术后肾功能损害

null第二十八章 术后肾功能损害 Postoperative renal function impairment 1第二十八章 术后肾功能损害 Postoperative renal function impairment 目 录2008-4-12 目 录术后肾衰竭 肾移植术后常见问和治疗原则 血液净化 本次课重点熟悉了解 2008-4-13 第一节 术后急性肾衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球过滤急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床综合症。一、高危因素4一、高危因素肾血流灌注不足 肾毒性物质1 ？2 ？3 ？4 ？1 ？ 2 ？ 3 ？ 4 ？ 5 ？ 5 肾前性 二、分类 肾 性 肾后性 三、肾功能监测6三、肾功能监测GFR功能监测 1、血Cr 2、血BUN GFR功能GFR功能1/3以上 血Cr不是反映GFR的敏感指标正常值88.4~176.8umol/L(1~2mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上 血BUN正常值3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)不是反映GFR的敏感指标 7 3、血BUN/Cr 正常值为10 >20 :1 >10 :1 肾前性因素 肾实质性疾病 8 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率测定GFR的金指标正常值2.0~2.3ml/s程序复杂,不常规使用 2008-4-19 5.自由水清除率有早期诊断价值-30-30~-25-15~0-25~-15正 常肾功能有变化肾功能轻至中度损害肾功能严重损害 2008-4-110 6.血B2微蛋白测定 反映GFR的良好指标 正常人血中浓度低,平均1.5mg/dl GFR功能降低时,血B2微蛋白水平升高 2008-4-111 7.蛋白质负荷实验反映肾脏储备功能的指标肌酐清除率是否升高? 2008-4-112 1. FENa可准确判断肾小管功能 <1% 肾前性氮质血症和急性肾小球肾炎 >1% 急性肾小管坏死、尿路梗阻和非少尿型急性肾小管坏死 肾小管功能监测 2008-4-113 2、尿量正常24h尿量1000~2000ml少尿:24h尿量<400ml或每小时<17ml无尿:24h尿量<100ml 2008-4-114 3、尿比重与尿浓缩稀释实验正常尿比重1.015~1.025正常尿渗透压600~1000mOsm/kg.H2O 15 胃肠道丢失、烧伤、出血、利尿剂以及第三间隙失液。 肝病综合征以及周围血管扩张1、低血容量2、CO减少3、肾血管疾病4、肾自动调节障碍（ 一 ）肾前性 氮质血症常见原因四、肾前性氮质血症与急性肾小管坏死肾动脉阻塞、狭窄或血栓栓塞。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非固醇类抗炎止痛药（NSAID）(二)急性肾小管坏死2008-4-116(二)急性肾小管坏死 1、原因 １、肾血流灌注不足 是主要发病原因，占５０％２、肾毒性损害 外源性 内源性 2008-4-117 (三)、   发病机制 1、肾内血流动力学改变 肾总血流量减少 肾总血流量减少 肾小球灌注压下降 休克或严重血容量不足 2008-4-118 各种原因 ↓ 低血压（MAP<80mmHg） ↓ 兴奋交感神经系统、肾素-血管紧张素-血管加压素分泌增加，肾脏分泌的PGA2和PGE2减少 ↓ 肾血流重新分布 ↓ 肾皮质血流减少 ↓ 肾小管对钠、水、尿素再吸收增加 ↓ ↓ ↓ ↓ 尿钠↓、尿量↓ 尿渗透压↑ 血BUN、Cr↑ ↓ 肾前性氮质血症 2008-4-119 2、肾小管阻塞学说急性肾缺血或中毒肾小管上皮细胞受损脱落细胞等使肾小管闭塞肾小管内压升高GFR下降 2008-4-120 3、肾小球超滤系数下降 Kf = 单个肾小球滤过率 有效滤过压 肾毒性或缺血 血管收缩 减少毛细血管表面积 2008-4-121 毒性肾小管上皮细胞受损尿液返漏到肾小管周围的间质和血管内肾间质水肿4、返漏学说(四)病理生理2008-4-122(四)病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml 2008-4-123 GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性肾小管坏死少尿期肾小管浓缩功能尿比重尿渗透压 2008-4-124 GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、肾小管功能逐渐恢复多尿期 2008-4-125 GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性肾衰竭BUN ，Cr四 、临床表现和并发症 2008-4-126四 、临床表现和并发症 (一)、临床表现 1.尿量少尿型非少尿型< 400ml/d5~10日, 最长可达60天 2008-4-127 2. 尿比重固定在1.010左右 2008-4-128 3.尿常规可见尿钠浓度 ?尿肌酐 ? 2008-4-129 4.电解质紊乱(1) ?(2) ?(3) ?(4) ?(5) ? 2008-4-130 5. 水平衡失调6. 酸碱平衡失调7. 氮质血症9. 贫血与出血8. 高血压10. 消化道功能紊乱 2008-4-131 (二)、并发症少尿期并发症多尿期并发症恢复期并发症1？2 ？3 ？4 ？5 ？6 ？五、ARF的诊断与鉴别诊断2008-4-132五、ARF的诊断与鉴别诊断（一）、病史和临床表现少尿 最主要症状询问病史 ？ 2008-4-133 （二）、实验室检查1.尿液检查2.血生化检查3.尿钠排泄分数(FENa)的测定4.自由水清除率的测定 2008-4-134 1.尿液检查(1) 尿沉淀检查(2) 尿生化检查(3)其他检查2. ?1. ?3.?2. 尿钠 ?1. 尿比重 ?3. 渗透压 ?2. 尿糖 ?1. 尿PH?3. 尿隐血 ?4. 尿蛋白 ? 2008-4-135 2.血生化检查(1)BUN、Cr（2）BUN/Cr20:110:1 2008-4-136 3.尿钠排泄分数(FENa)的测定判断肾小管功能状况<1% 提示 ?>1% 提示 ? 2008-4-137 4.自由水清除率的测定 早期诊断价值 -30 ~ -25 提示 ? -25 ~ -15 提示 ? -15 ~ 0 提示 ? 2008-4-138 (三)、诊断实验1.液体补充实验2. 尿激发实验目的 ?目的意义 ? 2008-4-139 (四)肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别1.液体补充实验 2.实验室检查 2008-4-140 六、治 疗 （一）原发病的治疗 2008-4-141 （二）、初发期的治疗1.积极治疗原发病2.甘露醇3.袢利尿剂4.血管扩张剂5.钙通道阻滞剂6.其他 2008-4-142 初发期 肾功能开始下降→确定肾功能衰竭 特点：如能确认和消除其原发病因，并予以积极治疗，则肾功能衰竭尚有恢复的可能。 2008-4-143 （三）、少尿期治疗1.严格控制水和钠摄入量2.饮食与营养3.代谢性酸中毒4.高钾血症5.透析疗法 2008-4-144 少尿期 可持续数小时~6周或更长的时间少尿病人：肾功能大多需10~16天才能自发得 到恢复，非少尿病人，其恢复时间约需5~8天 此期易发生ARF的多种并发症，如高血 压、心衰、高钾性心律失常酸中毒等特点 2008-4-145 (四) 多尿期治疗掌握治疗原则 2008-4-146 （五）恢复期治疗 特点：（1）肾功能开始改善，表现为血清 BUN和Cr逐渐降至正常。 （2）非少尿病人尿量开始增加进入多尿期。 （3）应密切注意严重水电解质紊乱的发生。 （4）肾功能通常在4周内恢复。 肾移植术后常见问题及治疗原则 2008-4-147肾移植术后常见问题及治疗原则 一、术后一般处理 2008-4-148 （一）液体治疗 密切监测尿量和CVP 保持CVP在10~15cmH2O，尿量在70ml/h以上 2008-4-149 （二）、免疫抑制剂的使用 1，尽早使用 2，早期慎用环孢霉素 2008-4-150 二、术后常见并发症的诊断及处理 2008-4-151 （一）尿量减少 1.急性肾小管坏死 2.低血容量 2008-4-152 （二）肾移植的外科并发症 1.出血 2.伤口感染 3.淋巴漏及淋巴囊肿 4.尿路并发症 2008-4-153 （三）肾移植的内科并发症 2.骨髓抑制 3.肝脏并发症 4.消化道并发症 5.继发性红细胞增多症 6.肿瘤并发症 7.心血管并发症 8.糖尿病并发症 1. 感染 第三节 血液净化2008-4-154第三节 血液净化一、概念 2008-4-155 二、血液透析1.原理 了解2.设备3.抗凝4.并发症 2008-4-156 三、血液滤过 2008-4-157 四、连续性肾脏替代治疗 五、腹膜透析