心脏左移。孕激素使血管阻力降低,HR增快12~15%，CO增加。 仰卧位低血压综合症：低血压、心动过速、晕厥。 孕激素和前列腺素的作用使子宫血流量增加。每次宫缩可使250~500ml血液流向体循环，CO增加30%。围 产 期 解 剖 生 理 特 点血液系统血液系统血容量增加40~50%，但红细胞仅增加20%，Hct降至35%左右，Hb110~120g/l FDP增加40%，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC的基础。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，与17-酮类固醇的增加负相关，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。围 产 期 解 剖 生 理 特 点null围 产 期 解 剖 生 理 特 点呼吸系统呼吸系统呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。 围 产 期 解 剖 生 理 特 点消化系统消化系统孕激素致胃肠活动减弱，排空延迟，但酸度增加，排空时间延长，截石位或头低位更加明显，此时，胃内压可增加1.1~1.4kPa，全麻时易发生反流和误吸。 Mendelson氏综合征围 产 期 解 剖 生 理 特 点脊柱脊柱腰椎前曲，宫缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻易向胸段扩散。 妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉通过椎管内静脉丛和奇静脉经由上腔静脉返回心脏，椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。围 产 期 解 剖 生 理 特 点二、围产期孕产妇的药理二、围产期孕产妇的药理药物经胎盘转运的方式药物经胎盘转运的方式绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度 　　　　K: 扩散常数 　　　　A: 扩散面积 　　　　Cm: 母体血中浓度 　　　　Cf: 胎儿血中浓度 从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定） PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘 围 产 期 孕 妇 的 药 理影响药物转运的因素影响药物转运的因素子宫-胎盘血液灌注量 UBF=（母体平均动脉压－子宫静脉压）/子宫血管阻力 降低母体动脉压的因素 增加子宫静脉压的因素 增加子宫血管阻力的因素 围 产 期 孕 妇 的 药 理影响药物转运的因素影响药物转运的因素药物因素：脂溶性；分子量；解离程度呈负相关；与蛋白结合能力、麻药作用时间，透过胎盘作用于胎儿的能力与其和蛋白质结合能力相关。与蛋白质结合愈多，透过胎盘的量愈少，作用时间愈长；母体血药浓度；添加肾上腺素。 围 产 期 孕 妇 的 药 理孕产妇常用药物及对胎儿的 影响孕产妇常用药物及对胎儿的 影响吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药进入母体并透过胎盘进入胎儿体内的速度，决定其对胎儿产生的抑制，异氟醚、安氟醚影响子宫张力，增加产后出血，低浓度无影响 氧化亚氮麻醉具有安全，不影响产程，作用迅速，对胎儿抑制轻，可改善子宫血流，不引起子宫出血的优点。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠：不影响宫缩，易透过胎盘，但由于在母体内重新分布和在胎儿体内被稀释，诱导小于4mg/kg，对Apgar评分无影响。 氯胺酮：可透过胎盘，消除宫缩镇痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。注意禁忌症 常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响静脉麻醉药静脉麻醉药羟丁酸钠：通透胎盘，增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩作用。减少脑血流、改善脑代谢、降低脑氧耗预防胎儿缺氧性脑并发症 异丙酚：迅速通透胎盘，母/胎血药浓度为0.7，可用于中止妊娠，不宜用于产科麻醉常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。 对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮抗。 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响null1.吗啡：极易通过胎盘。子宫张力降低，产程延长，新生儿呼吸抑制。 2.哌替啶：易通过胎盘。促进子宫收缩，子宫张力不降低，可引起新生儿呼吸抑制。 3.芬太尼：极易通过胎盘。CEA镇痛小剂量（10~25ug)，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。 曲马多：曲马多：效价低，生物利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛 非巴比妥类镇静安定药非巴比妥类镇静安定药安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等 咪唑安定：药效为安定的1.5~2倍，可透过胎盘，但小于安定，消除半衰期为2~3h仅为安定的1/10，故对新生儿影响小 氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、镇吐及降压作用 氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响肌松药肌松药肌松药多为高分子量在生理pH值时为高度解离，所以均难以通过胎盘。 虎珀胆碱是产科首选的肌松药。通常剂量，透过胎盘不足10%，对胎儿无抑制作用 肌松药不松弛子宫平滑肌，潘龙使心率增快，万可松和卡肌宁由于作用时间短临床应用日益广泛。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响局麻药局麻药 局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影响新生儿的肌张力。 利多卡因和布比卡因蛋白结合率分别是51~64%和84~85%，胎盘透过率分别是40%和21% 应注意首次剂量，严防中毒。原则:低浓度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响颠茄类药颠茄类药主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用于防治迷走神经反射导致的心动过缓。 产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿心率增快，应鉴别原因，以免将缺氧导致的胎儿窘迫漏诊。 东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响其他有关药物其他有关药物硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，其机理1.扩血管使血压下降；2.减少运动神经末梢因神经冲动而释放乙酰胆碱的总量；3.减少运动神经终板对乙酰胆碱的敏感性；4.增加脑与子宫血流量和氧耗量；5.减弱宫缩；6.降低血钙。 用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻醉低血压的机率高，对胎儿影响是肌张力下降反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响胎儿及新生儿药物代谢特点胎儿及新生儿药物代谢特点胎盘 脐静脉 胎体（50%进入肝脏被逐渐代谢）；其余部分 静脉导管 下腔静脉 体循环 脑组织 （虽浓度低，通透性高） GFR为成人的30~40%，肾小管排泄量比成人低20~30%，药物排泄能力低 胎肝占体重4%（成人为2%），胎肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人低 药物的消除半衰期延长 胎 儿 对 药 物 的 影 响产科麻醉选择产科麻醉选择总原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症 术前准备及注意事项 1.了解病史，病情衡量。 2.严格禁食，预防误吸。 3.妊高征、先兆子痫、子痫 者，了解术前用药。 4.麻醉方法选择根据母子及 设备和麻醉医生的基本技 术决定。 麻 醉 选 择剖宫产手术的麻醉剖宫产手术的麻醉局部浸润麻醉 腰麻 腰麻-硬膜外联合阻滞 硬膜外阻滞 仰卧位低血压综合症 全身麻醉麻 醉 选 择妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症基本病理改变：全身动脉痉挛 主要临床表现：水肿、蛋白尿、高血压、甚至抽搐、昏迷。 麻醉：一般原则外，重点是防治低血压和缺氧。高 危 妊 娠 的 特 点null1.麻醉前高血压治疗可能存在血容量不足，电解质紊乱，麻醉时应予纠正。 2.术前应用镁剂，注意血镁及神经反射，减少肌松药的用量。 3.对人工冬眠治疗的孕妇，预防低血压和对胎儿的影响。 高 危 妊 娠 的 特 点null4.对子痫和先兆子痫病人易发生心衰肺水肿、脑出血及电解质紊乱。密切观察病情，及时处理。 5.肝素治疗的患者禁用硬膜外阻滞。 6.保证供氧和循环动力学稳定，避免缺氧和CO2的潴留。 高 危 妊 娠 的 特 点妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病高 危 妊 娠 的 特 点妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病了解心脏病的病史、诊断、治疗效果、目前心功能 麻醉关键：维持循环功能稳定高 危 妊 娠 的 特 点特殊病人的麻醉处理：特殊病人的麻醉处理：1.妊高征:硬膜外阻滞首选 2.胎盘前置或胎盘早剥: 凝血时间延长和凝血活酶时间>2倍,血小板<10×109/L,出血时间>10min,纤维蛋白原<2g/L,应首选全麻;无上述指标,无明显低血压、低血容量，时间允许可选用硬膜外阻滞 3.妊娠合并心脏病：了解心脏功能，全麻或硬膜外阻滞均可。 4.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、胎盘功能不全。硬膜外阻滞首选，注意保持母体血糖正常 麻 醉 处 理窒息评估窒息评估症状：出生后无规律性自主呼吸 Apgar评分 血气分析 新 生 儿 窒 息 与 急 救新生儿复苏术新生儿复苏术复苏原则：分秒必争，并按A、B、C、D、E 初步复苏措施 评价 复苏常用药物 低血容量治疗 纠正酸中毒 注意保暖 新 生 儿 窒 息 与 急 救原则：原则：A：(Airway)建立通畅的呼吸道 B: (Breathing)建立呼吸 C: (Circulation)建立正常的循环 D: (Drug) 药物治疗 E: (Evaluation)评价与监护 新 生 儿 窒 息 与 急 救复苏步骤：复苏步骤：1.初步复苏措施： 保暖；肩垫高，清理呼吸道，刺激足底等。20s内完成。 2.评价：呼吸、心率、肤色 1）出现正常呼吸，HR>100bpm，肤色红润，停止复苏。 2）无自主呼吸或仅有喘息，HR<100bpm，气囊加压给氧， HR<80bpm加用胸外心脏按压。VT20~40ml;f30~40bpm,I:E 1.5:1 心脏按压 f:120bpm,深度：1~2cm 新 生 儿 窒 息 与 急 救分娩镇痛分娩镇痛分娩疼痛的原因分娩疼痛的原因第一产程：指从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：8小时, 活跃期：4小时 特点： 疼痛主要部位在下腹部和腰部 疼痛可放射到骶部、髋部、大腿 随产程进展，疼痛加剧 宫颈口扩张到7~8cm疼痛最为剧烈 分 娩 镇 痛null痛传入途径：子宫 盆腔 上、中、下腹腔神经丛 腰交感神经链 T10~L1后根进入脊髓 下丘脑 大脑皮层 分 娩 镇 痛null第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，1小时。特点： 下腰部或腹部，会阴牵拉痛 痛传入途径 子宫痛觉：T10~L1 会阴牵拉痛：S4~L2 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。 分 娩 镇 痛分娩镇痛分娩镇痛理想的分娩镇痛 对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需要 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术需要 分 娩 镇 痛null不同产程的镇痛要求 第一产程开始只阻滞T11~T12，以后再扩大阻滞平面到T10~L1 第二产程阻滞区域在以上基础上扩大到骶段神经。 分 娩 镇 痛镇痛方式：镇痛方式：1.椎管内镇痛 适应症： 产妇存在疼痛主动要求镇痛者 宫缩和分娩过程疼痛剧烈 产妇有心脏或肺部疾患不宜过度屏气者 痛阈较低的初产妇 有胎儿宫内窘迫的产妇 分 娩 镇 痛禁忌症禁忌症 原发性或继发性子宫收缩无力者 产程进展缓慢者 失血较多，循环功能不稳定者 妊娠高血压综合症已用过大量镇痛、镇静药者 分 娩 镇 痛给药方式给药方式连续硬膜外镇痛（CEA） 病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 腰麻-硬膜外联合阻滞（CSE） 微导管的连续腰麻镇痛（CSA） 可行走的硬膜外镇痛（WEA 分 娩 镇 痛