胆道损伤

null医源性胆道损伤的预防与处理医源性胆道损伤的预防与处理黄志强院士曾经说过……黄志强院士曾经说过……只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问 ! 这可能是万物进化中的失误,为何左、右两侧肝脏只共用一条胆管呢!而维系着病人生命的胆管只不过是 一条直径3-5 mm(肝管至胆总管)的通道 ! 胆道损伤的发生率胆道损伤的发生率胆管损伤原因（Bismuth 1981): 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门腔静脉分流 1.1% 其它 0.3% 重点介绍LC所致的胆道损伤重点介绍LC所致的胆道损伤随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC术成为IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因. IBDI一旦发生 ，如果得不到及时诊断和正确治疗 ,往往使病情更加恶化 ，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦 ，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病 (如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)，处理极为困难。随着IBDI后修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至造成致死的结局。 nullnullnull腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总 管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点①术中不易发现 ②现为穿孔性 胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤 胆道直接损伤的结果胆道直接损伤的结果胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。 胆道 间接损伤结果 胆道 间接损伤结果 ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot S三角脂肪堆积。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观因素 1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤 ③操作不当 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）1.术中诊断 ①胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈； ②用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； ③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者； ④术中一旦出现横断后即明显 回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断； ⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中 B超以协助诊断。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二）2.术后早期诊断 ①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合 理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三）3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、^y—GT反复升高或持续升高 ) ；结合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步 明确损伤部 位及狭窄程度和范围。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一）1. 处理时机 LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊断 。则往往造成处理 困难 。给病人造成不必要的伤害甚至死 亡 。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（二）处理 1.术中发现损伤的处理 ①胆管对端吻合 ②胆肠 R—Y吻合术 ③胆管裂伤修补 、T管引流术腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（三）术后早期发现损伤的处理 ①若表现为胆汁渗漏时，宜暂时避免再手术。应 首先保证充分引流 、控制感染 ，加强 营养支 持 ，同时可 根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合的可能 。 ②若胆瘘无 自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况 良好和损伤胆管 近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（四）术后晚期发现损伤的处理 (胆道损伤修复和重建) 术者应做到“态度积极、设计和准备充分 ；慎重决 定这种手术 ，并要一次成功”。基本原则是解除和防止胆道梗阻 ，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁 (囊样 )潴 留、胆汁性腹膜炎 ，引流腹腔 内或腹膜后化脓性感染灶 ，恢复胆肠连通。应根据病人 的全身情况 。腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防（一）腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防（一） LC手术发生胆道损伤的原因极其复杂 ，尽管损伤的胆管可通过手术得以矫正 ，但无论如何对病者 、术者来说都是不幸的。因此 ，术前认真检查和充分准备 。严格选择适应证 ，精细轻柔的手术操作 ，辨清三管间关系 ，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好的胆道外科素质是保证安全 、避免并发症发生的关键所在 。 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防（二）腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防（二）1.严格掌握腹腔镜胆囊切除术适应证 2.充分的术前检查及准备 3.术中高度重视 。充分注意操作细节 (1)术者的高度责任心 (2)胆囊三角精细解剖 (3)在三角 区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈所致“三管”关系不清的情况下 ，应紧靠胆囊壶腹解剖胆囊管并处理之 ；必要时行术中胆道造影检查。 (4)避免过度牵引 (5)避免术 中盲 目止血损伤胆管 (6)警惕肝外胆管和血管解剖异常所致 胆道损伤 (7)预防器械热电效应导致胆道损伤 (8)适时中转开腹手术nullThank You!