心肺脑复苏

null第三十二章 心肺脑复苏第三十二章 心肺脑复苏第一节  概述 第一节  概述 心肺复苏 （Cardiopulmonary resuscitation，CPR） 心肺脑复苏 （Cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）null心肺复苏是决定预后的基础 脑复苏是决定患者生存质量的关键null张仲景《金匮要略》:胸外心脏按压和人工呼吸 1955年天津医学院王源昶:胸外心脏按压成功 1956年 Zoll:电击除颤 1958年Peter Safar:口对口人工呼吸， 1960年 William Kouwenhoven:胸外心脏按压现代复苏的三大技术现代复苏的三大技术 胸外心脏按压 William Kouwenhoven（1960）口对口人工呼吸 Peter Safar（1958）电除颤Zoll（1956） The Chain of SurviveThe Chain of Survive第一节  心跳呼吸骤停的原因和诊断 第一节  心跳呼吸骤停的原因和诊断 一、 心跳骤停的原因 一、 心跳骤停的原因 心脏本身 非心脏因素 （一） 心脏血管疾病 （一） 心脏血管疾病 1．冠状动脉病变 冠心病：如急性心肌缺血、心肌梗死、冠状动脉栓塞等 2．瓣膜性心脏病 主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂等 3．心肌病 肥厚型心肌病、病毒性心肌炎、心肌淀粉样变等 4．其他 高血压心脏病、主动脉瘤、心房粘液瘤、Q—T间期延长综合征等。 （二） 非心脏血管疾病 （二） 非心脏血管疾病 1．意外事件 严重创伤、窒息、溺水、雷电击伤 2．中毒 有机磷中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒 3．麻醉意外 以全身情况不良者较多见 4．迷走反射 咽心反射、胆心反射、角膜心反射、牵拉肺门、肠系膜 5．其他 严重的酸碱失衡与电解质紊乱、过敏性休克、抗心律失常药物致恶性心律失常心跳骤停 心跳骤停 心肌收缩力减弱冠脉灌注量减少心输出量下降心律失常三、心跳骤停的类型三、心跳骤停的类型1．心室纤维性颤动 2．心跳完全停止 3．心电机械分离 4 ．无脉搏室性心动过速四、心跳骤停的诊断 四、心跳骤停的诊断 1．意识突然消失 2．触不到颈或股动脉搏动以及心音消失 3．呼吸停止或抽泣样呼吸逐渐减慢继而停止 4．皮肤粘膜苍白或紫绀 5．双侧瞳孔散大手术中心跳骤停的发现 手术中心跳骤停的发现 麻醉医师 心电图和血压以及紫绀 外科医师 心脏和大血管的搏动、术野血液的颜色、切口渗血等 第三节 成人基础生命支持 （basic life support，BLS） 第三节 成人基础生命支持 （basic life support，BLS） ＢＬＳ基本要素 A－B－C－DＢＬＳ基本要素 A－B－C－D判断 开放气道 人工呼吸 胸外心脏按压 除颤 ＡＢ (breath)Ｃ (circulation)Ｄ (defibrillation)(assessment) (airway)一、 评估（assessment，A） 一、 评估（assessment，A） 1．判断患者有无反应1．判断患者有无反应（1）轻拍或摇动患者肩部，并大声喊叫：“喂！你怎么了？”。如认识，可直接呼喊其姓名。 （2）若无反应，立即用手指掐压人中穴或合谷穴约5秒。 如果怀疑患者有头颈部损伤，不宜用力摇动患者的肩部或搬动体位，以免引起脊髓损伤，导致截瘫。 2．呼救 2．呼救 （1）呼叫现场的其他人协助实施CPR（2）拔打“120”、“110”电话null各主要国家的急救电话号码二、 开放气道 （airway，A）二、 开放气道 （airway，A） 只有通畅气道，保证通气和有效的氧供，才可能真正有效地使心跳呼吸恢复。（二）开放气道（二）开放气道舌是造成呼吸道阻塞的最常见原因。 舌根后坠，在咽水平阻塞气道； 会厌松驰，在喉的水平阻塞气道； 血块、分泌物、异物等也会造成气道的阻塞。 清除气道分泌物清除气道分泌物开放气道常用的手法 开放气道常用的手法 1．  仰头抬颏法 2．  托下颌法1．  仰头抬颏法 确定无颈椎损伤1．  仰头抬颏法 确定无颈椎损伤具体：将一手置于患者前额，以手掌向后用力，使头后仰；另一手的第二、三手指置于患者的下颌角处，向上抬起下颌。 注意事项 避免用力压迫颈前部及颏下软组织 避免用拇指抬下颌 应取下患者假牙松动仰头抬颏法仰头抬颏法2．  托下颌法 怀疑有头颈部损伤2．  托下颌法 怀疑有头颈部损伤具体方法：急救人员将两手分别置于患者头两侧，肘部支撑在患者所躺的地（平）面上，将拇指（左右手均可）置于患者颧骨上作为支点，用同一手的食指或中指放在患者耳垂下方的下颌角处作力点，将下颌向前向上托起，使下颌齿超过上颌齿。此时舌根可离开咽后壁而解除阻塞。 如单手无力，也可将另一手放在对侧相同部位用双手托下颌。null托下颌法头后仰、托下颌、开口 三步气道开放法 头后仰、托下颌、开口 三步气道开放法 效果好 易疲劳 技术要求高null三步气道开放法三、人工呼吸（breath，B）三、人工呼吸（breath，B）（一）评估（一）评估 开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，头部侧向患者胸部 面部感觉呼吸道有无气体排出 眼睛观察胸部有无起伏动作 耳朵仔细倾听有无气流呼出的声音 评估时间不得超过10秒 如开放气道后，发现虽有呼吸，但通气量不够或不能确定呼吸是否停止，应立即进行人工呼吸。null评估呼吸（二）人工呼吸（二）人工呼吸人工呼吸作用原理 人工呼吸作用原理 呼出气体 氧浓度 二氧化碳浓度 平静呼吸 16% 4% 过度通气 18% 2% 吹出气的开始部分为其解剖无效腔气（空气），它首先进入患者肺泡，稀释肺泡气的二氧化碳浓度，形成有利于血中二氧化碳排出的PCO2梯度。同时也可产生约＞80 mmHg的肺泡气氧分压。 故一般健康人呼出的气体能够满足心跳呼吸骤停患者通气的需要。1．口对口人工呼吸 1．口对口人工呼吸 （1）体位：仰卧 （2）畅通气道，开口 （3）封口、夹闭鼻孔，吹气 （4）被动呼气 （5）呼吸频率：10～12次／分null口对口人工呼吸人工呼吸时胃扩张人工呼吸时胃扩张机制心跳骤停下段食道括约肌松驰人工呼吸食道内压超过下段食道括约肌开放压胃扩张胃内容物返流胃内压膈肌上抬限制肺的扩张误吸吸入性肺炎人工呼吸时环状软骨压迫法人工呼吸时环状软骨压迫法把食道压向颈椎，可以有效地防止胃扩张以及由此引发的返流、误吸等并发症。 环状软骨压迫仅用于无意识患者。 具体方法 ①用食指找到甲状软骨 ②将食指滑向甲状软骨的下缘，并触摸位于其下方的水平位置的环状软骨 ③用拇指和食指尖的指腹向患者颈椎方向压。用力要适当，在患者体型较小时尤其要注意。环状软骨压迫环状软骨压迫３．口对鼻呼吸 ３．口对鼻呼吸 适应征：不能经口进行人工呼吸的患者，如牙关紧闭（破伤风）、口唇损伤以及溺水者等。 方法：急救人员用一手将患者的前额向下压使头后仰，另一手托下颌，使口唇紧闭，用嘴封住患者的鼻孔，吹气后，嘴离开患者的鼻孔，使其呼气。必要时间断开放患者的口，或用拇指分开其口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。口对鼻呼吸口对鼻呼吸null口对气切口呼吸４．口对面罩呼吸４．口对面罩呼吸头位技术 开放气道的方法：托下颌法 优点：在人工呼吸的同时面对患者的胸部以便观察。 侧位技术 开放气道的方法：仰头抬颏法 优点：单人实施CPR时更为有效；可以同时实施人工呼吸和胸外心脏按压。 头位技术（一）头位技术（一）（1）将面罩正确扣住患者面部 （2）将双手拇指和大鱼际沿面罩两侧边缘放置，每只手的其余四指放置于下颌处，并用力使面罩和患者面部紧密贴合 （3）采用托下颌法使气道开放 （4）缓慢吹气，同时观察胸廓起伏null口对面罩通气(头位技术)头位技术（二）头位技术（二） 用双手的拇指和食指沿面罩边缘作一环形将面罩压向患者面部。用其余的手指抬起下颌，使颈部伸展。对于疑有颈椎损伤患者，可从下颌角处抬起而勿使头后仰。null口对面罩通气(头位技术)侧位技术侧位技术（1）将面罩正确扣住患者面部 （2）用靠近患者头顶的手的拇指和食指沿面罩上部边缘，用另一手的拇指沿面罩下部边缘用力使面罩和患者面部贴合紧密 （3）用位于面罩下部边缘的手的其余手指沿下颌骨边缘托起下颌，实施仰头抬颏手法 （4）缓慢吹气，同时观察胸廓起伏null口对面罩通气(侧位技术) 口对面罩呼吸的潮气量 口对面罩呼吸的潮气量无供氧设备：同口对口呼吸 有供氧设备（流量≥10L／min，FiO2≥40%） ： 潮气量: 6～7ml／kg（400～600ml） 吹气时间: 1～2秒５．口对面部防护膜通气５．口对面部防护膜通气面罩或呼吸囊－面罩的替代品 避免疾病在急救人员与患者之间传播 患者在抢救期间发生呕吐，则应立即将患者转向一侧，移去防护膜，清理气道null口对面部防护膜通气６．呼吸囊－面罩通气６．呼吸囊－面罩通气单人操作 用一只手的拇指和食指分别扣于面罩上下边缘，第三、四、五指提起下颌骨，使头后仰和托下颌，保持气道通畅；另一手挤压呼吸囊。 两人操作 手法与口对面罩通气时相同， 如果第三个急救人员在场，可实施环状软骨压迫。null呼吸囊－面罩通气(单人)null呼吸囊面罩通气(双人)四、胸外心脏按压与胸内心脏挤压（circulation，C） 四、胸外心脏按压与胸内心脏挤压（circulation，C） （一）评估（一）评估非专业急救人员：进行初始人工呼吸并评估循环体征 正常呼吸、咳嗽和运动情况，以及对初始人工呼吸的反应 专业急救人员：综合循环体征和颈动脉搏动检查评估循环体征 评估时间不得超过10秒，如不能确定循环状态，则应立即开始胸外心脏按压。颈动脉搏动检查方法颈动脉搏动检查方法 急救人员用一手向下压患者前额，使其头后仰，用另一手的第二、三指滑进气管和颈侧肌肉间的凹沟内，在该处就可触及颈动脉搏动。注意仅能用轻柔的力量触摸，而不能压迫颈动脉。nullnull（二）胸外心脏按压（二）胸外心脏按压 null禁 忌 症 心脏严重创伤、心包填塞、胸廓严重畸形等。 技术要点技术要点部位：胸骨中下1／3交界处 姿势：如图示 幅度：4～5 cm 频率：100次／分 时程：宜占一个按压周期的50％ 有效：到大动脉搏动 null胸外按压定位简化定位方法简化定位方法两乳头连线中点位置 （不适用于10岁以下的患者）null姿 势支点：髋关节 发力：上半身 手臂：伸直 方向：垂直下压 nullnull 19922000CPR时心脏按压与人工呼吸的比例 成 人 小 儿 单人 双人 双人 单人 双人 15:2 15:2 5:1 5:1 5:115:2 5:1 5:1 5:1 5:1200530:2 30:2 30:2 15:2新生儿3:13:13:1null静脉血被动吸回心脏胸外按压二尖瓣 三尖瓣前向血流放松心泵机制主Ａ瓣 肺Ａ瓣关闭开放null心腔按压胸腔内静脉关闭 动脉开放前向血流放松静脉管腔开放静脉心脏血液主动脉瓣胸泵机制血液null心脏按压机制与CPR持续时间骤停╱ CPR时间 长心脏按压机制短心泵机制占主导胸泵机制占主导 （三）胸内心脏挤压 （三）胸内心脏挤压 适应症 适应症 （1）胸外按压10～15分钟，最多不超过20分钟无效 （2）舒张压＜40 mmHg （3）体外除颤失败 （4）因胸廓、脊柱畸形无法实施胸外按压 （5）心脏或胸部有严重创伤null《国际心肺复苏和心脏急救指南2000》指出： 开胸心脏挤压不应作为复苏后期的最后补救措施，并提出开胸指征：胸部穿透伤至心跳骤停、体温过低、肺栓塞或心包填塞、胸廓畸形、穿透性腹部损伤致心跳骤停等。五、除颤（defibrillation，D）五、除颤（defibrillation，D）（一）早期除颤（一）早期除颤①心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动 ②终止室颤的最有效的方法就是电击除颤 ③除颤成功机会每分钟降低7%～10%。 如不及时救治，室颤常在数分钟内转变为心脏停搏。心前区捶击心前区捶击适应证：成年人突然、非创伤性心跳骤停患者，现场目击者可给予一次胸前捶击。 方法：握拳，用小鱼际从高约20～30cm处用力向胸骨中下1／3交界处快速一击，约可产生5～10焦耳的能量，可能使部分心肌除颤或起搏。 这种方法仅可对目击下或心电监护下心跳骤停者有效，而对非目击的缺氧性心跳骤停无效。（二）除颤方法（二）除颤方法1．除颤能量 1．除颤能量 传统推荐： 首次：200 J 第二次：200～300 J 第三次：360 J 或： 第一、二次：200 J 第三次：360 J －2000年指南null首次电击：200 J 单相：360J 儿童：2 J/kg－2005年指南null除颤电极放置位置4．步骤4．步骤（1）患者仰卧位。 （2）手控电极涂导电胶或浸润生理盐水，或粘贴一次性除颤电极。 （3）打开除颤器电源并选择合适能量。 （4）除颤器充电。 （5）确保急救人员和旁观者不与患者接触，或大声宣布“离开！”。 （6）同时按压两个除颤电极的放电按钮进行电击。除颤与其他复苏措施除颤与其他复苏措施可应用溴苄胺、肾上腺素等药物提高除颤成功率。 除颤后应立即进行人工呼吸，并观察心电活动和颈动脉搏动，如无效可应立即进行胸外心脏按压。 不宜在第一、二次除颤之间给药而延误抢救时间，但第三次电击后如无效，应该辅以药物注射。－2000年指南null　　　对于院外室颤或无脉搏的室性心动过速，若急救人员到达时停跳已超过4～5分钟，或非急救人员目击下的停跳，可先进行5个30：2周期（或大约2分钟）的CPR再实施电除颤。－2005年指南（三）胸内电除颤（三）胸内电除颤适应征：胸内心脏挤压或开胸手术病人术中发生心跳骤停 电极位置：心尖和右心房外侧 能量选择：40～70 J 首次电击无效后应该立即进行心脏挤压。自动体外除颤器（AED） automated external defibrillator自动体外除颤器（AED） automated external defibrillator一、仪器一、仪器AED包括：自动心脏节律分析和除颤系统。 仪器面板仅有三个按钮：电源开关（ON／OFF）、分析（Analysis）和除颤（Shock）。 AED不适用于8岁以下的儿童。二、步骤二、步骤1．接通电源 2．安放电极 3．分析心律 4．电击除颤 第四节  成人高级心脏生命支持 advanced cardiac life support ACLS第四节  成人高级心脏生命支持 advanced cardiac life support ACLS一、气道管理和呼吸支持一、气道管理和呼吸支持（一）气道管理口咽通气导管 鼻咽通气导管 气管插管 喉罩 食管气管双导管（二）氧疗（二）氧疗氧疗：通过提高吸入气中氧分压，藉以提高血氧饱和度，纠正低氧状态。 如条件具备，在BLS和ACLS阶段推荐吸入纯氧或尽可能高浓度的氧，以便迅速纠正低氧状态，增加复苏的成功率。 给氧方式 鼻导管、面罩供氧、机械通气给氧 对于心肺脑复苏患者应选用面罩或机械通气给氧方式。（三）机械通气 （mechanical ventilation）（三）机械通气 （mechanical ventilation）纠正低氧状态和呼吸性酸中毒 纠正氧代谢平衡紊乱 改善心肺功能 降低颅内压 使用镇静药物的需要机械通气期间的心肺复苏机械通气期间的心肺复苏 胸外心脏按压时宜更换呼吸囊（接高流量氧气）给予辅助通气。二、人工辅助循环二、人工辅助循环机械胸外心脏按压 主动按压减压心肺复苏 插入式腹部反搏术 紧急体外循环三、心肺复苏时的药物治疗三、心肺复苏时的药物治疗 心脏骤停时，应首先进行BLS，而非先应用药物。 开始BLS后或同时，尽快建立静脉通道，考虑应用药物抢救。（一）用药途径（一）用药途径外周或中心静脉 气管内 骨髓腔内 一般不宜选用皮下或肌肉注射１．外周静脉 １．外周静脉 优点 快速、简便 并发症少 不需中断CPR 首选外周静脉（尤其上肢静脉）作为用药途径 肘前静脉、颈外静脉、内踝处的大隐静脉 方法 经外周静脉快速推注药物 推注20ml输液液体 抬高上肢以确保药物进入中心循环 缺点 外周静脉塌陷时穿刺较困难、费时 药物到达中心循环时间较长（有时需1～2分钟） 峰值浓度较低２．中心静脉 ２．中心静脉 常用途径 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 优点 药物起效时间短 药物峰值浓度高 可快速输入大量液体 缺点 穿刺时需中断CPR 并发症较多 需有经验人员进行操作 对于进行溶栓治疗患者应列为相对禁忌３．气管内 ３．气管内 可应用药物 肾上腺素、利多卡因、阿托品等 用药量 静脉途径的2～2.5倍 方法 将加大剂量的药物用10ml蒸馏水或生理盐水稀释，将一细导管放至超过气管导管前端开口位置，停止胸外按压，将药物迅速沿气管内导管喷入，并快速人工呼吸数次，使药物加快吸收，再行胸外按压。４．骨髓腔４．骨髓腔可作为婴幼儿复苏时的给药途径null骨髓腔穿刺（一）药物（一）药物改善心排出量和血压 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、血管加压素、碳酸氢钠等 抗心律失常 利多卡因、胺碘酮、溴苄胺、阿托品、异丙肾上腺素等1．肾上腺素 1．肾上腺素 心跳骤停的首选药物（１）药理作用（１）药理作用肾上腺素对α和β肾上腺素能受体均有很强的激动作用 心血管作用 增强心肌电活动、收缩力，增加心肌耗氧量提高心肌自律性 增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉和脑血流 使室颤易于被直流电转复。（2）剂量和用法（2）剂量和用法传统推荐剂量 首次静脉注射1 mg（10 ml 1:10000溶液） 重复应用时间间隔不宜超过3～5分钟 也可以静脉滴注 较大剂量 逐渐增加剂量（1 mg，3 mg，5 mg） 直接使用中等剂量（每次5 mg）或根据体重增加剂量（0.1 mg／kg） 也可持续静脉滴注：1 mg／3～5 min（3～4 μg／（kg·min）。 肾上腺素气管内用药生物利用度良好。null大剂量肾上腺素可能导致心功能不全，不能改善长期预后和神经系统的功能 实验动物中肾上腺素发挥最佳效应的剂量范围为0.045～0.2 mg／kg2．去甲肾上腺素 2．去甲肾上腺素 在严重低血压伴有外周血管阻力严重时可使用之 ４mg去甲肾上腺素/８mg重酒石酸去甲肾上腺素溶于250ml生理盐水中，开始剂量为0.5～1.0 μg／min，调整滴速直到产生满意的效果为止。3．血管加压素（vasopressin） 3．血管加压素（vasopressin） 又称抗利尿激素（ADH），为神经垂体激素，是心肺复苏时除肾上腺素外的另一种备选药物。剂量和用法剂量和用法首剂40 u或0.8 u／kg静脉注射 5分钟后可重复一次 也可经气管内给药４．多巴胺（dopamine） ４．多巴胺（dopamine） α、β以及多巴胺受体激动作用 起效时间约5分钟，作用持续时间5～10分钟 碱性药物可使多巴胺药理作用减弱或消失 停药时应逐渐减量。多巴胺多巴胺小剂量[2～4μg／(kg·min)] 巴胺受体激动剂作用 轻度正性肌力作用和血管扩张作用，可使冠状血管和脑、肾和肠系膜血管扩张，血流量增加，尿量增多。 中剂量[5～10μg／(kg·min)] β肾上腺素能受体，多巴胺介导的血管收缩作用占主要地位 心肌收缩力增强，心排出量增加，而心率和全身血管阻力可有轻度增加，收缩压轻度升高，舒张压变化不明显。 大剂量[＞10μg／(kg·min)] α受体激动效应 外周血管、肾和肠系膜等血管收缩，全身血管阻力增加，收缩压和舒张压均增高。 剂量＞20μg／(kg·min) 去甲肾上腺素样作用 血压升高，心率增快，心肌耗氧增加。5．多巴酚丁胺（dobutaimine） 5．多巴酚丁胺（dobutaimine） 合成儿茶酚胺类药物，相对选择性β1受体激动剂，常与多巴胺合用 增强心肌收缩力，降低左室充盈压和外周血管阻力，增加心排出量，而对心率影响较小。其正性肌力作用与冠状动脉血流量的增加相一致 1～2分钟起效，8～10分钟达到高峰，半衰期为2～3分钟 常用剂量为5～10μg／(kg·min) 注意 该药个体差异性明显 不能与碱性药物混合使用6．碳酸氢钠（sodium bicarbonate）6．碳酸氢钠（sodium bicarbonate）弱碱性化合物 复苏早期，一般不主张常规使用碳酸氢钠 在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩剂无效时方可考虑应用碳酸氢钠 一般首剂为1 mmol／kg静脉注射（每ml 5%碳酸氢钠溶液相当于0.6 mmol） 根据血气分析和其它实验室检查结果调整剂量，同时应注意血清钾离子浓度的监测。7．利多卡因（lidocaine） 7．利多卡因（lidocaine） （１）药理作用（膜稳定剂） 降低心肌的自律性，抑制室性心律失常，提高致颤阈 对电复律和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，有助于恢复窦性心律和自主循环 它一般不影响心肌收缩力。 （２）剂量和用法 首剂1～1.5 mg／kg静脉注射 如需要可3～5分钟后重复一次 静脉滴注速度一般为1～4 mg／min。 顽固性室颤或室性心动过速，可酌情再给予一次0.5～0.75 mg／kg剂量，3～5分钟内给完，总剂量不超过3mg／kg。 在循环恢复后预防性给予抗心律失常药或持续用药维持心律的稳定是有益的。8．胺碘酮（amiodarone） 8．胺碘酮（amiodarone） 药理作用：广谱抗心律失常药物 作用于钠、钾和钙通道，阻滞α受体和β受体 降低心肌传导性、窦房结和房室结自律性，提高致颤阈；选择性扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量 主要用于治疗和预防室颤或室性心动过速 静脉注射后1～3分钟起效，15分钟达到最高峰，作用持续1～3h。 剂量和用法 先10分钟内静脉注射150 mg，然后以1 mg／min持续静脉滴注6h，再速度减半静滴。如需要，可重复给药150 mg，一般每天总量不超过2克。对于心跳骤停的成年患者，初始剂量为300 mg溶于20～30 ml生理盐水或葡萄糖液中快速静脉注射。9．阿托品（atropine） 9．阿托品（atropine） 药理作用 选择性M胆碱受体阻断剂 阻断迷走神经对心脏的抑制，提高窦房结自律性和心肌的传导性。 剂量用法 静脉注射1 mg，必要时可每3～5分钟重复一次，至总量0.04 mg／kg； 临床上多主张心跳完全停止型的心跳骤停患者阿托品剂量应达到0.04 mg／kg。 气管内也可应用阿托品，通常用1～2 mg溶于生理盐水10 ml注入。10．异丙肾上腺素（isoprenaline） 10．异丙肾上腺素（isoprenaline） 药理作用 β受体激动剂，正性肌力作用和正性变时作用 增强心肌收缩力，增加心排出量，增快心率，增加心肌耗氧量。 临时措施 在抑制尖端扭转型室速前 对已影响血流动力学稳定的心动过缓而阿托品、多巴胺应用无效，又未安装临时或永久起搏器时 用药方法 2～10μg／min静脉滴注。 11. 镁（magnesium） 11. 镁（magnesium） 药理作用 提高致颤阈，抑制异位节律和折返激动，降低心肌自律性；扩张冠状动脉和外周阻力血管 尖端扭转型室性心动过速时，镁是首选治疗药物。另外可用于怀疑有低镁血症的心跳骤停患者。 剂量和用法 心跳骤停、顽固性室颤者 将25%硫酸镁4～8 ml 溶于10 ml葡萄糖溶液中静注 顽固性室性心动过速者 25%硫酸镁4～8 ml 溶于20 ml葡萄糖溶液中缓慢静注2分钟 尖端扭转型室性心动过速者 将负荷量25%硫酸镁4～8 ml溶于50～100 ml葡萄糖溶液中缓慢静注5～60分钟，然后以0.5～1 g／h持续静滴，根据临床症状调整剂量和滴速。四、后期复苏处理四、后期复苏处理进一步循环支持和呼吸支持 纠正电解质酸碱平衡失常 防治重要脏器功能衰竭 治疗心跳呼吸骤停的原发病因（一）维持循环功能（一）维持循环功能有效的循环功能是复苏的基础 自主循环恢复后常常会发生心血管功能和血流动力学紊乱的原因 有效血容量不足 心力衰竭和心律失常 电解质和酸碱平衡失常 全身炎症反应综合征或多脏器功能衰竭 导致心跳呼吸骤停的原发病因未解除 治疗中应严密监测患者的循环功能，判明病因，及时调整治疗（二）进一步呼吸支持（二）进一步呼吸支持促使呼吸功能尽快恢复的综合措施包括 改善心功能和防治肺水肿 控制肺部感染 加强营养支持，恢复肌力 改善中枢神经系统功能等。 监测 一般临床体检 定期胸部ｘ线检查 血气分析和其他肺功能检查（三）高糖血症的处理（三）高糖血症的处理心肺复苏后血糖同样会显著增高 一般发作前体质较好、发病较急的患者血糖升高明显 慢性病或终末期患者复苏后血糖增幅往往较小 过高的血糖对复苏是不利的 复苏后血糖应控制在正常范围内 外源性短效胰岛素是最佳的选择 预防低糖血症和低钾血症（四）肾功能衰竭的防治（四）肾功能衰竭的防治机理 低血压 外源性有毒物质和创伤引起的肾小管功能损害 措施 尽量补足血容量，维持足够的灌注压 应用渗透性或袢利尿剂 对于急性肾功能衰竭少尿期已不再推荐使用小剂量多巴胺，因其对肾脏并无明显的保护作用（五）胃肠道粘膜屏障的保护（五）胃肠道粘膜屏障的保护病理生理 胃肠粘膜是对缺血缺氧最敏感的组织 复苏后胃肠道应激性溃疡发生机制 胃肠粘膜缺血缺氧致胃肠粘膜屏障遭到削弱和破坏 胃肠腔内氢离子向胃肠壁内的逆扩散增加 胃蛋白酶对胃肠粘膜的腐蚀性损害 肠道-----多器官功能衰竭的发源地 保护措施 及时的心肺复苏 充分液体复苏和小剂量多巴胺，增加胃肠道血液灌注 止酸剂和胃肠粘膜保护剂 早期肠内营养 代谢调理，如应用谷氨酰胺，生长激素等。第五节      脑复苏第五节      脑复苏 脑复苏是整个复苏的关键 尽可能地在心肺复苏的同时实施脑复苏措施 始终贯穿于整个复苏过程之中（一）一般治疗（一）一般治疗１．维持脑灌注压 CPP=MAP-ICP ２．辅助通气 ３．其他 防治水、电解质、酸碱以及渗透平衡失常 镇静以及必要的肌松 营养支持等（二）  特异性脑复苏措施（二）  特异性脑复苏措施１．降低颅内压----脱水剂 （１）甘露醇 药理作用 增加血－脑和血－脑脊液渗透压梯度 收缩脑血管，减少血容量 降低血液粘滞度 清除自由基 药代动力学特点 起效时间：5～15 min 高峰时间：30～120 min 持续时间：４～６h 与速尿合用可增强降低颅内压的效果，延长作用时间。 剂量与用法 每次0.5～1.0 g／kg，３～４次／天null（２）白蛋白 每次10～20克，３～４次／天 结合甘露醇应用，有较好的效果。 （３）甘油氯化钠溶液 每次500ml，１～２次／天 （４） 速尿 降低颅内压 减少脑脊液形成2.肾上腺皮质激素2.肾上腺皮质激素作用机制 稳定血脑屏障 稳定细胞膜结构 减少脑脊液形成 清除自由基等 常用的药物 地塞米松 抗脑水肿作用最强 首剂10～20 mg，以后每次5～10 mg，３～４次／天，一般不超过４天 可与甘露醇结合起来使用 注意控制感染和预防消化道出血 一般很少使用氢化可的松。 ３．低温３．低温机制 降低脑代谢率 减轻自由基造成的损伤 抑制兴奋性神经递质的合成与释放 减轻细胞内钙超载 抑制脑内脂质过氧化反应 保护血脑屏障，减轻脑水肿等 方法 体表降温结合头部重点降温，以亚低温（33℃～34℃）为宜 控制患者的寒颤或抽搐，必要时辅以冬眠合剂或肌松剂 体表降温 在大血管经过处（如腋窝、腹股沟、颈部两侧等）置冰袋，或使用降温毯 头部重点降温 自制的冰帽或电冰帽 降温注意事项降温注意事项 越早降温越好 降温时间要足够 低温维持至四肢活动和听觉初步恢复时止 １周后仍无恢复，则无需继续降温 降温幅度：一般主张亚低温 注意综合其他药物治疗（二）  特异性脑复苏措施（二）  特异性脑复苏措施４．改善血液流变学 适当的血液稀释和肝素应用 ５．钙拮抗剂 尼莫地平和尼卡地平 ６．高压氧 增加血氧分压和氧弥散 增加椎动脉血流 促进神经组织修复 清除自由基。只要患者生命体征平稳 ７．其他 自由基清除剂、铁离子螯合剂、促进脑细胞营养代谢药物。 ８．监测null婴幼儿心肺复苏姿势null婴儿肱动脉触摸null两指按压技术null两拇指环抱法第十节 心肺复苏有效指征和终止抢救的标准 第十节 心肺复苏有效指征和终止抢救的标准 一、心肺复苏有效指征一、心肺复苏有效指征１．瞳孔：由大变小 ２．面色（口唇）：由紫绀转为红润 ３．颈动脉搏动：停止按压后可触及颈动脉搏动 ４．呼吸：自主呼吸恢复 ５．神志：眼球活动，对光和睫毛反射出现，肌张力恢复二、终止抢救的标准二、终止抢救的标准在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止CPR： １．心肺复苏时间超过30 min ２．无心跳及脉搏 ３．脑死亡复习思考题复习思考题1、心跳骤停的诊断标准及判断方法 2、现场心肺复苏三大技术的操作要点 3、 1992、2000及2005国际心肺复苏与心脏急救指南的主要变化及相应理论依据 4、脑复苏的主要措施null谢 谢