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ICD一级预防的应用现状

2011-09-01 4页 doc 35KB 39阅读

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ICD一级预防的应用现状ICD一级预防的应用现状 ICD一级预防的应用现状 关键字:ICD 心脏猝死 冠脉介入 在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。但是,由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化,导致心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的发生率不但没有下降,反而有逐年增加的趋势。美国大约每年有45万人死于SCD。相当于每天有1000例左右,或每两分钟有1人发生SCD。目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。而最近...
ICD一级预防的应用现状
ICD一级预防的应用现状 ICD一级预防的应用现状 关键字:ICD 心脏猝死 冠脉介入 在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。但是,由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化,导致心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)的发生率不但没有下降,反而有逐年增加的趋势。美国大约每年有45万人死于SCD。相当于每天有1000例左右,或每两分钟有1人发生SCD。目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示,中国每年SCD的发生率为每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD的患者为54.4万人。 就是说每天将近有1480例患者死于SCD, 每分钟有1人发生SCD。埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前减少SCD的最确切而有效的, 故对SCD高危人群予以植入ICD的预防治疗策略应运而生。一级预防的对象是指针对从未发生过心脏骤停的高危人群进行预防。 预防的重点是潜在的、可能引起SCD的心律失常。决定预防效果的关键是循证医学试验证明其临床疗效和高危人群的识别与筛查。 关于ICD在猝死预防中的循证研究证据已经比较充分。对于CASH 、CIDS 和AVID等ICD猝死二级预防临床试验的荟萃分析发现, 比较具有二级预防适应证的患者单用抗心律失常药物乙胺碘呋酮与植入ICD对于猝死预防的疗效发现, 植入ICD病人的猝死发生率较乙胺碘呋酮治疗组明显减少25%, 且总病死率减少7%。而且在AVID研究中由于ICD治疗组明显降低病人的猝死发生率,研究者甚至决定提早终止试验, 因为对存活改善的曲线在植入除颤器组与给予索他洛尔或乙胺碘呋酮治疗组很早就拉开了距离。同时该研究还发现, 左心室射血分数(EF)≤35%的病人组其病死率较EF>0.35组显著下降。此外, 将年龄>70岁及纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为III级或IV级患者为两组, 分别予以ICD及单用抗心律失常药物治疗对比发现,ICD组的病死率显著低于接受常规抗心律失常治疗组。来自于猝死二级预防研究的结果促进了ICD在一级预防中应用研究。研究的目的是ICD能否作为一级预防的可靠治疗手段,同时ICD是否也优于药物治疗。 早期进行的ICD猝死一级预防MADIT I 试验是对心肌梗塞后证实有非持续性室性心动过速(简称室速)且LVEF≤35%的196例患者(NYHA分级为II~III级的病人占2/3)随机分组, 分别进行了预防性ICD和抗心律失常药物治疗。结果显示:ICD治疗比抗心律失常药物治疗更能显著降低死亡率(39% VS 16%)。初步显示出ICD对心肌梗塞后慢性心衰患者预后的改善作用。随后进行的MUSTT试验, 则是对于LVEF≤40%(NYHAII~III级占2/3) 的心肌梗塞后患者在电生理检查指导下对于能够诱发出室性心律失常的患者分别进行抗心律失常药物治疗和ICD治疗的疗效对比观察, 结果ICD治疗组5年总死亡率为24%, 显著低于非ICD治疗组的55%。该结果进一步肯定了ICD治疗在具有高SCD危险患者一级预防治疗中的重要作用。但是,该研究的一个重要特征是需要心内电生理检查诱发室速指导临床治疗选择。其结果临床推广有一定的局限性。2002 年发表的MADIT-II的研究结果进一步丰富了ICD一级预防的临床实践。该研究入选1232例冠心病合并慢性心功能不全的患者,按照3:2的比例随机分为ICD治疗组和药物治疗组, 平均随访20个月。所有病人没有进行心内电生理检查进行诱发室性心律失常。结果显示ICD治疗可使该组病人的全因死亡风险下降达31%。上述临床试验结果进一步证实合并左心功能不全的心肌梗塞后患者是心脏猝死的高危人群, 应用ICD预防性治疗能挽救患者生命(死亡风险降低达31%~55%)。该研究的结果对临床实践和指南都产生了重大影响,是一项里程碑式研究。 DEFINITE试验是第一个用来评价ICD对非缺血性心肌病患者SCD一级预防作用的大规模随机临床试验。该实验对458例伴发频发室性早搏或非持续性室速的非缺血性心肌病患者随机分组, 联合药物治疗, 随访观察14个月, 对比单独药物治疗组, 虽然ICD治疗组与药物治疗组两组的全因死亡率没有差别,但是,ICD治疗可降低心律失常死亡的风险达80%。也进一步证明了ICD对于非缺血心脏病心功能不全病人预防猝死的疗效。 荟萃分析提示ICD在二级预防试验中较对照组对于总死亡率的降低效力为20-31%,心律失常死亡降低效力为33-59%;而ICD在一级预防中较对照组总死亡率降低效力为31-54%,心律失常死亡降低效力为61-76%。提示ICD在一级预防试验中对于死亡率的降低效力远超二级预防,ICD对于一级预防的获益可能更大。 上述关于ICD的二级和一级预防试验都证明其临床疗效的同时,对于猝死高危人群识别的临床研究也在不断深入。目前还有许多临床试验正在进行中, 依潜在或既存的心脏结构性病变发生致死性心律失常的危险性来分类及分级,区分何种结构性病变须进行一级预防植入ICD, 因为不能预期致死性室性心动过速或心室颤动是否一定会在未来发生, 一旦发生可能导致患者死亡, 所以在一级预防植入ICD 的研究里目前还存在不少有争议的地方, 且未来仍有不少变数。在已经完成的ICD二级及一级预防试验入选的人群均为心肌梗死后人群及心力衰竭患者。 SCD与心功能不全发生关系的研究中发现,有症状的心力衰竭病人其SCD发生率是普通人群的6-9倍,2.5年内死亡率约为20-25%, 其中50%为SCD。而且心肌梗塞后伴EF降低与心力衰竭患者其2-3年内的SCD发生率更可高达10-15%。在缺血性和非缺血性心力衰竭患者中同样发现EF越低,其SCD的风险越高。晕厥是心力衰竭患者SCD的独立危险因子,有晕厥病史者一年SCD的风险可达45%,而无晕厥史者仅为12%。Companion研究表明:严重心力衰竭患者接受CRT治疗可以降低病死率,而CRTD治疗可使病死率进一步降低。也提示心力衰竭病人猝死是重要的死亡原因。SCD-HeFT的研究结果也表明CRTD进一步预防了心力衰竭患者猝死的风险。对于不曾有心肌梗塞的心衰患者进行的Framingham研究, 随访观察39年提示:心衰患者SCD发生率和全因死亡率均明显升高,即使在目前最佳的药物治疗前提下, 慢性心衰患者年死亡率仍可达5%~10%, 其发生SCD的风险是同龄正常人9倍。猝死占慢性心衰患者死亡原因的28%~68%。资料显示, 当LVEF<30%时,SCD的风险将随着LVEF的下降呈指数级增加。减少心衰患者SCD的发生率逐渐成为医生关注的重点。 在SCD与冠心病心肌梗塞关系的研究中可见,50%的男性和63%女性冠心病病人首发症状为SCD,50% SCD前无明显冠心病,尸检示90%SCD存在冠心病证据,50--75%的SCD确认为心梗后,心肌梗死病史为独立危险预测因子增加一年SCD发生率5%,心梗后伴左室功能障碍(LVEF<40%),SCD危险比正常人高4-6倍,2年内死亡率约20-30%,其中约50%死亡原因为SCD。同时发现具有以下危险因子者5年SCD发生率将提高32%:1)心肌梗死病史。2)非持续性,可诱发,不可抑制性室速.3) LVEF≤40%。 目前比较公认的容易发生SCD,并且有必要进行一级预防的高危人群包括下述人群:因为>50%慢性心力衰竭死于SCD;75%的SCD发生在心肌梗塞后,尤其是伴有非持续室性心动过速、以及EF<40%的患者;90%的SCD病人有冠心病,且猝死前>50%未确诊冠心病,因此,慢性心力衰竭,心肌梗塞后以及冠心病人群是最主要的SCD的高危人群。另外,肥厚性心肌病(猝死风险约为15%,心肌增厚(猝死风险约为19%),长QT综合征以及Brugada综合征(猝死风险约为60%),致心律失常性右室发育不良(猝死风险约为29%),以及既往有SCD家族史(猝死风险约为50%)和不明原因晕厥的病人。任何上述因素的叠加将增加SCD的危险。另外还可以通过一些无创和有创检查例如心脏超声评估左室射血分数、动态心电图评价心率变异度、心脏电生理检查诱发心律失常情况、信号叠加心电图诱导晚电位、微伏T波电交替(MTWA)等鉴别复极异常等筛查SCD高危人群。 从历年来几大权威指南关于ICD治疗的适应症推荐演变也可见,越来越强调ICD在一级预防治疗中的地位和重要性在1980年ACC/AHA的最初版本的ICD治疗指南中推荐如下:1)患者意识丧失(晕厥),有证实的持续性室性心动过速或心室纤颤。2)尽管应用抗心律失常药物治疗,仍有室性心动过速或心室纤颤复发,且电生理检查可以诱发室性心动过速或心室纤颤,并伴有意识丧失。在1985年美国FDA的ICD指南推荐如下:1)无心肌梗塞患者发生至少1次SCD;2)虽无SCD但抗心律失常药物治疗仍反复室性快速心律失常,且电生理检查时可诱发伴血流动力学异常的持续性室性心动过速或心室纤颤,要求患者至少有1次SCD发作病史。而1991年NASPE/ACC/AHA的ICD治疗适应症为:I类适应症:1) 有1次以上持续性室性心动过速或心室纤颤,而电生理检查和/或自发室性心动过速或心室纤颤不能用药物或其他方法治疗。2)尽管接受电生理检查或无创方法指导选择抗心律失常药物,仍自发持续性室性心动过速或心室纤颤,不能耐受或不能顺从抗心律失常药物,或虽经最佳药物,外科或射频治疗,仍能诱发室性心动过速或心室纤颤。II类适应症包括原因不明的晕厥,电生理检查诱发临床意义的持续性室性心动过速或心室纤颤,抗心律失常药物无效,不能耐受或不顺从强调药物和/或外科和/或导管消融治疗无效,或不可耐受或难以预测药物疗效,才是ICD适应症,非一线治疗。1998 年美国ACC/AHA的ICD治疗的I类适应症为:1.非一过性或可逆性原因引起室性心动过速或心室纤颤导致的心脏骤停。2.自发性持续性室性心动过速。3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性室性心动过速, 血流动力学不稳定室性心动过速或心室纤颤, 药物无效、不能耐受。4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性室性心动过速或心室纤颤, I类抗心律失常药物不能抑制。2002年C/AHA的ICD I类适应证:1、因室速、室颤引起的心脏骤停,除外暂时性、可逆性原因(A)。2、自发性持续性室速,合并器质性心脏病(B) 3、不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性室性心动过速, 血流动力学不稳定,药物无效、不能耐受(B)。4、非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性室性心动过速或心室纤颤, I类抗心律失常药物不能抑制 (B,A)。5、自发性持续性室速,无器质性心脏病,其它治疗困难(C)。IIa类适应症包括左室功能低下,LVEF<30%,心梗后一月,冠脉介入或搭桥术后三月(B)。到了2006年ACC/AHA/ESC联合发布室性心律失常预防SCD的指南:其中I类适应症:1)有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定室性心动过速,不明原因晕厥(SCD二级预防)2)心梗后40天LVEF ≤30-40%;NYHA II或III级的SCD预防(SCD一级预防)3)非缺血心肌病患者,LVEF≤30-35%NYHAII或III级SCD预防(SCD一级预防)4)先天性疾病如LQT综合症,Brugada综合症,肥厚性心肌病和致心律失常性右室发育不良有SCD高危患者(SCD一级预防)IIa类适应症:缺血性或者非缺血性患者,NYHA分级I级,LVEF≤30-35%。最新版本的ICD治疗指南是于2008年ACC/AHA/HRS关于心律失常ICD一级预防指南进一步包括如下人群:1)心肌梗死后40天,心功能II级或III级,LVEF<35%。2)EF≤35%, 心功能II级或III级非缺血性心肌病。3)LVEF<30%, 心功能I级,心梗后40天,左室功能不良患者(原为IIa类,现I类适应症)。4)陈旧性心梗,LVEF<40%,非持续性室速,电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。ICD二级预防指南没有多大变化,仍然包括如下人群:1)因血流动力学不稳定的室速、室颤引起的心脏骤停幸存,除外暂时性、可逆性原因。2)自发性持续性室速,合并器质性心脏病,血流动力学稳定或不稳定。3)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT或VF, 血流动力学不稳定。 目前,在中国接受ICD一级预防的病人数量寥寥无几,而在植入ICD的病人中因为缺血性心肌病植入ICD的比例又远远少于国外。中国病人接受PCI治疗的例数每年约30万例,已经与国际接轨,成为全球PCI治疗例数第二大的国家,而植入ICD的病人数仅有几百例,远远落后于美国的20万例。提示我们应该更多关注心血管病人的猝死预防,尤其是缺血性心肌病SCD的预防问,同时也提示我们广大心血管医生,尤其是从事冠脉治疗的医生是否对ICD的适应症有充分的认识?选择疗法是病人的权利,我们是否能让病人自己去决定是否装ICD,告知是我们的义务。 综上所述,SCD是当今社会导致人类死亡的最主要原因之一。SCD的高危人群包括:SCD复苏者,室性心动过速伴晕厥,冠心病或心肌梗塞后,低LVEF和心功能不全,扩张性心肌病,肥厚性心肌病,长QT综合征,Brugada综合征,致心律失常性右室发育不良,猝死家族史等。高危患者发生SCD前可能通过一些已知的或未知危险因子进行识别。现有临床证据表明ICD是预防SCD的唯一有效方法,优于药物治疗。不同人群SCD的危险分层及对总SCD发生率的影响提示需要一级预防的人群数目巨大,对人群总SCD贡献率大。比较SCD一级及二级预防的效果:一级预防对死亡率的下降超过二级预防,在关注二级预防的效果同时更应关注一级预防。ICD治疗指南的适应症随着临床证据不断变化,更加强调一级预防,很多一级预防变成一类ICD的适应症。然而摆在我们面前的问题是, 在我国二级预防尚难实现, 提出一级预防是否太早? 我们的任务是结合其他无创指标挑选高危人群, 告知患者预防SCD的理念, 从而提高ICD在SCD一级预防中的应用。
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