室性期前收缩及室性心动过速的体表心电图定位

null室性期前收缩及室性心动过速的 体心电图定位 室性期前收缩及室性心动过速的 体表心电图定位 桂林市人民医院干部病房 周 波内容提要内容提要电轴知识简介 心室解剖知识 体表心电图定位基本原则 体表心电图定位技巧null下左矢状面ECG – 胸导联ECG – 胸导联前后左冠状面水平面null右室解剖与X线下起搏位点的判断 右室解剖与X线下起搏位点的判断 1．右室解剖   右心室腔略呈尖端朝左下前方的锥体形，底即右房室口。根据起搏电极植入的实际需要右心室可分为流入道区域、流出道区域和心尖部。心尖部含有较多粗大的肉柱，是被动固定电极植入的常规部位。由右房室口以下到右心室的下端为流入道，右心室前上部为右室流出道。流入道和流出道共同形成“V”形，二者以室上嵴为分界。流出道的上方为肺动脉瓣，下方以室上嵴为界，其内面无肉柱等解剖结构，表明光滑，植入被动固定电极导线容易脱位。右心室的左侧壁即室间隔，室中隔凸向右心室，故室腔横切面呈半月形。右心室壁厚约3~4毫米。 Giddici和Kaipawich建议的右室其它部位起搏的解剖示意图。nullnull右室间隔部主动电极植入位置的解剖示意图。 A 右心室入口间隔部：位于三尖瓣膈瓣瓣环处或紧接此处的上或下方。 B 右心室漏斗部间隔：位于靠近肺动脉瓣及室上嵴附近以远。 C 右心室流出道间隔：该部常称为“右室流出道”，位于右室间隔中部。 D 右心室尖部间隔：位于间隔调节束附近。null流出道的分区 Liberman等在X线下将RVOT具体分为4个区域，如图3所示：在右前斜位流出道上下缘之间做平均线区分流出道的上下部，而间隔侧与游离壁的划分根据左前斜位下电极的头端指向来区别，当电极头端指向脊柱缘时，通常为间隔部（图4）。 通常建议主动电极植入于低位室间隔处。null图3 左图示X线右前斜位右室流出道上缘和下缘的确定， 右图示右室 null图4左图示右室流出道间隔部起搏的左前斜位X线影像， 右图为该患者的12导联心电图可见患者心室起搏时 I导联QRS波呈R型 null四、左心室 左心室略呈圆锥形，是心脏最重要的排血泵，保持体循环正常的血流量和血压，因而左心室壁为厚而有力的环行肌肉组织，厚度约为右心室的3倍。上方是椭圆形的左心室口，其余部分均为密闭的肌肉壁。左、右心室之间为向右膨凸的室间隔，外面为室间沟。 (一)左心室口 左心室口的右1/3周为室间隔上缘，而其余的2/3周为房室沟，有冠状血管走行于其中。 　　　左心室口被二尖瓣前瓣分隔成两部，前部为左室流出口，与主动脉口相连接，后部为左室流入口，与二尖瓣口相连。由于左心室口是被二尖瓣前瓣膜样组织一分为二，主动脉口下方不是环行肌肉，也就是没有完整的“主动脉瓣下圆锥”，这是与肺动脉瓣的重要区别，肺动脉瓣下有完整的圆锥部结构。同理，二尖瓣环也不是一个完整的环，二尖瓣前瓣的附着缘构成二尖瓣环的一部分。nullnullnullnull(二)左心室壁 可分为3部，①室间隔壁，为与右心室的相邻部分，以前、后室间沟为界。室间隔凹面在左，凸面在右，上方有膜部间隔。②后壁，相当于心脏与膈肌的接触面，其分界线为左冠状动脉钝缘支和后室间沟之间，后壁在手术时很难显露，冠状动脉施行主动脉-后降支旁路移植术时，操作比较困难。③侧壁，也称外科壁，是左心室左前方的游离壁，左心室切口均在此处进行，其界限是冠状动脉前降支(在前室间沟内)和左钝缘支之间，临床最常应用的切口是左心室侧壁前下方的无血管区，体外循环手术的左心室引流可于此处插管，多数室壁瘤切除术也于侧壁切开，但应防止伤及后方的二尖瓣乳头肌。null左心室腔 也可分为窦部和小梁化部，前者在左心室上部，内壁光滑，后者位于心尖，内壁为小梁。且有两组较大的肉柱为二尖瓣的乳头肌。前乳头肌(也称左乳头肌)的附着点在左室侧壁后部，在此附着点前方纵行切开左心室，则可看到前乳头肌和左室前内壁，如在附着点后方切开，则可看到前、后乳头肌，对于巨大的左室病变，切开左室侧壁，可获得良好显露，甚至可经左心室行二尖瓣置换术。 由于主动脉瓣下无完整的圆锥结构，可以认为左心室并无完整的圆锥部心腔，但在室间隔前方，与右心室圆锥部相邻的部分为圆锥间隔，该处相当于左室腔的圆锥部分。基本原则 基本原则 1.定左右主要根据V1、V5 QRS波群主波方向: (1)起源于左心室,V1主波向上,V5主波向下; (2)起源于右心室,V1主波向下,V5主波向上; (3)起源于左束支,QRS波群呈右束支传导阻滞型; (4)起源于右束支,QRS波群呈左束支传导阻滞型。 null2.定上(房室瓣部)下(心尖部)主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: (1)起源于上部,主波向上 (2)起源于下部,主波向下null⒊流出道室速 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R型 QRS波呈LBBB伴电轴右偏，aVR主波向下 —RVOT V1导联呈rSr,,V4~V6导联有终末s —LVOTnullnullnullnullnullnullnull⒋定RVOT间隔部主要根据Ⅰ导联的QRS波群电位正负: (1)低幅多相提示RVOT间隔部室速 (2)Ⅰ导联正向—RVOT后间隔（右后方向，偏向三尖瓣环） Ⅰ导联负向—RVOT前间隔（左前方向，偏向游离壁） 间隔部—aVL导联均为S（负向波）；若R—提示游离壁 (3)呈RR，（M型），aVL导联S：RVOT间隔中段 呈R型，aVL导联R：RVOT游离壁（后，外侧） (4) RVOT时aVL和aVR均呈QS型； QS振幅：aVL导联≥aVR 提示RVOT间隔部起源 aVR导联＞aVL 提示RVOT游离壁起源 (5)aVR导联QRS呈相对低幅R波—心尖与基底部之间 (6)Ⅰ导联负向； aVL导联S；V3导联负向—RVOT前间隔下部 null右后左前nullnullnullnull⑸胸前导联移行规律判断起源点位置高低 起源点接近肺动脉瓣和偏向游离壁时 —移行快，V3R＞S 起源点远离肺动脉瓣和偏向间隔部时 —移行慢，移行在V3导联之后null⒍定左侧游离壁主要根据Ⅰ、aVL导联的QRS波群电位正负: (1)起源于间隔侧,电位为正; (1)起源于游离壁,电位为负。 nullnullnull既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时,电轴常常为左偏或在“无人区” 额面电轴越左偏，室速可能性越大 “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断 VT的联合指标（1969 Rosenbaum） 额面电轴室早的定位诊断室早的定位诊断室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义： ①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。 ②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。 ③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。 定位概要定位概要室间隔早搏 室间隔早搏 早搏起源于室间隔部心电图特征： ①室性节律，房性节律或交接性节律，下传QRS-T波形、振幅和时间均正常，而伴发的早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。 ②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。 null诊断：经典的室早诊断标准，不适合室间隔早搏的诊断。 室间隔早搏的诊断标准： ①基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。 ②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。 ③提早的QRS之前无相关的心房波。 ④希氏束电图显示V波前无H波。 室间隔早搏与交接性早搏的鉴别室间隔早搏与交接性早搏的鉴别右束支性早搏 右束支性早搏 早搏起源于右束支心电图特征： 室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形： ①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。 ②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。 ③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。 ④早搏起自右束支近端，QRS时间小于120ms，发自右束支远端者QRS时间≥120ms。 诊断依据：①室早呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。 右室肌性早搏 右室肌性早搏 早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。 （1）心电图特征：室早类似完全性左束支传导阻滞图形。 但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于： ①V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1~V6可呈QS型或rS型。 ②额面室早电轴右偏可＞+90°。 ③I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。 ④室早时间≥120ms。 ⑤继发性ST-T改变。 null(2)诊断: ①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。 ②额面室早电轴左偏。 (3)鉴别诊断：右室肌性早搏酷似右束支性早搏，两者的鉴别列表3。 表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别左束支性早搏 左束支性早搏 早搏起自左束支主干： (1)心电图特征：室早的形态呈右束支阻滞图形：①Vl呈rsR’、rR’或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。④QRS之前无相关的P波。 (2)诊断依据①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面室早电轴正常。 （3）鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4。 表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别左前分支性早搏 左前分支性早搏 早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 (1)心电图特征①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。 (2)诊断依据：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。②额面室早电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。null左后分支性早搏 左后分支性早搏 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。 (1)心电图特征： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR’型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型. ②肢体导联呈左前分支阻滞图形即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。 (2)诊断：室早波形：①V1呈rsR'，②额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 null前壁肌性早搏 前壁肌性早搏 早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。 (1)心电图特征 ①胸壁导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、Rs型， ②肢体导联室早起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 (2)诊断根据 V1~V5导联室早主波向下这一条即可作出诊断。 ECG – 胸导联ECG – 胸导联前后左null左室后壁肌性早搏 左室后壁肌性早搏 早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。 (1)心电图特征 ①V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型， ②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 (2)诊断：依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 ECG – 胸导联ECG – 胸导联前后左室性心动过速ECG示：额面电轴-150°；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。室性心动过速ECG示：额面电轴-150°；心前导联QRS波向上一致性；I导联QRS波呈QS形；QRS波宽0.16s。左室侧壁肌性早搏 左室侧壁肌性早搏 早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。 (1)心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，②V5、V6呈Qs、rS型。室早起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，若起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 (2)诊断：室早于V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。null⑴右室室早: QRS平均电轴向左，QRS主波在Ⅰ、V5 、V6向上，在V1 、V2 向下; ⑵左室室早:QRS平均电轴向右，QRS主波在Ⅰ、V5 、V6 向下，在V1 、V2 向上; ⑶心尖或心室下部室早:QRS平均电轴向右上，QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF向下，在aVR向上; ⑷心底或心室上部室早:QRS平均电轴向左下，QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、向上，在aVR向下; ⑸前壁性室早:QRS平均电轴向后，在V1 ～V5 QRS主波向下; ⑹后壁性室早:QRS平均电轴向前，在V1 ～V5 主波向上。常见实例 常见实例分析 1.RVOT流出道起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征 (1)Ⅱ、aVF、V5及V6 QRS波群主波向上,呈R型; (2)aVR、aVL QRS波群主波向下,呈QS型; (3)胸导联移行区:左心室流出道起源的移行开始均在V1～V3,移行始于V2则常见起源于冠状动脉窦内。右心室流出道起源的常在V3或之后。 null下左null(4)Ⅰ和aVL QRS形态对鉴别起源于RVOT间隔(右后)或游离壁（左前）有一定意义。 具体为前者前间隔部位多呈负相波(QS型),后间隔呈正相波(R或Rs型),中间隔呈正相或负相波;而后者以aVL呈R型多见。null流出道起源不同的室性期前收缩、室性心动过速 的心电图特征见表1。 nullnullnullnullnullnullnull2.特发性左心室性心动过速的临床和心电图特征 ①无器质性心脏病; ②以15～40岁多见,很少超过55岁; ③多见于男性,男女性之比为3∶1; ④心动过速发作呈阵发性,持续时间从数min～数h,持续数天少见; ⑤QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6 R/S<1; ⑥维拉帕米治疗有效; ⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%以上。 nullnull3.右心室流入道室性期前收缩、室性心动过速的心电图特点 QRS波群呈左束支传导阻滞型, QRS主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下,Ⅰ、aVL向上,aVR QRS电压低,胸导联移行区可早可晚,但V5、V6均向上。 null4.左心室流入道室性期前收缩的心电图特征 4.左心室流入道室性期前收缩的心电图特征 QRS波群呈完全性右束支传导阻滞型;Ⅱ、Ⅲ、aVF均以S波为主; Ⅰ、aVL呈r(R)S型;V1~V3呈R或Rs型,V5、V6以S波为主,r/s<15.起源于乳头肌的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征5.起源于乳头肌的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征(1)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下,起源于左前乳头肌。 (2)QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于左后乳头肌。 (3)QRS波群胸导联呈左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下,Ⅰ、aVL主波向上,起源于右后乳头肌。 6.起源于左心室前间隔上部(左前分支分布区) 的心电图特征(图1) 6.起源于左心室前间隔上部(左前分支分布区) 的心电图特征(图1) QRS波群胸导联呈右束支传导阻滞型,心电轴右偏,Ⅰ、aVL主波向下呈rs(S)型,Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型,V5、V6呈qRs型。null7.起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、 室性心动过速的心电图特征(图2)7.起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、 室性心动过速的心电图特征(图2)QRS波群胸导联呈完全性右束支传导阻滞型(R型),Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上,Ⅰ、aVL主波向下。 null8.起源于左心室后外侧游离壁中段的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征8.起源于左心室后外侧游离壁中段的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征QRS波群胸导联呈完全性右束支传导阻滞型,但Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL及V5、V6主波向下,呈rs(S)型,与起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、室性心动过速明显不同。 9.瓣环前侧壁起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征 9.瓣环前侧壁起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征 (1)胸导联QRS波群移行区二尖瓣环起源的在V1或V2,三尖瓣环起源的在V4以后。 (2)心电轴瓣环部前壁起源的均为右偏,后壁起源的均为左偏。 (3)二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源的V6均有s波,三尖瓣环的起源V6均无s波。 null二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源与左冠状静脉窦左心室流出道起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图比较：前者虽心电轴右偏,但Ⅱ、Ⅲ、aVF R波高度较低,V1 QRS时间较长(图3)。 null冠心病室速起源的分区、定位 冠心病室速起源的分区、定位 以体表心电图QRS形态定位冠心病室速起源部位的可靠性较差。 因为影响QRS形态对VT的起源点定位的因素很多，如心肌梗死的部位、心肌纤维化的程度、心肌梗死区VT的起源部位、起源组织传导的不均一、心肌缺血和(或)电解质异常等。 null一般认为心电图呈左束支阻滞图形室速起源右室，呈右束支阻滞图形室速起源左室，而心内外膜标测证实冠心病室速的心电图无论是呈现左或右束支阻滞图形，室速几乎均起源于左室 null(1)I、Vl、V2和V6导联存在Q波，VT不论呈左束支阻滞图形或右束支阻滞图形，VT起源于心尖部附近而不是心脏的下底部; (2)I、Vl、V2和V6导联为R波，对于左束支阻滞图形和右束支阻滞图形的VT都是特异的，提示起源于心脏后壁; (3)在左束支阻滞图形VT的病人中，I和V6导联出现Q波，提示起源部位在室间隔的心尖部。而I、V6导联存在R波提示起源于室间隔心底部。 null梗死部位越大，心电图图形预示特异起源部位的准确性越低，对前壁心梗心电图预测起源部位的准确性要比下壁心梗差。左束支阻滞图形(起自室间隔或其临近部位)预测起源部位的准确性高于右束支阻滞图形(可能起自间隔部位或游离壁)。 nullMiller等将左室分10区(图1)，然后通过详细的心内膜标测，结合室速时R波的移行情况(图2)，得出VT激动起源的判断流程图(图3)。50%的单灶心肌梗死患者可通过该流程图确定VT的起源部位。 nullnullnullKuchar等根据x线的特点将心室分为9区(图4)，在心内膜标测的基础上，提出心电图“三步法”定位冠心病VT起源部位的流程图(图5)，其精确性为50%左右。 nullnullIVT激动起源定位 IVT激动起源定位 IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。 根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的QRS具体特点进一步判定起源点所在的具体区域。 右室IVT 右室IVT 右室IVT多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流人道、心尖部、右室间隔等。 典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型，电轴在+90’左右或称之为下垂电轴。 wilbe等报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常可靠的指标。 I导联QRS呈明显的正向波，提示VT起源于后侧壁、近三尖瓣环处，I导联QRS波几乎在等电位线上提示VT起源于游离壁中部，I导联QRS呈明显的负向波，提示VT起源于间隔与游离壁的附着处。null根据X线的特点将右室流出道间隔面分为9区(图6)，在心内膜起搏的基础上得出起源于右室流出道IVT起源部位的心电图诊断流程图(图7)。 null右后左前nullnullnullnullnullnullKamakura等对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为 室速时Ⅱ、Ⅲ导联QRS波时限>140ms，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波时限＜14Oms，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率80%; Ⅰ导联QRS波呈RR，及Rr’型，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波呈R型，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率86%; aVL导联QS波幅值＞aVR导联QS波幅值，起源于右室流出道左侧，aVR导联QS波幅值＞aVL导联QS波幅值，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率80%; I导联以负向波为主，起源于右室流出道左侧，I导联以正向波为主，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率83%; Vl及V2导联R波幅值较大，起源于右室流出道肺动脉瓣近端，Vl及V2导联R波幅值较小，起源于右室流出道肺动脉瓣远端，其诊断符合率66%; V3导联R/S＞1，起源于左室流出道，V3导联R/S＜1，起源于右室流出道，其诊断符合率83%。左室IVT 左室IVT 左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 发作时心电图呈RBBB伴不同程度电轴偏移。 结语 结语 体表心电图定位IVT起源点较可靠: (1)右室流出道IVT可根据Ⅰ、aVL判断VT起源点的前后，R波移行部位判断起源点的上下 (2)左室间隔IVT的QRS额面电轴在Ⅲ、Ⅳ象限，在Ⅳ象限位于中位间隔，在Ⅲ象限位于下位间隔; ⑶左室游离壁VT电轴在Ⅱ象限。 null