带肌蒂骨瓣移植

不同治疗股骨头缺血性坏死的对比观察 梁振雷 【摘要】 目的探讨带肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头坏死的临床疗效。方法应用三种带肌蒂骨移植术治疗 殷骨头缺血性坏死66例(102髋)，其中带股方肌蒂骨移植术22例34髋，带缝匠肌蒂髂骨移植术22例36髋，带 股直肌直头髂骨移植术22例32髋，随访时间6—48个月，按照Harris评分标准评定。结果患者术后的关节疼痛 情况、功能和关节活动度明显改善。术前术后的临床疗效评价：I期、Ⅱ期、Ⅲ期优良率分别为100％、83．3％和 50％。三种带肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头缺血性坏死的优良率分别为81．8％、77．3％、77．3％。结论三种带肌 蒂骨辩移植术治疗股骨头坏死的疗效良好，远期效果与坏死期别有关，适用于Ⅱ期和Ⅲ早期的年轻患者。 【关键词】股骨头缺血性坏死；骨移植术；临床研究 股骨头缺血性坏死(aV88Clllarnecrosisofthefemoralhead， ANFH)是临床常见病，自1888年Konig首次以来已有一 百多年历史，其病理变化为不同因素造成股骨头的活性成分 (骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡，以不定区域的骨小 梁和骨髓破坏为特征。其发病机制目前有许多学说，如脂肪栓 塞、骨内压增高、股骨头微血管解剖学结构及累积性细胞损害 等。因此许多学者从这点出发，了许多重建股骨头血运的 方法，尽管治疗方法众多，但均不太理想。我们自2000年2月．． 至2007年12月分别采用三种带肌蒂骨瓣移植术治疗股骨头 缺血性坏死66例，取得了满意效果，为总结经验，现对其疗效 进行回顾性对比，报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料：本组66例(102髋)，其中男43例，女23例，年 龄24—56岁，平均41．7岁。单髋发病30例(左髋12例，右髋 18例)，双髋36例。激素性股骨头坏死37例，酒精性15例，创 伤性8例，不明原因6例。Fieat分期法I期18例，Ⅱ期36例， Ⅲ期12例；带股方肌蒂骨移植术22例”髋，带缝匠肌蒂髂骨 移植术22例36髋，带股直肌直头髂骨移植术22例32髋。 1．2治疗方法： 1．2．1带股方肌蒂骨移植术：硬膜外麻醉，患者取俯卧位。手 术对侧切取2．0cm×3．0cm髂骨骨块，将海绵状的松质骨修 成黄豆大小的颗粒备用。手术侧采用髋关节后侧入路，暴露股 方肌及其在股骨近端的附着点，于附着点处用锋利的骨刀凿取 骨瓣，骨瓣为4cm×1．5em×1．0cm的长方形。T形切开后 关节囊，在股骨颈后侧和股骨头交界处开槽，用弧形凿打入殷 骨头内部，突破硬化带直至坏死区，彻底清除股骨头内的死骨 和炎性增生组织，充分减压。在骨质缺损区植入准备好的松 质骨颗粒，填塞充实缺损区。如有关节软骨面塌陷应小心地 将软骨面撑起，恢复原有高度。将骨瓣插入股骨头内，远端用 可吸收骨钉固定。注意保持股方肌勿扭转，保持无张力。患 髋蛙式位透视，死骨完全清除，减压充分，股骨头形态恢复圆 滑，关闭切口，置管引流。 1．2．2带缝匠肌髂骨移植术：采用Smith—Peterson入路，在髂 前上棘前内找出股外侧皮神经，加以保护。游离出缝匠肌髂前 上棘起点，凿取2．5cm×1．5CIII的骨块，盐水纱布包裹备用。 DOI：10．3760／cma．j．issn．1674—4756．2009．10．029 作者单位：450052郑州市骨科医院 ·61· 再取少量髂骨片做游离植骨用。游离出缝匠肌，显露关节囊， 十字切开，切除滑膜，在股骨头颈交界处开窗，向上刮除坏死 骨，直达正常骨组织。用骨钻向多个方向钻孔，先取髂骨碎骨 片充填，然后打人带缝匠肌蒂的髂骨，用长度合适的可吸收螺 钉固定，缝合关节囊。 1．2．3带股直肌直头髂骨移植术：采用Smith—Peterson切口， 游离股直肌直头，暴露髂前下棘，包括骨盆内侧部分，截取一段 包括髂骨两层骨皮质、骨膜2cm宽、5—6cIn长带股直肌直头 的骨瓣。髋关节囊前方做“T”形切开，暴露股骨颈前方，屈髋 并外旋下肢，显露股骨头关节软骨外侧部分。于股骨颈前方沿 其纵轴从股骨头关节软骨边缘开始，做一约1．5cm×2．0cm× 3．0cm的长方形窗口，用刮匙将坏死的骨组织及死骨刮除，如 骨质过于致密则用摇钻。将肌骨瓣从此开窗处紧密嵌入髓腔， 有松动者在骨瓣上方窗缘两侧做缝合固定。 1．3术后处理：常规给予抗生素、支持治疗7d，不用止血药 物。术后静息卧床，皮牵引3—4周，去除牵引后在床上行自 主屈伸髋关节练习，每月定期复查拍片，3—6个月扶双拐不负 重下地行走锻炼，拍片显示病灶部愈合后才可弃拐活动¨．2]。 2结果 本组所有患者均获随访，随访时间6—48个月，平均32个 月。分别于术后3、6、12、18个月时依据关节疼痛情况、功能 和关节活动度，按照Harris评分标准，评定90一100分为优， 踟一89分为良，70一79分尚可，<70分为差。各期患者术前术 后疗效评价见表l。3种带肌蒂骨瓣移植术的疗效与分期关系 对比见表2。 衰l各期患者术前术后疗效评价(分) ，．。．． ．⋯ 优 良 可 差 优良率 治疗方法 例数⋯一’。。I Ⅱ Ⅲ I Ⅱ厦 I Ⅱ 正 IⅡ皿 (％) 带股方肌骨移檀 22 2 6 1 1 5 3 —2 2 一一一81．8 带鞋匠肌骨移植 22 4 4 2 2 4 1 1 2 1 一一1 77．3 带殷直肌直头骨移植22 4 5 1 2 5 — 2 4 一 一一一77．3 3讨论 股骨头缺血性坏死已成为骨科临床上常见而又难治的慢 万方数据 ·62· 性疾病之一。我国ANFH每年新发病例在15万一20万，累计 需治疗的病例在500万一750万；日本、美国等国家的卫生部将 此病列为未解决的难治性疾病pJ。股骨头坏死的早中期治疗 是目前骨科面临的难，采用有效的方法防止股骨头塌陷，促 进坏死区新骨再生成是目前研究的重点。随着对股骨头坏死 研究的不断深入，人们认识到股骨头坏死塌陷是生物因素和力 学因素综合作用的结果H]。保留自身髋关节是治疗早期股骨 头缺血性坏死的主要方法，带肌蒂骨移植术是较为常见的方 法，通过转移带血液循环的肌肉骨移植达到股骨头血液循环的 重建，实验研究表明，带肌蒂骨瓣植入不仅能重建股骨头的血 液循环，而且能向坏死骨区带入多种成骨因子"J。理想的股骨 头坏死治疗方法应该是既能有效治疗股骨头坏死，保持髋关节 的正常解剖结构，恢复股骨头正常的血液供应，促进坏死骨的 修复与重建，又能改善股骨头的生物力学性能，阻止股骨头的 塌陷∞j。临床研究证实，带肌蒂骨瓣移植为病变部位提供了存 活骨块、成骨细胞和骨诱导的生长因子，提供丰富血液循环，扩 大坏死骨小梁贴敷性，促进新骨形成、加速骨组织修复。结果 表明I期的效果好(100％)，Ⅱ期的效果较好(83．3％)，而Ⅲ 期者因坏死面积大、塌陷严重而效果变差(50％)。因此，植骨 术尤适用于I期和Ⅱ期的早期ANFH。其优点是：去除了股骨 头坏死区死骨，对股骨头减压，将骨传导与骨诱导物质送人股 骨头坏死区；同时，植骨起到支撑作用，保持了股骨头与软骨 的外形，防止发生塌陷。各种治疗股骨头坏死、保留股骨头的 手术方法，首先应彻底挖除阻止修复的坏死骨、硬化骨和纤维 瘢痕组织，这是近年来比较一致的观点。作者的经验是：①股 骨颈部开窗大小合适；骨瓣植入股骨头部应有一定的深度，所 凿骨槽与股骨头中央区处于同一平面，才能保证骨瓣植入头部 胫骨Pilon骨折的手术治疗 韩立新李风新 深度，达软骨下坏死囊性变区。②彻底清除股骨头坏死组织。 容易产生骨坏死的部位常在软骨下骨区，因软骨下骨的显微解 剖特点易于产生血液淤滞，导致骨内压增高，股骨头缺血性坏 死。病灶周围硬化带的产生是股骨头代偿反应增生的结果[2】。 它可阻碍股骨头的修复，但却有利于防止股骨头的塌陷。③移 植骨块应安放在靠近股骨头前外侧负重区部分，能更好地阻止 塌陷。④保证骨瓣完整、血运丰富：骨瓣无损坏或折断，肌蒂附 着部无损伤，肌蒂无扭曲或受压。⑤保证骨瓣牢固嵌卡于骨槽 内。⑥术后勿过早下床负重，否则，可因股骨头内植骨尚未良 好愈合而再次发生塌陷。 参考文献 [1]徐小良，同志勤，王坤正，等．bBMP，胶原一珊瑚复合人工骨修 复股骨头骨缺损的实验研究[J]．骨与关节损伤杂志，2000，15 (3)：209-211． [2]王亦璁．骨与关节损伤[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2001． [3]李子荣．中日友好医院成立骨坏死与关节保留重建中一t：,CJ]．中国 骨肿瘤骨病。2004，3(5)：1． [4]LiebermanJR，BerryDJ，MontvMA。eta1．Osteonecrceisofthehip： mmmgementinthetwenty—firstcentury[J]．JBoneJointSurg (Am)，2002。84：834-853． [5]超林，侍德．缺血性骨坏死治疗方法比较实验研究[J]．中华外 科杂志，1991，29(3)：72． 【6]张森煌，陈日景，吴春辉，等．旋髂深血管蒂髂骨瓣在青壮年股骨 头缺血性坏死治疗中的应用[J]．广东医学，2005。26 (3)：358-359． (收稿日期：2008—12—18) (本文编辑：常青) 【摘要】 目的探讨胫骨Pilon骨折的两种不同手术方法、手术时机和疗效。方法将62例Pilon骨折分为 两组：有限内固定结合外固定支架治疗20例，其中Ⅱ型骨折13例，Ⅲ型骨折7例；支持钢板固定治疗40例，Ⅱ型骨 折29例，Ⅲ型骨折11例。结果随访8—24个月，按Mazur等的评分标准进行评价，有限内固定结合外固定支架 治疗Ⅱ型骨折优良率69．2％，Ⅲ型骨折优良率71．4％；支持钢板固定治疗Ⅱ型骨折优良率83．1％，Ⅲ型骨折优良 率72．7％。结论正确选择手术时机、术中良好复位、选择合适固定方法是治疗成功的关键。 【关键词】Pilon骨折；手术；疗效 Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面和干骺端的粉碎性 骨折，常由高能量损伤所致，多合并腓骨骨折。我院自2002年 2月至2008年1月共收治Pilon骨折62例，分别选择不同的治 疗方法，取得满意疗效。现报告如下： 1资料与方法 1．1一般资料：62例中男38例，女24例，年龄20—65岁，平 均36岁。车祸伤30例，高空坠落伤28例，重物压伤2例，扭伤 2例。其中开放性骨折ljB例，闭合性骨折44例。根据Ruedi— DOI：10．3760／cma．j．issn．1674—4756．2009．10．030 作者单位：450041郑州，中国长城铝业公司总医院骨科 AUgower分型⋯，I型2例，Ⅱ型42例，Ⅲ型18例。受伤至手 术时间8h一15d，平均7d。11、m型均合并腓骨骨折。 1．2方法： 1．2．1治疗方法：患者入院常规摄踝关节正侧位和斜位x线 片，常规CT检查，I型骨折采用石膏托外固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折根 据患者年龄、全身、局部情况及治疗要求采取有限内固定结合 外固定支架或切开复位支持钢板固定治疗。开放性骨折均早 期使用抗生素、急诊清创，5例急诊行有限内固定结合外固定 支架治疗，13例术后以跟骨牵引，对骨折的处理留待二期进行， 闭合性骨折手术42例，全部先行跟骨牵引，抬高患肢，酌情应 用脱水剂，待肿胀消退后再行骨折处理。 万方数据