岭南现代临床外科2008年4月第8卷第2期LingnanModernClinicsinSurgery,Apr.2008,Vol.8No.2
收稿日期:2008-01-26
肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,预后差,复发率
高。目前为止,外科切除术仍是首选治疗[1],但总体切除率
只有 30%左右[2]。主要原因是大部分患者合并肝炎后肝硬
化,肝功能储备不足。近年来,射频消融(radiofrequency
ablation,RFA)治疗肝肿瘤以其微创、安全、疗效可靠而得
到医患双方的认可,已在国内外广泛开展[3,4]。腹腔镜下射
频消融(1aparoscopicradiofrequencyablation,LRFA)又融合
了射频与腹腔镜的具有安全有效,损伤小、痛苦小、恢复快
的优点,越来越受到广泛的重视。我国肝癌病人的肝脏储
备能力都有不同程度下降,微创手术方法是一种最佳的选
择。
1 射频消融治疗肝癌
1.1 RFA的开展情况
RFA治疗作为肝癌的辅助治疗国外在 20世纪 90年
代已有报道,Rossi等[5]首先在动物实验的基础上报道了超
声引导下射频治疗肝癌的经验,以后此项治疗逐渐用于临
床[6],随后,以 Rossi和 McGahan等[7]为代
的学者对 RFA
进行了系统的探索,使 RFA的疗效有了质的飞跃。Livraghi
等[8]报道 RFA治疗直径 5cm以下中小肝癌的结果表明,
经过 1~2次 RFA治疗,3cm以下肝癌的完全坏死率达到
90%,3~5cm肝癌的完全坏死率为 80%;对 5cm以上肝
癌的治疗 [9] 结果表明,其肿瘤完全坏死率达到 45.8%。
Buscarini等[10]报道 RFA治疗直径<3.5cm的肝癌的 1,3,
5年生存率分别为 89%,62%,33%。Lu等[11]研究了 105个
射频术后复发的危险因素,肿瘤平均直径为 2.4cm,结果
74个不近血管的肿瘤中有 5个(7%)复发,而靠近血管的
31个肿瘤中有 15个(48%)复发,提示肿瘤靠近肝内大血
管是肝癌射频消融术后复发的主要危险因素。
1.2 RFA的作用机理}
RFA的基本原理是在超声或 CT/MRI引导下,经皮或
腹腔镜或开腹途径穿刺将射频电极插入病灶,发射出频率
为 460~500kMz的射频电流使其周围组织中的带电粒子
高速震荡摩擦产热,温度达 50~110℃,致电极周围细胞凝
固性坏死,使一定范围的病灶毁损而达到治疗目的[12]。
1.3 RFA的几种途径
RFA的途径主要有四种[13]:(1)经皮超声介导下的射
频消融;(2)经皮 CT介导下的射频消融;(3)开腹术中射
频消融;(4)腹腔镜介导下的射频消融。以下为各种途径
RFA的特点:①经皮超声介导下射频消融的特点:耗时少,
创伤小、恢复快,能实时地监测整个穿刺、治疗过程,能有
效地避开邻近脏器而避免误伤。超声还可监测治疗效果,
有效的消融表现为肿瘤的强回声改变。超声缺点是表现为
等回声或位于肝膈顶部和肋骨下的较小肿瘤容易遗漏。消
融开始后产生的气体会影响其余病灶的定位,不利于多个
肿瘤或较大肿瘤的一次性治疗。②经皮 CT介导下射频消
融的特点: 位于肝膈顶部和肋骨下的较小的 B超容易遗
漏的肿瘤、严重肝硬化并小肝癌患者,在 B超下往往难以
辩认,但 CT则不难发现,可以弥补超声的不足。但肿瘤定
位耗时较长、不能实时地监测整个治疗过程。③开腹术中
下射频消融的特点: 开腹术中行 RFA可以同时行原发病
灶切除或肝内较大的肿瘤切除,开腹状态下射频治疗可以
进行肝门阻断,增加肿瘤坏死范围。利用高频超声探头可
以发现术前 CT、B超均未能发现的肝内肿瘤。对一些邻近
重要脏器的肿瘤,可以用纱垫隔离,避免导致邻近脏器的
误伤。但创伤大、出血多、恢复慢。④腹腔镜介导下射频消
融的特点: 腹腔镜对肝表面的肿瘤可以在直视下操作,
可以即时看见肿瘤的消融程度及有无出血。消融时可以牵
引或用纱布隔离而保护邻近脏器免遭误伤,但腹腔镜不适
合于有腹部手术史或腹腔严重粘连的患者。
1.4 经皮超声介导下与经腹腔镜介导下 RFA治疗的比较
超声引导下肝癌射频消融治疗术的优点是[14,15]:无辐
射、操作方便灵活、便于寻找病灶、目标直观准确、安全可
靠、患者痛苦少、并发症发生率低、生活质量高;而且肝癌
患者接受射频消融治疗肿瘤发生凝固性坏死的同时,伴有
肿瘤血流的中断或消失,这对于防止术后出血、肝癌血行
转移及肝内播散有重要意义[16]。超声缺点如前所述。
LRFA治疗的优点是 [17]:(1)术中可牵开肝周组织及
器官,减少了对周围组织灼伤的机会,可有效降低膈肌损
伤、胃肠道损伤等并发症;(2)在腹腔镜及术中超声监视
下,射频治疗针穿刺定位准确,伞状打开电极针,监测治疗
范围及效果更加可靠,减少了对肝内胆管损伤的机会,而
且不会过多凝固周围非肿瘤组织,最大程度保存了受损的
肝功能,可减少肝功能衰竭发生率。(3)术中可同时进行腹
腔镜胆囊切除等手术。LRFA的缺点是:不适合于有腹部手
术史或腹腔严重粘连的患者。
2 腹腔镜下射频消融治疗肝癌
2.1 LRFA的开展情况
1996年,Siperstein等在完成了 LRFA的动物试验后,
即开始了 LRFA的临床试验,于 1997年 [18]首先用 LRFA
治疗神经内分泌肿瘤肝转移获得成功。2000年,Siperstein
A等[19,20]报道了用 LRFA治疗 66例 250个肝肿瘤,近期效
腹腔镜下射频消融治疗肝癌
殷良春 综述 周晓初 审校
北京大学深圳医院腔镜肝胆外科(深圳 518000)
中图分类号:R735.7 文献标识码:A 文章编号:1009-976X(2008)02-0147-03
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果满意;局部复发率 12%,平均住院 1.3d。作者从技术角
度强调多点、重叠置针和重复治疗的重要性。近年,Chung
等[21]报道了对 27例无法手术切除但无远处转移的原发性
或继发性肝癌进行了 LRFA治疗的二期临床试验。治疗时
先用腹腔镜超声检查,然后进行射频治疗。对于较大的肿
瘤,采取重叠置针的方法进行治疗。结果腹腔镜超声检查
有 10例发现了术前检查未发现的新病灶,占 37%。LRFA
共治疗了 85个肝癌病灶,术后随访平均 14个月,有 4个
病灶局部复发,l1例无瘤生存,6例带瘤生存,1O例死于
肿瘤进展。作者认为对于无法切除的原发性和继发性肝
癌,LRFA是安全、有效的治疗方法。配合术中腹腔镜超声
的应用,更可提高治疗的效果。ErenBerber等 [22]报道了
310例诊断明确或高度怀疑的原发性或转移性肝脏肿瘤,
在接受射频消融治疗前,用腹腔镜肝脏超声检查进行肿瘤
定位,并穿刺确定肿瘤的性质。结果:310例中发现肝脏原
发或转移肿瘤共 1080个。这些患者无出血性并发症和其
他脏器损伤。穿刺活检无一例假阴性。310例每 3个月随
访 1次,随访 6年,穿刺点无肿瘤种植。
2.2 LRFA的手术适应证与禁忌证
LRFA的手术适应症 [23](主要用于经皮治疗有困难
者):①肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌;②肝癌靠
近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器;③肝癌靠
近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊。LRFA的手术禁忌证[24]:严
重的肝功能失代偿者,如大量腹水、重度黄疸、凝血酶原时
间明显延长者。
2.3 LRFA的手术步骤
麻醉、建立气腹后置入腹腔镜探查,肝脏肿瘤在腹腔
镜下较易发现,表现为肝脏表面凹凸不平,或有肿物突起,
颜色与肝脏原正常色泽明显不同。较大的结节因瘤体供血
不足可有坏死,使肿瘤中央呈“火山口”样改变。有条件的
话还可进行腹腔镜超声 (1aparoscopicultra-sound,LapUS)
检查。待确定肿瘤范围后置入射频电极针进行 RFA治疗,
可于肿瘤内置人一根或从不同方向置人多根射频电极针,
然后按照常规步骤进行 RFA治疗。RFA结束后拔电极、检
查术野、撤气腹。
2.4 LRFA术中超声的价值及应用
LapUS检查逐渐成为腹腔镜手术过程中不可缺少
的一个步骤,能发现 CT未能显示的肿瘤,从而提高检
出率 [25]。术中腹腔镜下的超声检查可以清楚地显示肿瘤的
边界和大血管的关系以及预切面的情况。找出术前 B超检
查遗漏的病变,或因肝硬化严重,术中触摸不到的肝内小
病变,提高对肝内占位性病变的敏感性、准确性。深入探查
B超检查的死角,避免遗漏或误诊,避免损伤大血管,指导
肝切除的范围,引导术中胆管穿刺、插管、引流。必要时可
在 B超引导下以电刀在肝表面标出预切线。LapUS检查对
于肝肿瘤的可切除性的估计也有着很大的作用,可以避免
不必要的开腹或腹腔镜手术[26,27]。
首先分离肝脏与腹壁之间的粘连,然后置入超声探
头。肝脏的超声检查最好是系统有序进行。由于超声的探
头直接贴于肝脏表面,可以增大超声波频率,以此获得高
分辨率和高清晰度的图象。在扫描过程中,超声波探头一
定要紧贴肝脏表面。由于超声波探头无法直接接触肝脏膈
顶部,可用生理盐水注入肝脏膈顶部作中介物质,以便检
查超声波探头不能直接接触的部位。超声波检查结束,肿
瘤定位后,用 18G穿刺针进行穿刺。穿刺时,助手拿摄像
机,术者左手拿超声探头,右手拿穿刺针。在腹腔镜引导
下,穿刺针从腹壁直接刺入腹腔进入肝脏组织。需要强调
的是,穿刺针一定要与超声波平面平行,针尖要刺入肝脏
2cm以上。超声波确定穿刺针在肿瘤组织内后取活检。若
肝脏表面有渗血,电凝止血。若超声检查发现多个性质一
样的肿瘤,则只取其中的一个肿瘤做活检。如果性质不同,
则多次穿刺活检。根据 ErenBerber的经验,只要从 1个
trocar置入超声波探头,就能检查整个肝脏。在膈下注入生
理盐水能帮助显示肝脏膈顶部的病灶[22]。
3 展 望
腹腔镜下射频消融治疗作为一种安全、有效的治疗肝
癌方法,在国内外临床实践中已得到专家们的认可。随着
设备的改进,先进的定位与介入、导向技术、肝内免疫化疗
等联合治疗的应用,以及在基础课题领域的深入研究,将
极大地提高肝癌病人的生存质量,延长生存期。但是所面
临的远期疗效的观察,大肝癌一次性毁损限量的研究,怎
样判断残留癌组织的影像学技术,重复治疗间隔时间的依
据及可靠性等问题,都需要我们不断探索。
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