院内获得性肺炎（HAP）诊治

null院内获得性肺炎（HAP）诊治原则院内获得性肺炎（HAP）诊治原则几个概念几个概念Hosqital-acquired pneumonia（HAP） 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP),是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 Ventilator-associated pneumonia(VAP) 气管插管后48-72小时发生的肺炎 病情较严重需接受气管插管的HAP病人虽然不属于VAP的范围，但治疗与VAP相同 Healthcare-associated pneumonia(HCAP) 下列任何病人发生的肺炎： 过去的90天内因感染加重而紧急住院>2d 居住于养老院，或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗CAP定义CAP定义Community-acquired pneumina(1) 在医院外罹患的肺炎，包括入院后48小时内发生的肺炎 Community-acquired pneumina(2) 在医院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 Community-caquired pneumina(3) an acute infection of the puimonary parenchyma that isassoci- ated by the pressence of an acute infiltrate on a c hest radiograph ,or ausculatory findings conslstent with pneumonia ,in a patient not hospitalized or residing in a long term care facility for≥ 14 days before onset of symptoms.院内获得性肺炎及机械通气相关性肺炎 具有高死亡率院内获得性肺炎及机械通气相关性肺炎 具有高死亡率加强监护病房（ICU）内最常见的严重感染包括： 院内获得性肺炎（HAP） 严重脓毒血症，包括由真菌导致的 HAP和严重脓毒血症都有很高的死亡率 机械通气相关性肺炎作为院内获得性肺炎的一种特殊重症类型，仍是重症监护病房的主要致死原因。院内感染特征院内感染特征耐药菌感染为主 条件致病菌 伴基础疾病较多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌院内感染革兰阴性菌分布院内感染革兰阴性菌分布汪复、朱德妹等，2003，3王辉、陈民钧等，2003，3ICU院内感染流行情况（EUROPE）ICU院内感染流行情况（EUROPE）17国家、447ICUs、10,038病人 院内感染率 4，501患者感染（44.8%） ▲肺炎： 96（46.9%） ▲其他下呼吸道感染 368（17.8%） ▲尿路感染 363（17.6%） ▲血液感染 247（12.0%） 我国院内呼吸道感染的主要革兰氏阴性菌我国院内呼吸道感染的主要革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌 25% 肺炎克雷伯杆菌 18% 不动杆菌 13% 其他革兰氏阴性菌 46%HAP：早发性/迟发性的区别HAP：早发性/迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系 Early-onset HAP 定义为患者入院后≥48小时并＜5天内发生的HAP 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 Late-onset HAP 定义为患者入院后≥5天发生的HAP 感染多由MOR病原体引起，通常具有很高的病死率 和致残率Early-onset HAP的位置Early-onset HAP的位置CAPEarly-onset HAPLate-onset HAPHAP-流行病学HAP-流行病学第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5~1%，其中机械通气患者的发病率比 非机械通气患者高出20倍 国内：1.3~3.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占＞50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33~50% 常为多重感染：革兰氏阴性菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难发病机制发病机制致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （subclinical microaspiration） 胃肠道定植菌也起一小部分作用 其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）主要机制主要机制Colonization (定植)Aspitration （吸入）病原学特点病原学特点一般认为，不同国家、不同地区、不同医院的HAP病原谱经常存在差异 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰氏阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等） 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰氏阴性杆菌（55-85%）、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌（20-30%），部分为MRSA。 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。HAP病原菌分布（304例，311株菌）HAP病原菌分布（304例，311株菌）null早期HAPHAP天数 1 3 5 10 15 20中期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌晚期HAP发病时间和病原菌的关系发病时间和病原菌的关系病情严重度和病原菌关系病情严重度和病原菌关系我国早性HAP的病原学特点我国早性HAP的病原学特点：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查 2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致 病菌阳性的HAP病例 结果：早发性HAP以肺炎克雷伯杆菌最常见（18.3%）， 肺炎链球菌（2.4%）和嗜血杆菌（4.3%）占有一 定比例； 晚发性HAP以铜绿假单胞菌（4.2%）和MRSA（1 9.3%)为主HAP临床诊断HAP临床诊断胸部X线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质性改变 肺实变体征和（或）湿罗音 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道湿罗音加重，出现脓性痰 发热 WBC>10X109/L或<4X109/L ▲ 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等，粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可阴性 缺点-特异性差HAP微生物学诊断HAP微生物学诊断定量培养域值： 支气管镜防污染毛刷标本（＞103CFU/ml） 支气管镜肺泡灌洗液（＞104CFU/ml） 气管内吸引物（＞106CFU/ml） 优点 抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内。（一）可修正的危险因素（一）可修正的危险因素插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（NPPV） 避免再次插管 优选经口插管 保持气囊压力＞20mmHg 经常吸引会厌下分泌物 倾倒管路中污染的沉淀物（一）可修正的危险因素（一）可修正的危险因素吸入、体位以及营养 半卧位（30-45°） 优选肠道内营养 调节定植 不推荐常规预防 应激性出血、输血以及高血糖 H2拮抗剂或硫糖铝 限制输液 强化胰岛素治疗null