急性心力衰竭

null第二十五章　急性心力衰竭第二十五章　急性心力衰竭徐州医学院麻醉系危重病医学教研室 讲师　孟雷 定义 定义　　　由多种原因引起的心脏泵功能不全综合征。 　　　在适当的静脉回心血量（心室充盈压正常或高于正常）下，心排血量不能满足机体代谢的需求。 　　　　　 低排血量衰竭 　　　　 高排血量衰竭第一节 病因与分类第一节 病因与分类一、病因一、病因心脏性病因　　　　　非心脏性病因 心脏瓣膜病变　　　　高血压 心肌病变　　　　　　肺部疾病 冠状血管病变　　　　大血管畸形 先天性心脏病　　　　输血输液过量 严重心律失常　　　　甲亢、贫血 心包病变 药物二、分类 二、分类 　病程　　　　　　　心排血量　　　　　　　 急性心力衰竭　　　低排血量心力衰竭　　　 慢性心力衰竭　　　高排血量心力衰竭　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭第二节 病理生理与发病机制第二节 病理生理与发病机制一、心室功能改变 一、心室功能改变 Frank-Starting定律 舒张末期心肌纤维的长度心腔内的容积心室的收缩力nullLaplace定律 　　　　　　张力　=　压力　×　半径代偿代偿心腔扩大 心肌肥厚临床上影响心室功能的因素临床上影响心室功能的因素1．心肌收缩力减弱 2．心脏负荷增加 　前负荷：LVEDP或LVEDV 　后负荷：体循环和肺循环阻力 3．心律和心率的影响 4．心室顺应性 舒张期顺应性降低 5．心脏各部分的功能协调障碍二、心肌代谢改变二、心肌代谢改变 心肌的能量代谢包括能量产生、能量储备及能量利用三个过程。 　高排血量衰竭：产生和储备 　低排血量衰竭：利用 心肌收缩力减弱：心肌内Na+滞留，K+和Mg++离子减少，Ca++的移动受到限制 舒张机制异常：钙泵受抑制，肌浆网摄取Ca++减少三、血流动力改变 三、血流动力改变 心搏量／心排血量 　　　　心率 射血分数 　　　　　　　　心室收缩末期容积／舒　　　　　　　　　　　　　张末期容积 心脏指数 　　　　　　　　心室舒张未压／左房压　　　　　　　　　　　　　／肺毛细血管压 心室舒张期顺应性 　　　　心肌耗氧量 　　　　　　　　　　　　 周围血管阻力 胶体渗透压正常，急性肺充血的程度与肺毛细血管压关系： 　①18～20mmHg：开始出现肺充血 　②21～25mmHg：中度肺充血 　③26～30mmHg：重度肺充血 　④大于30mmHg：可出现急性肺水肿null心力衰竭的基本血流动力学变异：低灌流状态 2. 肺充血 血流动力学监测指标与左心功能血流动力学监测指标与左心功能前负荷: 　　　LVEDV 　　　LVEDP 　　　PAWP 后负荷: 　　　LVPs 　　　Aps 　　　MAP 心肌收缩性: 　　　左心室dp／dt第三节 临床现与诊断第三节 临床表现与诊断一、临床表现 一、临床表现 临床特征心脏 肺充血 外周充血（一）心脏（一）心脏心慌 心动过速或过缓 心律的改变（二）肺充血 （二）肺充血 病人呼吸急促，主诉气急 在麻醉期间发生急性左心衰竭时，哮鸣音及呼气性呼吸困难常是诊断的主要根据之一，也是发生急性肺水肿的前奏征象 胸部X线征 早期肺静脉高压表现为肺上叶静脉扩张，肺下叶静脉收缩变细，可有肺动脉扩张及肺门增大 急性肺水肿时，肺门模糊，两肺呈云雾状阴影（三）外周充血（三）外周充血RAP＞ 10～15cmH2O： 周围静脉压升高 周围静脉充血 末梢循环紫绀。肝肿大 静脉怒张 浮肿二、诊断二、诊断1．确立诊断 2．病因诊断 3．鉴别诊断 4．临床监测null左心衰竭鉴别 右心衰竭鉴别 ①非心源性肺水肿 ①心包疾患 ②慢性阻塞性肺疾患 ②肾疾患 ③支气管哮喘 ③肝硬化 ④急性肺部感染 ④周期性水肿 ⑤肺栓塞反复发作 ⑤周围静脉疾患等 ⑤肥胖症等4．临床监测4．临床监测①生化检查 ③心电图及超声图 ③血流动力学检查 ④心血管造影第四节 治疗第四节 治疗一、治疗原则一、治疗原则1．病因治疗 2．心力衰竭治疗的基本原则 ①减轻心脏负荷:前负荷和后负荷 ②增强心肌收缩力，使心排血量增加 ③维持心肌供氧与耗氧的平衡 供氧:血液的氧合状态和冠状动脉血流 耗氧:动脉压、心率、前负荷及心肌收缩性二、急性左心衰竭的洽疗二、急性左心衰竭的洽疗1．病因治疗 6．吗啡 2．半卧位 7．强心药：毛地黄类、多巴胺、 　　　　　　　　　　　　　　　　多巴酚丁胺、肾上腺素 3．吸氧 8．扩血管药：硝酸甘油、硝普钠 　　　　　　　　　　　　　　　　、ACE抑制药 4．利尿 9．心室辅助装置等 5．正压通气（一）减轻心脏负荷（一）减轻心脏负荷1．利尿 2．血管扩张药1．利尿 1．利尿 目的： ①减轻心脏前负荷，降低心室充盈压，可导致体循环和肺循环充血症状的缓解 ②纠正由代偿机制造成的钠和水的潴留心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果：心力衰竭病人应用利尿药后如无明显效果：　①肾血流量是否减少 　②血氯是否过低 　③继发性醛固酮增加 　④原有肝硬化，或应激反应亢进，或肾上腺皮质功能不全 　利尿药使用的主要指征是存在有肺充血，或肺充血伴有外周低灌流或体循环充血者。 　仅有外周低灌流而无肺充血的心力衰竭病例效果并不理想2．血管扩张药2．血管扩张药目的： 减少周围小动脉的阻力，从而减少心脏后负荷，使心搏出量和心排血量增加； 扩张小静脉，使小静脉容纳的血量增加，以减少回心血量，从而减轻心脏的前负荷null常用血管扩张药常用血管扩张药 药物 作用 剂量 硝酸甘油 扩张静脉 0．5～2μg·kg－1 ·min－1 硝普钠 扩张动静脉 0．3～0．6μg·kg－1 ·min－1 ～ 2．5μg·kg－1 肼肽酸 扩张小动脉 0．15mg·kg－1 iv 卡托普利 减少前、后负荷 0．625mg 2～3次/日 iv 血管扩张药的剂量与血流动力学效应 血管扩张药的剂量与血流动力学效应小剂量： 　　LAP变化不明显，LAFP下降，CO增加 中剂量： 　　LAP下降，LAFP明显下降，CO明显增加 大剂量： 　　LAP下降，LAF明显下降，但CO减少使用血管扩张药注意事项使用血管扩张药注意事项①前负荷 ②心率 ③舒张期顺应性 ④血流动力学监测（二）增强心肌收缩力（二）增强心肌收缩力1.多巴胺 2.多巴酚丁胺 3.肾上腺素 4.磷双酯酶抑制剂 5.洋地黄 多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用多巴胺在不同剂量水平上的不同临床作用 　2．多巴酚丁胺2．多巴酚丁胺　　　本品主要作用于β1受体，远超过β2和α1受体 　　　心衰时，多巴酚丁胺能使体循环血管阻力下降，同时CO增加，PAWP降低，SV升高，HR增快，但对血压作用结果不一，也使心肌氧耗增多。 3．肾上腺素 3．肾上腺素 作用受体： 小剂量主要作用于β1受体 大剂量作用于α1受体 临床作用：MAP、CO上升，HR增快，心律失常发生率较低 给药方式：静滴 剂量：成人1～15μg ·min－1 4．磷双酯酶抑制药4．磷双酯酶抑制药作用原理：抑制磷双酯酶Ⅲ，心肌细胞内cAMP水平和Ca++升高，以增强心肌收缩性 氨利酮是常用的磷双酯酶抑制药之一 适用证： ①低心排综合征伴左ny 室充盈压明显升高 ②体外循环后左心室功能不全 ③非心脏手术时发生左心室功能不全 ④急性心肌梗死伴心力衰竭 ⑤慢性充血性心力衰竭等 5．洋地黄 5．洋地黄 作用原理： 增强心肌收缩性，改善心脏工作与心室舒张末压的关系 可直接或通过兴奋交感神经，使周围血管阻力增加 剂量： 负荷：1．0～1．5mg分成3～4次静注，每4～6h一次 维持：0．125～0．5mg/天 监测： 静注 lh后测血含量，若地高辛血含量＞ 2μg／ml，则有中毒可能。（三）其他治疗（三）其他治疗措施1.　吗啡 2.　氧疗1．吗啡 1．吗啡 作用： ①周围血管扩张 ②轻微的正性肌力作用 ③中枢镇静作用THANK　YOUTHANK　YOU2006年5月相关的名词相关的名词充血性心力衰竭 循环衰竭 泵衰竭病理生理学，王迪浔主编，1994心肌衰竭 myocardia failure心肌衰竭 myocardia failure 由于心脏原发性心肌病变或/和代谢异常，引起心肌舒缩功能障碍所致的心力衰竭。 心功能不全 cardiac insufficiency心功能不全 cardiac insufficiency 是心力衰竭的同义词，是指心泵功能从完全代偿阶段发展到失代偿阶段的整个过程，而心力衰竭仅指心泵功能的失代偿阶段。充血性心力衰竭 congestive heart failure充血性心力衰竭 congestive heart failure 心力衰竭多为慢性过程，因此，在其发展过程中，常常伴有水钠潴留、组织间液和血容量增多及静脉系统显著充血症候群。血流动力学诊断血流动力学诊断 心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常 LVDEP＞18mmHg RVDEP＞10mmHg 心室充盈压的升高比心力衰竭的临床症状与体征 的出现要早数小时，甚至12小时 心室充盈压的测定有利于心力衰竭的早期诊断。 循环衰竭 circulatory failure循环衰竭 circulatory failure 笼统地指心血管功能障碍，导致组织有效灌流量降低，不能满足机体代谢需要的综合征。它包括心力衰竭和外周循环衰竭。 泵衰竭 pump failure泵衰竭 pump failure 由于心肌病变导致心肌本身泵功能障碍时，称为泵衰竭。其主要临床表现有左心衰竭和心源性休克。难治性心力衰竭难治性心力衰竭 某些严重的心力衰竭，应用常规治疗措施如：休息、限盐、强心和利尿等，不能改善心力衰竭状态。心力衰竭的诱因 心力衰竭的诱因 　　　　感染、心律失常、体力劳动、情结激动、电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠与分娩、输血输液过多过快、洋地黄中毒等。病理生理学，王迪浔主编，1994反映心肌收缩功能的指标有： 反映心肌收缩功能的指标有： 等容收缩期指标 dp/dtmax Vmax（零负荷时心肌收缩的最大速度） T-dp/dtmax（心室开始收缩到压力上升的最大速率时间） 射血期指标 射血分数 心室短径缩短率 心室周径缩短率 Emax（左室收缩末期压与容积的比） 病理生理学，王迪浔主编，1994心脏收缩性能障碍引起的心力衰竭心脏收缩性能障碍引起的心力衰竭心脏扩大 收缩末期残余血量增多 容积增大 应用正性肌力药物往往有效。病理生理学，王迪浔主编，1994反映舒张功能的常用指标有： 反映舒张功能的常用指标有： 等容舒张期指标 -dp/dt与-dp/dtmax 等容舒张期心室内压下降的时间常数 左室舒张常数 舒张充盈期指标 舒张充盈量 充盈率 充盈分数 顺应性指标 心室舒张末期压－容积曲线 心室僵硬度常数＝斜率（dp/dv）/P（舒张压） 病理生理学，王迪浔主编，1994心脏舒张功能异常所致的心力衰竭心脏舒张功能异常所致的心力衰竭心脏一般不扩大 收缩功能和射血功能可能正常 常伴有较高的左室舒张末期压和明显的肺淤血、水肿 治疗应首先提高心室的顺应性，改善心肌舒张功能病理生理学，王迪浔主编，1994心泵功能的正常维持依赖于以下因素心泵功能的正常维持依赖于以下因素心肌收缩力 前负荷 后负荷 舒张性功能 心率 心脏结构的完整性危重症鉴别诊断，邵孝鉷主编，中国协和医科大学出版社，1999病例分析病例分析　　　　患者，女性，49岁，诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛”，术前冠脉造影示：“左主干95%阻塞” 。在全麻及体外循环下行“冠脉搭桥术”。术毕晚六时三十分入ICU。 nullnullnull　　　　当晚九时许，CVP很快升高到34mmHg，PAP无明显变化，血压下降至60/40mmHg，HR升到110-120bpm，调高多巴胺及多巴酚丁胺剂量，同时加快输液速度，病情无缓解，血压反而下降更明显。更换肾上腺素，仍然无效。挤压心包纵膈引流，无引流液。null　　　　床边紧急剖胸探查，打开心包见：心腰处一拳头大小凝血块。清除后，关闭胸腔。CVP降至24mmHg。血压略有回升。 nullnull　　　　日间频发室上速，药物处理无效。同时血压难以维持，持续走低，提高肾上腺素剂量，输液，扩张血管，纠酸等措施均无效果。 nullnull第三日下午停用肾上腺素。 第四日上午停用IABP。 第五日上午停用多巴胺及多巴酚丁胺。 第六日上午转回胸外科病房。 患者最后痊愈出院。